病理生理學(xué)：酸堿平衡紊亂

1、1 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 （酸堿的概念、來源與調(diào)節(jié)酸堿的概念、來源與調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂酸堿失衡診斷的方法及病理生理學(xué)基礎(chǔ)酸堿失衡診斷的方法及病理生理學(xué)基礎(chǔ)2 酸堿平衡酸堿平衡 動脈血動脈血pH 7.357.45 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 由于酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)由于酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞3第一節(jié)第一節(jié) 酸堿的概念酸堿的概念 酸堿物質(zhì)的來源酸堿物質(zhì)的來源 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 4酸堿的概念酸堿的概念

2、 凡能釋放出凡能釋放出H+的化學(xué)物質(zhì)的化學(xué)物質(zhì)酸酸 凡能接受凡能接受H+的化學(xué)物質(zhì)的化學(xué)物質(zhì) 堿堿 H2CO3 H+ + HCO3- NH4+ H+ + NH3 H2PO4- H+ + HPO42- HPr H+ + Pr-NH4+ NH3 5酸堿物質(zhì)的來源酸堿物質(zhì)的來源 1、揮發(fā)酸：、揮發(fā)酸： H2CO3 由由肺肺調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- 2、固定酸：、固定酸：由由腎腎調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝產(chǎn)物；攝入的酸性物質(zhì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝產(chǎn)物；攝入的酸性物質(zhì) ：蔬菜、瓜果、堿性氨基酸代謝等：蔬菜、瓜果、堿性氨基酸代謝等碳酸酐酶碳酸酐酶 CA體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)

3、量體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)量 堿性物質(zhì)堿性物質(zhì)6酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血液的緩沖作用血液的緩沖作用 肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用 腎的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用 骨骼的緩沖作用骨骼的緩沖作用 7血液的緩沖作用血液的緩沖作用 血液緩沖系統(tǒng)：弱酸血液緩沖系統(tǒng)：弱酸緩沖堿緩沖堿8碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： HCO3- / H2CO3 特點(diǎn)特點(diǎn)：可緩沖所有固定酸，不能緩沖揮發(fā)酸可緩沖所有固定酸，不能緩沖揮發(fā)酸 緩沖能力強(qiáng)，含量最高（緩沖能力強(qiáng)，含量最高（53%） 可進(jìn)行開放性調(diào)節(jié)可進(jìn)行開放性調(diào)節(jié) H+ HCO3- H2CO3 CO2 +H2O 肺肺腎腎9肺的調(diào)節(jié)作用肺

4、的調(diào)節(jié)作用 控制控制CO2排出量排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度PaCO2延髓呼吸延髓呼吸中樞興奮中樞興奮中樞中樞化學(xué)感受器化學(xué)感受器外周外周化學(xué)感受器化學(xué)感受器呼吸加深加快呼吸加深加快肺通氣肺通氣10組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用HKKH11腎的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用 腎臟通過腎臟通過泌泌H、泌泌NH4+、重吸收重吸收HCO3 對酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)對酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié) 腎臟的腎臟的作用作用近端小管泌近端小管泌H（Na- H ）重吸收重吸收HCO3 遠(yuǎn)端小管泌遠(yuǎn)端小管泌H和重吸收和重吸收HCO3NaNa+腎小球腎小球CO2H2OH2CO3HCO3HHHCO3HCO3H2CO3CACACO

5、2H2OCO2H2OCAH2CO3HCO 3 HCl集合管上皮細(xì)胞集合管上皮細(xì)胞近端小管上皮細(xì)胞近端小管上皮細(xì)胞管周毛細(xì)血管管周毛細(xì)血管氫泵氫泵NH4的排出的排出管周毛管周毛細(xì)血管細(xì)血管腎小管腔腎小管腔谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸NH3-酮戊酮戊二酸二酸HCO3-NH3CO2H2OH2CO3H NH4NH 4NaCl-NaNH4ClNH3 HNH 4CO2H2OH2CO3HCO3-H H 11酶酶CACA1近端腎小管近端腎小管集合管集合管14請注意請注意：（CA） pH依賴性酶依賴性酶 （GT） 15骨骼的緩沖作用骨骼的緩沖作用 骨骼骨骼Ca3(PO4)2HPO43-Ca2HPO42-血血 液

