腎內(nèi)臨床診療指南(十大病終極版)

1、第一章 原發(fā)性腎病綜合征概述】腎病綜合征 nephrotic syndrome, NS 是腎小球疾病的一種常見臨床類型，以 大量蛋白尿 3.5g/24 小時或50mg/kg/24小時、低白蛋白血癥 30g/L、水腫、高 脂血癥以及蛋白尿引起的其他代謝異常為特征參考內(nèi)科學(xué) 。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā) 性腎病綜合征。繼發(fā)性病因常見于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物腎損 害、腎腫瘤等。原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型有：微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系 膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎?！九R床表現(xiàn)】1、病癥和體征 起病可急驟也可隱匿

2、，患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，局部患者可無明顯臨床病癥。 除水腫、 蛋白尿外， 臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減 退。其主要病癥為水腫， 特點是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位， 如眼瞼、顏面等 處，然后出現(xiàn)于下肢常于踝部開始 ，多為指壓凹陷性水腫，嚴(yán)重的可開展至全身， 引起胸水、 腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系， 如出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無關(guān)的 固定性水腫，應(yīng)疑心下肢深靜脈血栓形成，但也有局部患者水腫不明顯。2、腎病綜合征的主要并發(fā)癥1感染： 感染部位多發(fā)生在呼吸道、 泌尿系統(tǒng)和消化道。 其他如結(jié)核分枝桿 菌、病毒皰疹病毒等 、真菌的感染時機(jī)也明顯增多。在嚴(yán)重腎病綜

3、合征伴大量腹 水時，易在腹水的根底上發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。2血栓栓塞： 是腎病綜合征常見的甚至嚴(yán)重致死性的并發(fā)癥之一。 臨床上以 腎靜脈和深靜脈血栓最為常見，局部可呈典型肺梗死表現(xiàn)。膜性腎病中腎靜脈血栓 的發(fā)生率最高，可達(dá) 50%以上，其次為膜增生性腎小球腎炎。3急性腎衰竭： 可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段， 但以疾病初期和腎病未獲緩解時的發(fā)生率為最高。合并急性腎衰竭的主要原因有：嚴(yán)重血容量缺乏所致的 腎前性氮質(zhì)血癥；缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死；感染、藥物及過 敏所致的急性間質(zhì)性腎炎；高凝所致的急性腎靜脈血栓形成；腎間質(zhì)水腫。4代謝紊亂：腎病綜合征患者存在明顯的低蛋白血癥，蛋白代謝呈

4、負(fù)平衡。長期低白蛋白血癥可造成患者營養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降、生長發(fā)育緩慢、 甲狀腺激素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏等?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 原發(fā)性腎病綜合征1. 符合1尿蛋白3.5g/d或50mg/kg/24小時；2血漿白蛋白v 30g/L ; 3水腫； 4高脂血癥。其中 1 2兩項為診斷所必需。2. 排除引起腎病綜合征的繼發(fā)性因素和遺傳性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎； 乙肝相關(guān)性腎炎；糖尿病腎??；腎淀粉樣變性等?！局委煼桨讣霸敲础恳灰话阒委? 、注意休息，保持適度活動，防止感染。2、限水限鈉，每日攝取食鹽 3g 以內(nèi)，禁用腌制食物。3、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食： 適當(dāng)攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì) 1g/

5、kg.d ，少油、 低膽固醇飲食。二利尿消腫1 輕度水腫限水限鈉效果欠佳者可用口服利尿劑治療。 2明顯水腫患者可用袢利尿劑 , 注意利尿劑不宜長期使用，宜間歇使用。3 血漿白蛋白或血漿：建議用于：嚴(yán)重低蛋白血癥，單用利尿劑效果不佳者；血容量缺乏，低血壓者；應(yīng)激狀態(tài)，如手術(shù)后等。4. 滲透性利尿劑：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一過性提高血漿膠體滲透壓， 加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但長期使用易致小管上皮細(xì)胞損傷，尤其尿量少于 400ML/24 小時宜慎用。5. 嚴(yán)重水腫患者用利尿劑效果不佳者，可采用血液凈化治療。三ACEI和或ARB應(yīng)用腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80

6、mmHg雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI和血管緊張素受體拮抗劑 ARB能有效控制血壓，降低蛋 白尿，延緩腎衰竭進(jìn)展，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等，但在腎病綜合征嚴(yán)重 水腫，存在腎血流量相對缺乏時，應(yīng)防止使用，以免引起腎前性急性腎衰竭。在腎病綜 合征局部緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。四激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用1 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原那么和方案為:1 起始足量：常用為潑尼松1mg/kg.d 最大量不宜超過 80mg/d,晨頓服。連 用8周，F(xiàn)SGS可用至12-16周。2 緩慢減量：上述治療后每12周減5mg當(dāng)減至用量為0.5mg/kg.d時，可考 慮維持4-8周，再緩慢

7、減量。3 維持治療：以最小有效劑量通常為0.2mg/kg.d 作為維持量，再服用 6-12 月。肝功能損害、嚴(yán)重水腫患者或為減少激素副作用時，可酌情使用等劑量潑尼松龍 或甲潑尼龍治療。2. 細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑激素?zé)o效，或激素依賴，或復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，加用細(xì)胞毒藥物或免疫抑制 劑治療，常用的藥物有：1環(huán)磷酰胺CTX：最常用的烷化劑，常用方法為：CTX 0.6-0.8g 參加生理鹽水500ml，每月一次靜脈注射；或口服 CTX2mg/kg.d,分12次口服。累積劑量一般不 超過1012g?？记绊氈? 每12周監(jiān)測肝功能和血常規(guī)，尤其是用藥初期；2用藥當(dāng)天多喝水及盡量在上午用藥可減少出血性

8、膀胱炎的發(fā)生。2環(huán)孢素CsA:是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過選擇性抑制T輔助性細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。用法為：35mg/kg.d, q12h，大局部患者在治療的一個月內(nèi)起效。服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度谷值為100200ng/ml左右，服藥23個月后緩慢減量，可每月減量 25%至2mg/kg.d維持，療程為半年至一年。用藥期間需密切監(jiān)測肝腎功能。假設(shè)Scr較根底值升高30%,那么應(yīng)考慮減量每次調(diào)整0.51mg/kg.d。用藥超過3個月無效者，需停藥。主要不良反響為齒齦增生、多毛、肝腎毒性等，腎功能不全及腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。3霉酚酸酯MMF用法為：MMF1.5g/d 體重?70kg

9、者推薦 2.0g/d，體重w 50kg者推薦1.0g/d , 分2次空腹口服，用36個月后開始緩慢減量。 維持劑量為，維持時間為 半年至一年。用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測 MMF副作用。用藥開始時應(yīng)每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。4他克莫司 FK506用法為： ，分 2 次口服，服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度谷值為510ng/ml。用36個月后開始緩慢減量，維持期血藥谷濃度46ng/ml。 五 中醫(yī)中藥治療六 其他治療： 防治激素及免疫抑制劑副作用： 如使用制酸劑護(hù)胃、 鈣劑及阿法 骨化醇防治骨質(zhì)疏松等。七并發(fā)癥處理1. 血栓及栓塞 1抗凝治療：有血栓及栓塞高危的腎綜患者應(yīng)給予抗凝治療，特別是血漿白蛋白

10、低于 20g/L 及膜性腎病患者。 普通肝素：肝素以每次 1mg/kg 標(biāo)準(zhǔn)體重參加葡萄糖溶液中靜滴，每天1次,每 1015天為一療程， 用藥前后及期間監(jiān)測出凝血和凝血酶原時間 , 以凝血酶原時間不 超過治療前 1 2 倍。 低分子肝素： 80100IU/kg/d ，皮下注射或靜脈給藥。 口服抗血小板藥物和其他抗凝藥物，如潘生丁 3 4mg/kg/d 及阿斯匹林 0.3g/d 。 2已出現(xiàn)血栓的患者，應(yīng)采取積極的溶栓和抗凝治療 普通肝素：劑量 11.5mg/kg/ 次，每 6 小時一次。療程 45 天后可改為口服 抗凝藥物。 香豆素類衍化物：華法林推薦24小時內(nèi)服用，指南推薦劑量為5mg,國內(nèi)