6、液骨骼骨骼脫鈣脫鈣慢性酸中毒慢性酸中毒16血液血液緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)： 反應(yīng)迅速；但不持久反應(yīng)迅速；但不持久肺肺的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)： 效能大，迅速；但僅對效能大，迅速；但僅對COCO2 2有作用有作用細(xì)胞細(xì)胞的緩沖的緩沖： 作用較強(qiáng)，但易造成電解質(zhì)紊亂作用較強(qiáng)，但易造成電解質(zhì)紊亂腎腎的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)： 效率高、持久，排固定酸、保堿；效率高、持久，排固定酸、保堿； 但起效慢（但起效慢（12-24h12-24h）17第二節(jié)第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型 及常用指標(biāo)及常用指標(biāo)18酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂 【HCO3-】 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 【H

7、CO3-】 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 【H2CO3】 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 【H2CO3】 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂19常用檢測指標(biāo)及意義常用檢測指標(biāo)及意義 pH值值 動脈血動脈血CO2分壓（分壓（PaCO2） 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 緩沖堿（緩沖堿（BB） 堿剩余堿剩余（BE） 陰離子間隙陰離子間隙（AG）20pH值值 正常值正常值 ： 7.35 7.35 7.45 7.45 （平均：（平均：7.407.40）HCOHCO3 3- -/ /H H2 2COCO3 3= = 20/120/1 時，時， pH為

8、為7.47.4極限極限6.86.8 7.357.357.457.45 7.87.8極限極限 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒：無酸堿平衡紊亂無酸堿平衡紊亂 完全代償性酸堿紊亂完全代償性酸堿紊亂 混合性酸堿紊亂混合性酸堿紊亂(pH(pH抵消型抵消型) )21動脈血動脈血CO2分壓（分壓（PaCO2） PaCO2：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的血漿中呈物理溶解狀態(tài)的COCO2 2分子分子產(chǎn)生的張力產(chǎn)生的張力正常值：正常值：33 46 mmHg (平均平均40mmHg) |3346mmHg| COCO2 2呼出過多呼出過多 正常正常 COCO2 2潴留潴留呼堿或代償后的代酸呼堿或代償后的代酸 呼酸或代償后的代堿呼

9、酸或代償后的代堿呼吸性指標(biāo)呼吸性指標(biāo)，與肺的通氣量成反比與肺的通氣量成反比22標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）實(shí)際碳酸氫鹽（實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度3838，血紅蛋，血紅蛋白氧飽和度為白氧飽和度為100%100%，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg）所）所測得的測得的血漿血漿HCOHCO3 3- -濃度濃度 ( (排除了呼吸因素，僅受排除了呼吸因素，僅受代謝因素代謝因素影響影響） 23：指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCOPaCO2 2，體溫和血氧飽和度條件下所測得，體溫和血氧飽和度條件下所測得的的血漿血漿HC

10、OHCO3 3- -濃度濃度 （受（受呼吸、代謝呼吸、代謝兩因素影響）兩因素影響）正常值：正常值：SB=AB=22 SB=AB=22 27 mmol27 mmol/L/L （平均：（平均：2424mmol/Lmmol/L） 24AB與與SB的意義的意義 222227mmol/L27mmol/L 代酸代酸 正正 常常 代堿代堿ABAB和和SBSB的差值的差值反映了反映了呼吸因素呼吸因素的影響的影響 ABSBABSB：COCO2 2 潴留潴留 呼酸呼酸 ABSBABSB：COCO2 2排出排出 呼堿呼堿COCO2 2 潴留：潴留： CO2 + H2O H2CO3 H + HCO3-25緩沖堿（緩沖

11、堿（BB）血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和總和正常值：正常值：454552mmol/L52mmol/L（平均（平均4848mmol/Lmmol/L） | |454552mmol/L52mmol/L| | 代酸代酸 正正 常常 代堿代堿26堿剩余（堿剩余（BE）：標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至 pH 7.40pH 7.40時所需的酸或堿的量時所需的酸或堿的量 用酸滴定，堿過多用酸滴定，堿過多 BE為正值為正值 用堿滴定，酸過多用堿滴定，酸過多 BE為負(fù)值（堿缺失）為負(fù)值（堿缺失）正常值：正常值：-3.0 3.0mmol

12、/L 7.35 7.4 7.45 -3.0 0 +3.0 代酸代酸 正正 常常 代堿代堿27陰離子間隙（陰離子間隙（AG）：血漿中未測定的陰離子（血漿中未測定的陰離子（UAUA）與未測定）與未測定的陽離子（的陽離子（UCUC）的差值，即）的差值，即AG=UA-UCAG=UA-UCUCNa+HCO3-UACl-AG電中性定律：電中性定律：Na+ +UC= (HCO3-+Cl-) +UA AG=UA-UC =Na+-(HCO3-+Cl-) =122 mmol/LK+、Ca2+、Mg2+等等HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42- 2- 、 PrPr- -、乳、乳酸根等酸根等28AGAGAGA

13、G 腎功能減退腎功能減退 酸性產(chǎn)物酸性產(chǎn)物 乳酸堆積乳酸堆積 酮體過多酮體過多 外源性陰離子存積：甲醇中毒、水楊酸中毒外源性陰離子存積：甲醇中毒、水楊酸中毒固固定定酸酸增增多多29第三節(jié)第三節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒30代謝性酸中毒代謝性酸中毒（metabolic acidosis）： 細(xì)胞外液細(xì)胞外液H H+ +增加和增加和/ /或或HCOHCO3 3- -丟失而引起的丟失而引起的以以血漿血漿HCOHCO3 3- -減少減少為特征的酸堿平衡紊亂為特征的酸堿平衡紊亂根據(jù)根據(jù)AG

14、AG值值分類分類 AGAG增高型代酸增高型代酸 AGAG正常型代酸正常型代酸31AGAG增高型代酸增高型代酸除了含氯以外的除了含氯以外的任何任何固定酸固定酸的血漿濃度的血漿濃度固定酸固定酸 H H+ +: : 被被HCOHCO3 3- - 緩沖緩沖 HCOHCO3 3- - 酸根酸根 UA UA AGAGClCl- -正常正常 正常血氯型代酸正常血氯型代酸儲酸型代酸儲酸型代酸32Na+HCO3-AGCl-AGNa+HCO3-Cl-正常情況正常情況高高AG正常血氯型代酸正常血氯型代酸33AGAG增高型代酸的原因與機(jī)制增高型代酸的原因與機(jī)制1、乳酸酸中毒、乳酸酸中毒：乳酸：乳酸 乳酸生成乳酸生成

15、：休克、肺水腫、心衰、呼吸心跳驟停：休克、肺水腫、心衰、呼吸心跳驟停 乳酸處理障礙：嚴(yán)重肝病乳酸處理障礙：嚴(yán)重肝病2、酮癥酸中毒、酮癥酸中毒：脂肪分解脂肪分解 酮體酮體 糖尿病、嚴(yán)重饑餓等糖尿病、嚴(yán)重饑餓等3、嚴(yán)重腎衰、嚴(yán)重腎衰：硫酸、磷酸蓄積硫酸、磷酸蓄積4、水楊酸中毒、甲醇中毒、水楊酸中毒、甲醇中毒34AGAG正常型代酸正常型代酸主要原因?yàn)橹饕驗(yàn)镠COHCO3 3- - 的丟失的丟失 HCOHCO3 3- - ClCl- - 代償性升高代償性升高 AG AG 正常正常高血氯性代酸高血氯性代酸失堿型代酸失堿型代酸35Na+HCO3-AGCl-AGNa+HCO3-Cl-正常情況正常情況正常

16、正常AG高血氯型代酸高血氯型代酸36AGAG正常型代酸的原因與機(jī)制正常型代酸的原因與機(jī)制1、消化道丟失、消化道丟失HCO3- 過多過多 嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、膽汁引流、腸道引流嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、膽汁引流、腸道引流2、腎臟丟失、腎臟丟失HCO3- 過多過多 輕中度腎衰輕中度腎衰 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制劑過量碳酸酐酶抑制劑過量3、高鉀血癥、高鉀血癥4、含氯成酸性藥物（如氯化銨）攝入過多、含氯成酸性藥物（如氯化銨）攝入過多泌泌H+、重吸收、重吸收HCO3- 37代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)* 血液的緩沖血液的緩沖 細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)