11、多從3mg開始，視INR值調(diào)整劑量，INR值控制在2 2.5。 溶栓治療： 急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞， 在發(fā)病 1 周內(nèi)可使用纖維蛋白溶解劑。尿激酶：初劑量：一般為5萬IU/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml靜脈滴注，每日2次；維持劑量：纖維蛋白原正常值為 200400mg/dl，如測定 低于 200mg/dl ，暫停注射 1 次；療程 7 10 天。使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血功能，維 持凝血酶原時間于正常的 2 倍，防止藥物過量導(dǎo)致出血的危險。2. 脂質(zhì)代謝紊亂 應(yīng)少進(jìn)食富含飽和脂肪酸和膽固醇如動物油脂的飲食，可根據(jù)患者情況同時使用調(diào)脂藥，如以膽固醇升高為主，選用HM

12、GCoA復(fù)原酶抑制劑；以甘油三酯升高為主的，那么選用非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要不良反響是肝毒性和橫紋肌溶解， 使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并防止兩類降脂藥物同時使用。3. 感染在激素治療同時無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時應(yīng)用有效的抗 生素積極治療，必要時停用免疫抑制劑、激素減量。4急性腎衰竭 尤其要重視有效血容量缺乏所致腎前性急腎衰，具體處理見急性腎衰竭章節(jié)。六根據(jù)病理類型選擇治療方案參考2021KDIG0腎小球腎炎指南一微小病變腎病 MCD：1 . 推薦糖皮質(zhì)激素作為初始治療，建議每日頓服潑尼松或潑尼松龍1mg/kg 最大劑量80mg/d或隔日頓服2mg/kg最

13、大劑量120mg/隔日；2 . 如能耐受到達(dá)完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素至少維持4 周; 未到達(dá)完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素最長可維持至 16 周；3 . 到達(dá)完全緩解的患者，建議激素在 6 個月療程內(nèi)緩慢減量；4 . 使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者如未控制的糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，建議CTX或CNIs治療，方案同反復(fù)復(fù)發(fā) MCD5 .非頻繁復(fù)發(fā)患者，建議采用與初發(fā) MCDf同的治療方案，重新大劑量激素治療；6 .反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴 MCD建議口服 CTX 2? 2.5 mg/kg.d，共8周，或CTX靜脈給藥，如CTX治療后仍復(fù)發(fā)或要求保存生育能力的

14、反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴的MCD患者，建議用 CNIs 治療 1 ? 2 年,CsA3? 5mg/kg.d或 FK506 0.05 ? 0.1 mg/kg.d，分次服 用。7 .對不能耐受激素、 CTX或 CNIs者，建議MMF 0.5? 1.0g/次，每日2次，治療 1? 2 年。8 .激素抵抗型MCDt議重新評估導(dǎo)致 NS的其他原因。二膜性腎病 MN： 對膜性腎病的治療目前有較大的爭議。目前較為共識的觀點是：對于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不予免疫抑制治療，在進(jìn)行非特異性 治療ACEI或ARB藥物治療，存在高危因素如尿蛋白持續(xù)8g/d、血漿白蛋白v 20g/l、應(yīng)用利尿

15、劑或長期臥床等的患者應(yīng)積極抗凝治療的同時，密切觀察病情進(jìn)展；推薦表 現(xiàn)腎病綜合征并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：1 經(jīng)過至少6個月的降壓和降蛋白尿觀察期內(nèi)，尿蛋白持續(xù)超過4g/d，并且維持在基線水平 50% 以上，且無下降趨勢。2)存在與 NS 相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的臨床病癥。3)在確診后 6- 12個月內(nèi)血清肌酐(SCr )升高?30%，但eGFR不低于25? 30 ml/(min*1.73m 2) ，且上述改變?yōu)榉?NS 并發(fā)癥所致。4 )對SCr持續(xù) 309. 4卩mol/L (eGFR30ml/mi n*1.73m2)及腎臟體積明顯縮小 (長 徑

16、8cm )者，或同時存在嚴(yán)重或潛在的威脅生命的感染患者，建議防止使用免疫抑制治療1. 初始治療不推薦單獨使用激素或MMF推薦采用隔月交替的口服/靜脈糖皮質(zhì)激素及烷化劑，療程 6 個月：周期性使用激素/烷化劑方案：第1月甲潑尼龍(1g/d)靜脈注射3d，續(xù)口服甲潑尼 龍(0.5mg/kg.d) 27d ，第 2 月口服 CTX 2.0 mg/(kg.d)或苯丁酸氮芥 0.15 ? 0.2 mg/(kg.d)30d，3? 6月重復(fù)1? 2月的治療方案。每 2周監(jiān)測一次SCr、尿蛋白定量、血漿白蛋白及白細(xì)胞，持續(xù) 2個月，隨后每月一次，持續(xù) 6個月。如果白細(xì)胞 4x109/L。建議治療首選環(huán)磷酰胺。