17、作用 腎的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用38代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 血液的緩沖血液的緩沖H+ + H2CO3 CO2+H2O由肺呼出由肺呼出HCOHCO3 3- -被不斷消耗，被不斷消耗，ABAB、SBSB、BBBB，BEBE負(fù)值負(fù)值39代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換K+H+易出現(xiàn)高鉀血癥易出現(xiàn)高鉀血癥40代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 肺的代償調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用HCOHCO3 3- - = 20/1= 20/1H H2 2COCO3 341代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 腎的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用酸中

18、毒酸中毒泌泌H H+ +，泌，泌NHNH4 4+ +重吸收重吸收HCOHCO3 3- -起效慢，對腎臟疾病引起的代酸代償作用差起效慢，對腎臟疾病引起的代酸代償作用差42代酸對機(jī)體的影響代酸對機(jī)體的影響 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)431 1、室性心律失常、室性心律失常：與高血鉀有關(guān)：與高血鉀有關(guān)2 2、心肌收縮力降低、心肌收縮力降低 影響影響 CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流 H H+ + 影響心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)釋放影響心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)釋放CaCa2+2+ 競爭性抑制競爭性抑制CaCa2+2+與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合3、血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低、血管系統(tǒng)對兒茶酚

19、胺的反應(yīng)性降低 血管擴(kuò)張，血壓下降，休克血管擴(kuò)張，血壓下降，休克44主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為抑制抑制：嗜睡、意識障礙、昏迷：嗜睡、意識障礙、昏迷酸中毒酸中毒 谷氨酸脫羧酶活性谷氨酸脫羧酶活性 -氨基丁酸生成氨基丁酸生成 （抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)） 生物氧化酶類活性生物氧化酶類活性 氧化磷酸化障礙氧化磷酸化障礙 ATPATP 腦能量不足腦能量不足45見于見于骨骼釋放鈣鹽緩沖骨骼釋放鈣鹽緩沖H+ 骨骼脫鈣（骨骼脫鈣（腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良）4647肺的鈣化肺的鈣化48代謝性酸中毒的防治原則代謝性酸中毒的防治原則1、去除病因、去除病因2、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正水電解質(zhì)紊亂：防止糾酸后的低

20、鉀與低鈣防止糾酸后的低鉀與低鈣3、補(bǔ)堿、補(bǔ)堿： 首選首選：量要準(zhǔn)確，用量要準(zhǔn)確，用BE、體重來計算、體重來計算需補(bǔ)需補(bǔ)NaHCO3 （mmol ）=BE0.3體重（體重（kg） 再按再按 NaHCO3 12 mmol = 1克克 折合成折合成 4%4%或或5% NaHCO5% NaHCO3 3溶液毫升數(shù)溶液毫升數(shù)49THAM（三羥甲基氨基甲烷）：（三羥甲基氨基甲烷）： THAM+H2CO3THAMH+ HCO3-對代酸、呼酸均有效對代酸、呼酸均有效 可抑制呼吸中樞，慎用可抑制呼吸中樞，慎用50呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis）定義定義 COCO2 2排出障礙

21、或吸入過多引起的以排出障礙或吸入過多引起的以血漿血漿H H2 2COCO3 3濃度升高濃度升高為特征的酸堿平衡紊亂為特征的酸堿平衡紊亂# 分類分類 急性呼酸急性呼酸 慢性呼酸：慢性呼酸： PaCOPaCO2 2 持續(xù)升高持續(xù)升高24h24h以上，如以上，如COPDCOPD51呼吸性酸中毒的原因與機(jī)制呼吸性酸中毒的原因與機(jī)制 COCO2 2排出障礙排出障礙：肺通氣障礙肺通氣障礙 COCO2 2吸入過多吸入過多：通風(fēng)不良：通風(fēng)不良呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹胸廓病變胸廓病變肺部疾患肺部疾患52呼酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)呼酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 血液（細(xì)胞內(nèi)）的緩沖血液（細(xì)