17、推薦至少堅持初始治療方案 6個月，再予評價病情是否到達(dá)緩解，除非治療期間出現(xiàn)腎功能惡化或NS相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的病癥(無口服CTX劑型，那么可按靜脈給藥方法替代)。 2. 初始治疔替代方案，對符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)、但不愿意接受激素 /烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦CsA或FK506治療至少6個月：CsA 3? 4 mg/( kg.d )，分兩次口服，間隔 12h,同時聯(lián)合潑尼松 0.15 mg/(kg*d)， 治療 6個月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。FK506: 0.05 ? 0.075 mg/(kg.d) 分兩次口服，間隔12h，無需潑尼松，治療6? 1

18、2個月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。假設(shè) CNIs 治療 6 個月仍未到達(dá)完全或局部緩解，建議停止使用。假設(shè)到達(dá)完全或局部 緩解，且無CNIs相關(guān)的腎毒性發(fā)生，建議在 4? 8周內(nèi)將CNIs的劑量減至初始劑量的 50%全療程至少12個月。如在初始治療階段或治療中出現(xiàn)無法解釋的SCr升高( 20%)時，建議檢測CNIs血藥濃度。3. 對推薦初始方案抵抗的IMN的治療：1 )對以烷化劑 / 激素為根底的初始治療方案抵抗者，建議 CNIs 治療。2)對以 CNIs 為根底的初始治療方案抵抗者，建議烷化劑 /激素治療。4. 對復(fù)發(fā)的IMN治療：1)IMN腎綜復(fù)發(fā)者，建議重新使用與初始

19、治療相同的方案。2對采用 6 個月糖皮質(zhì)激素 / 烷化劑為初始治療方案者，假設(shè)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方 案僅可再使用 1 次。5. 雷公藤多甙：國內(nèi)報道采用雷公藤多甙加小劑量激素潑尼松30mg/d， 8周后減量至10mg/d治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，不良反響較 小。維持治療時間為一年。6. 其他：MMF利妥昔單抗等可能對難治性腎病有效。三局灶節(jié)段性腎小球硬化 FSGS1、 初始治疔推薦只有臨床表現(xiàn)NS的特發(fā)性FSGS用激素和免疫抑制劑： 建議潑尼松每日頓服 1mg/kg 最大劑量 80mg/d 或隔日頓服 2mg/kg 最大劑量120mg/隔日；初始大劑量激素治療至少4周；

20、如患者能耐受，用至獲得完全緩解，或最長可達(dá) 16周。獲得完全緩解后激素在 6個月內(nèi)緩慢減量。 對使用激素有相對禁忌證或 不能耐受大劑量激素的患者如未控制的糖尿病、 精神因素、 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 ，建議選 擇 CNIs 作為一線治療藥。2、 復(fù)發(fā)治疔建議NS復(fù)發(fā)的FSGS的治療同成人MCD復(fù)發(fā)推薦的治療方案。3、激素抵抗FSGS治疔：建議予 CsA 3? 5mg/kg.d，分兩次口服，至少 4? 6月。如獲得完全或局部緩解，建議CsA治療至少持續(xù)12個月，然后再緩慢減量。不能耐受CsA治療的激素抵抗的 FSGS患者，建議MMF聯(lián)合激素。4 、可以選用的其他免疫抑制劑：FK506 CTX苯丁酸氮芥及

21、雷公藤多甙片等。四膜增生性腎小球腎炎本型療效差，如臨床表現(xiàn) NS和進(jìn)行性腎功能減退者，可接受 CTX或MMF臺療，聯(lián) 合隔日或每日小劑量激素，初始治療療程不超過6個月。同時可加用 ACEI和/或ARB治療。對腎功能正常者，可試用足量激素加細(xì)胞毒藥物治療3 個月，有效者按正規(guī)激素療程，無效者快速減量至停用五系膜增生性腎小球腎炎對于臨床表現(xiàn)為單純血尿， 病理改變僅有輕度系膜增生的系膜增生性腎小球腎炎患 者，其預(yù)后良好，一般無需特殊治療；對于臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征，病理改變?yōu)檩p度到 中度系膜增生的患者首選 ACEI/ARB治療；對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者，根據(jù)病理改 變輕重不同采用不同的治療方案， 酌

22、情使用激素或合用免疫抑制劑， 以減少蛋白尿， 減 輕腎臟病理改變。對于難治性腎病綜合征，最好根據(jù)其病理類型選擇治療方案，同時應(yīng)找尋引起腎綜難治的其他原因，如感染，高凝狀態(tài)，用藥不正規(guī)，病人未遵守醫(yī)囑，嚴(yán)重低蛋白血 癥等，并加以處理。第二章 慢性腎炎綜合征【概述】慢性腎炎綜合征，是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為根本臨床表現(xiàn)，可有不同程度 的腎功能減退， 起病方式各有不同， 病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終將開展為慢性腎衰竭的 一組腎小球疾病?！九R床表現(xiàn)】慢性腎炎臨床起病特點如下：隱匿起?。河械幕颊邿o明顯臨床病癥，偶有輕度水腫，血壓可正?；蜉p度升高， 多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。慢性起病：患者可有乏力、疲倦

23、、腰痛、納差、眼瞼和或下肢水腫，伴有不同程 度的血尿或蛋白尿， 局部患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。 也有的患者以高血壓為突出表現(xiàn)， 伴有腎功能正?；虿煌潭仁軗p。急性起?。壕植炕颊咭騽诶邸⒏腥尽⒀獕涸龈?、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急劇惡化，經(jīng)及時去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解?！驹\斷依據(jù)】慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短， 多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢 性病程。一般而言，凡有尿檢異常血尿、蛋白尿、管型尿 ，伴不同程度浮腫和 / 或高血壓 和/ 或腎功能異常，除外繼發(fā)性、遺傳性和先天性腎炎，均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可 以確定腎小球疾病性質(zhì)及病理

24、類型。【治療方案及原那么】 一治療原那么慢性腎炎的治療應(yīng)以防治加重腎臟損傷和腎功能惡化的誘因和病因，保護(hù)腎功能和延緩腎功能進(jìn)行性惡化， 改善臨床病癥及防治嚴(yán)重并發(fā)癥。 臨床上著重強(qiáng)調(diào)綜合性預(yù)防和治療措 施。 二常用治療方法1. 一般治療：休息，適度運動 , 戒煙，限酒，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染；2. 飲食治療： 出現(xiàn)腎功能異常 如氮質(zhì)血癥期 患者應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白 0.6-0.8g/kg/d、 低磷和足夠熱量飲食治療，并采用必需氨基酸 /a 酮酸治療詳見慢性腎臟病章節(jié) 。限制 飲食鈉的攝入v 3g/d 。注意調(diào)整含鉀食物的攝入。低磷飲食。3. 積極控制高血壓：血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：蛋白尿? 1.0g/d,血壓

25、控制在 125/75mmHg;蛋白尿v1.0g/d,血壓控制在130/80mmHg可首選 ACEI和/或ARB藥物治療，在腎功能損害至Scr 265卩mol/L3mg/dl時應(yīng)慎用，并密切監(jiān)測血肌酐、尿素氮及血鉀水平，用藥后2周內(nèi)Scr值上升 30%，乃至 50%那么為異常，需停用此類藥物，尋找原因，努力糾正，如能糾正下降 至用藥前水平，可再使用此類藥物，否那么不宜再使用此類藥物。也可選用B受體阻斷劑、鈣 通道阻斷劑、 a 受體阻斷劑或聯(lián)合應(yīng)用不同類藥物。4. 減少尿蛋白：可選用 ACEI和/或ARB藥物5. 抗血小板和 / 或抗凝藥物治療。6. 降尿酸治療：高尿酸血癥患者在飲食治療根底上可進(jìn)

26、行降尿酸治療。7. 防止加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物。 三 可選擇治療方法1. 中醫(yī)中藥：如蟲草制劑、黃葵膠囊、青藤堿制劑及雷公藤制劑等2. 改善腎微循環(huán)及供血：前列地爾等3. 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用： 對慢性腎炎患者使用糖皮質(zhì)激素和 或細(xì)胞毒藥物， 應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、 腎活檢病理檢查綜合分析考慮。 假設(shè)無腎穿刺活檢禁忌癥， 應(yīng)盡可能行活 檢術(shù)以明確病理類型，為糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用提供依據(jù)。第三章 IgA 腎病【概述】IgA腎病IgA nephropathy 是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小 球疾病。 分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 IgA 腎病