22、胞內(nèi)）的緩沖 細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用 腎的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用急性急性呼酸的主要代償方式呼酸的主要代償方式慢性慢性呼酸的主要代償方式呼酸的主要代償方式急性呼酸的主要代償方式：急性呼酸的主要代償方式： 細(xì)胞內(nèi)的緩沖細(xì)胞內(nèi)的緩沖和和細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-+H2OH2CO3H+ HCO3-K+K+代償有限代償有限急性呼酸多為急性呼酸多為失代償型失代償型電解質(zhì)紊亂：血電解質(zhì)紊亂：血ClCl- - 下降，血下降，血K K+ +升高升高54慢性呼酸的

23、主要代償方式慢性呼酸的主要代償方式 腎的代償腎的代償 酸中毒酸中毒 腎泌腎泌H+和和NH4+ ，重吸收，重吸收HCO3-輕中度慢性呼酸有可能代償輕中度慢性呼酸有可能代償55呼酸對機(jī)體的影響呼酸對機(jī)體的影響1.1. 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 同代酸（心律失常、心肌收縮力同代酸（心律失常、心肌收縮力、血管擴(kuò)張等）、血管擴(kuò)張等）2.2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)高濃度高濃度COCO2 2 腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張 持續(xù)性頭痛持續(xù)性頭痛 PaCOPaCO2 2 80mmHg80mmHg，出現(xiàn)一系列，出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀 “” （肺性腦病肺性腦病）*COCO2 2為脂溶性，易通過血腦屏障，腦脊液酸中

24、毒為脂溶性，易通過血腦屏障，腦脊液酸中毒更顯著，更顯著，因此因此56呼吸性酸中毒的防治原則呼吸性酸中毒的防治原則1 1、去除病因：、去除病因：2 2、補(bǔ)堿：、補(bǔ)堿：一般不補(bǔ)堿一般不補(bǔ)堿，補(bǔ)堿易導(dǎo)致代堿，補(bǔ)堿易導(dǎo)致代堿57代謝性堿中毒代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）： 細(xì)胞外液堿增多或細(xì)胞外液堿增多或H H+ +丟失而引起的以丟失而引起的以為特征的酸堿平衡紊亂為特征的酸堿平衡紊亂58代謝性堿中毒的原因與機(jī)制代謝性堿中毒的原因與機(jī)制酸性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)丟失過多 經(jīng)胃丟失經(jīng)胃丟失 經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失 HCO3- 過量負(fù)荷過量負(fù)荷H+向細(xì)胞內(nèi)移動向細(xì)胞內(nèi)移動 低鉀血癥低鉀血癥反

25、常性酸性尿反常性酸性尿CO2+H2O H2CO3 HCO3- H+酸性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)丟失過多經(jīng)胃丟失經(jīng)胃丟失 HCO3-Cl-+Cl-餐后堿潮餐后堿潮血管血管HClH+HCO3-十二指腸、胰十二指腸、胰HCO3-CO2+H2O+HCO3-60 1 1、胃內(nèi)、胃內(nèi)HClHCl丟失丟失 腸液中腸液中HCOHCO3 3- - 得不到酸得不到酸 中和而重吸收過多中和而重吸收過多 2 2、ClCl- - 的丟失的丟失 低氯性堿中毒低氯性堿中毒 3 3、K K+ +的丟失的丟失 低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒 4 4、有效循環(huán)血量降低、有效循環(huán)血量降低 醛固酮醛固酮 刺激氫泵刺激氫泵 泌泌H H+ +、重

26、吸收、重吸收HCOHCO3 3- - 排排K K+ + 低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒61酸性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)丟失過多 經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失大量應(yīng)用高效利尿劑大量應(yīng)用高效利尿劑 泌泌H H+ +、重吸收、重吸收HCOHCO3 3- - 泌泌K K+ + 低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒 ClCl- -大量丟失大量丟失 低氯性堿中毒低氯性堿中毒腎上腺皮質(zhì)激素過多腎上腺皮質(zhì)激素過多 醛固酮增多癥醛固酮增多癥Cl-Na+利尿劑利尿劑Na+Cl-H+K+NH4+NH4ClHCOHCO3 3- -血管血管HCOHCO3 3- -63HCO3-過量負(fù)荷過量負(fù)荷 堿性藥物攝入過多堿性藥物攝入過多 大量輸入含檸檬酸鹽的庫存

27、血大量輸入含檸檬酸鹽的庫存血 脫水脫水濃縮性堿中毒濃縮性堿中毒64代謝性堿中毒的分類代謝性堿中毒的分類 補(bǔ)充鹽水即可糾正的代謝性堿中毒補(bǔ)充鹽水即可糾正的代謝性堿中毒 嘔吐，應(yīng)用利尿劑等嘔吐，應(yīng)用利尿劑等 單純使用鹽水治療無效的代謝性堿中毒單純使用鹽水治療無效的代謝性堿中毒 醛固酮醛固酮 、 嚴(yán)重低血鉀嚴(yán)重低血鉀65代堿時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代堿時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖血液的緩沖：有限（有限（ 弱酸如弱酸如H H2 2COCO3 3量少）量少）細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換： H H-K-K交換交換 低鉀血癥低鉀血癥肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)（有限）（有限） 腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié) 碳酸酐酶、谷氨

28、酰胺酶活性碳酸酐酶、谷氨酰胺酶活性 泌泌H H+ +、泌、泌NHNH4 4+ +、HCOHCO3 3- -重吸收重吸收 66 肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)HH+ + 抑制呼吸抑制呼吸 繼發(fā)性繼發(fā)性PaCOPaCO2 2PaOPaO2 2興奮呼吸興奮呼吸限制了限制了PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 2的代償極限是的代償極限是55mmHg67代堿對機(jī)體的影響代堿對機(jī)體的影響1 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng) -氨基丁酸氨基丁酸 興奮、煩躁不安、精神錯亂興奮、煩躁不安、精神錯亂2 2、血紅蛋白氧離曲線左移、血紅蛋白氧離曲線左移 pHpHHbHb與與O O2 2親和力親和力 缺氧缺氧3 3、對神經(jīng)

29、、對神經(jīng)- -肌肉的影響肌肉的影響 堿中毒時游離堿中毒時游離CaCa2+2+ 手足抽搐手足抽搐4 4、低鉀血癥、低鉀血癥 ：心律失常：心律失常68代謝性堿中毒的防治原則代謝性堿中毒的防治原則 1、補(bǔ)鹽水，即可促補(bǔ)鹽水，即可促HCOHCO3 3- -排出排出 2 2、嚴(yán)重者給予補(bǔ)酸、嚴(yán)重者給予補(bǔ)酸(HCl(HCl) ) 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺 腎泌腎泌H H+ +、重吸收、重吸收HCOHCO3 3- -69呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）：肺通氣過度引起的肺通氣過度引起的血漿血漿H H2 2COCO3 3濃度濃度原發(fā)性減少原發(fā)性減少

30、為特征的酸堿平衡紊亂為特征的酸堿平衡紊亂分類分類 急性呼堿急性呼堿 慢性呼堿慢性呼堿70呼吸性堿中毒的呼吸性堿中毒的原因和機(jī)制原因和機(jī)制 ，COCO2 2排出過多排出過多 PaCOPaCO2 2 如：如：低氧血癥低氧血癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 水楊酸或氨對呼吸中樞的刺激水楊酸或氨對呼吸中樞的刺激 高熱、甲亢、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)雀邿?、甲亢、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?1呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)緩沖作用細(xì)胞內(nèi)緩沖作用 細(xì)胞內(nèi)弱酸、乳酸等釋出細(xì)胞內(nèi)弱酸、乳酸等釋出細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換 H+-K+交換、紅細(xì)胞：交換、紅細(xì)胞：HCO3- -Cl-交換交換、C

31、O2逸出逸出腎臟代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿）腎臟代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿） 腎泌腎泌H+和和NH4+ ，重吸收，重吸收HCO3-72呼吸性堿中毒對機(jī)體的影響呼吸性堿中毒對機(jī)體的影響 眩暈眩暈, ,四肢與口周感覺異常四肢與口周感覺異常, ,抽搐抽搐, ,意識障礙意識障礙防治原則防治原則： . .去除病因去除病因 2. 2. 吸入含吸入含5%CO5%CO2 2混合氣體或用紙袋罩于口鼻混合氣體或用紙袋罩于口鼻73第四節(jié)第四節(jié) 混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂 （mixed acid-base disturbance)雙重性酸堿失衡雙重性酸堿失衡三重性酸堿失衡三重性酸堿失衡 呼酸代酸呼酸代酸酸堿一致型酸堿一致型

32、 呼堿代堿呼堿代堿 呼酸代堿呼酸代堿酸堿混合型酸堿混合型 呼堿代酸呼堿代酸 代酸代酸+代堿代堿呼酸呼酸+AG性代酸性代酸+代堿代堿呼堿呼堿+AG性代酸性代酸+代堿代堿74雙重性酸堿失衡雙重性酸堿失衡類類 型型 原原 因因 特特 點(diǎn)點(diǎn)代酸代酸+ +呼酸呼酸 心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停 P Pa aCOCO2 2，HCOHCO- -3 3， 慢阻肺合并心衰慢阻肺合并心衰 ABABSB,SB,血血K K+ +，AGAG 糖尿病合并肺炎糖尿病合并肺炎代堿代堿+ +呼堿呼堿 肝硬化腹水應(yīng)用肝硬化腹水應(yīng)用 P Pa aCOCO2 2, HCO, HCO- -3 3 , , 利尿劑不當(dāng)、利尿劑不當(dāng)、 ，ABA

33、BSB,SB,血血K K+ + 發(fā)熱伴劇烈嘔吐發(fā)熱伴劇烈嘔吐75雙重性酸堿失衡雙重性酸堿失衡類類 型型 原原 因因 特特 點(diǎn)點(diǎn)呼酸呼酸+ +代堿代堿 COPDCOPD伴嘔吐或長期伴嘔吐或長期 P Pa aCOCO2 2, HCO, HCO- -3 3 應(yīng)用排鉀利尿劑應(yīng)用排鉀利尿劑 pHpH變化不大變化不大代酸代酸+ +呼堿呼堿 糖尿病、腎衰伴發(fā)熱糖尿病、腎衰伴發(fā)熱 P Pa aCOCO2 2, HCO, HCO- -3 3 肝腎綜合征肝腎綜合征 pHpH變化不大變化不大代酸代酸+ +代堿代堿 糖尿病、尿毒癥伴糖尿病、尿毒癥伴 pHpH、HCOHCO- -3 3和和P Pa aCOCO2 2 嘔

34、吐嘔吐 變化不大變化不大76三重性酸堿失衡三重性酸堿失衡呼酸呼酸+AG性代酸性代酸+代堿代堿 原因：慢性肺心病患者長期使用利尿劑原因：慢性肺心病患者長期使用利尿劑 特點(diǎn)：特點(diǎn)： P Pa aCOCO2 2， AGAG， HCOHCO- -3 3一般一般，血，血ClCl- -呼堿呼堿+AG性代酸性代酸+代堿代堿 原因：糖尿病、尿毒癥患者伴嘔吐、發(fā)熱原因：糖尿病、尿毒癥患者伴嘔吐、發(fā)熱 特點(diǎn)：特點(diǎn)：P Pa aCOCO2 2，AGAG，一般血，一般血ClCl- -77 酸堿失衡診斷的方法及病理生理學(xué)基礎(chǔ)酸堿失衡診斷的方法及病理生理學(xué)基礎(chǔ) 根據(jù)病因、病史根據(jù)病因、病史 經(jīng)驗(yàn)判斷經(jīng)驗(yàn)判斷 酸堿指標(biāo)變化

35、酸堿指標(biāo)變化 客觀輔助判斷客觀輔助判斷 代償預(yù)計公式計算代償預(yù)計公式計算 綜合判斷綜合判斷酸堿平衡紊亂的判斷步驟酸堿平衡紊亂的判斷步驟 一看一看pH定酸、堿定酸、堿 二看原發(fā)因素定代、呼二看原發(fā)因素定代、呼 三看繼發(fā)變化定單、混三看繼發(fā)變化定單、混78 病病 例例 分分 析析79 某腹瀉患者，某腹瀉患者， pH7.32，PaCO228mmHg，HCO3-14mmol/L。分析：分析：1、腹瀉可能引起代酸，、腹瀉可能引起代酸， pH7.32確系酸中毒確系酸中毒 2、 HCO3-14mmol/L24 mmol/L代酸代酸 3、PaCO2合并呼堿？代酸代償后改變？合并呼堿？代酸代償后改變？公式計算：公式計算： Pa