27、是一種進(jìn)展性疾病， 只有 530%的患者尿檢 異常能完全緩解，大多數(shù)患者呈慢性進(jìn)行性開展。 IgA 腎病是我國終末期腎病的首要原因。 其進(jìn)展危險因素主要有腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、高血壓、大量蛋白尿和腎功能減退。【臨床表現(xiàn)】IgA 腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、 反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、 無病癥血尿和蛋白尿， 也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在粘膜或皮膚感染后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)，感染控制后肉眼血 尿減輕或消失。 肉眼血尿期間， 多數(shù)沒有明顯的自覺病癥，偶有腰酸脹痛感。肉眼血尿間歇 期很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓， 病程常有自限性， 多數(shù)患者預(yù)后

28、較好， 腎功能多能長時間 保持穩(wěn)定。無病癥性尿檢異常， 包括單純無病癥鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿伴輕至中度蛋白尿 尿 蛋白v 3.5g/24h 。多數(shù)起病隱匿，起病時多無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn)。局部患者 病情可進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能減退。IgA 腎病也可表現(xiàn)為持續(xù)性大量蛋白尿， 甚至腎病綜合征。 如果大量蛋白尿的 IgA 腎病 合并明顯血尿、高血壓、腎功能減退，提示病情易進(jìn)展。如果腎功能快速進(jìn)行性惡化，同時 合并明顯血尿和大量蛋白尿， 那么要考慮細(xì)胞性新月體形成和毛細(xì)血管袢壞死， 應(yīng)爭取盡快行 腎活檢以明確診斷。高血壓是 IgA 腎病常見表現(xiàn)之一， IgA 腎病腎活檢明確診斷時，約 40%患者有

29、高血壓， 少數(shù)患者表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進(jìn)行性惡化?！驹\斷依據(jù)】1 、臨床診斷線索： 盡管 IgA 腎病的臨床表現(xiàn)缺乏特征性的改變， 但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)， 應(yīng)疑心IgA腎病：在上呼吸道感染或扁桃體炎發(fā)作的同時或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕；典型的畸形紅細(xì)胞尿；血清IgA值增高。本病的診斷依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理檢查，即在腎小球的系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁以IgA 為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣的沉積。診斷原發(fā)性IgA 腎病時，必須注意排除繼發(fā)性 IgA 腎病可能：過敏性紫癜、肝硬化、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、狼瘡腎炎、強(qiáng)直性脊柱 炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 ?！局委煼桨概c原那么】處

30、理原那么：防治感染；控制血壓；減少蛋白尿；保護(hù)腎功能；防止勞累、脫水和 腎毒性藥物的使用；定期復(fù)查。一、一般治療： 1尋找和去除潛在的感染灶：如反復(fù)感染的扁桃體、未治療的齲齒、慢性中耳炎、鼻炎、 婦科感染或皮膚感染等。2適當(dāng)運動，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感冒。 3慎用腎毒性藥物。4. 防止接觸過敏原。5. 高血壓的治療：首選 ACEI/ARB,血壓控制標(biāo)準(zhǔn)： 蛋白尿1.0g/d,血壓控制在125/75mmHg 以下；蛋白尿1.0g/d,血壓控制在130/80mmHg以下；如果降壓效果不好， 可加用長效 CCB 利尿劑和B、a受體阻斷劑。6. 抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥物治療。7. 治療：經(jīng)過3? 6

31、個月優(yōu)化支持治療包括 ACEI/ARB和控制血壓后，如尿蛋白仍持續(xù) 1g/d ，可考慮魚油治療。二、不同類型的 IgA 腎病治療：一、單純性鏡下血尿或復(fù)發(fā)性肉眼血尿： 1單純性鏡下血尿：注意一般治療，無需特殊治療。注意定期尿檢和復(fù)查腎功能。2，反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿： 特別注意治療和防止誘發(fā)因素。 肉眼血尿期間注意休息， 多飲水， 合并感染時應(yīng)給予抗生素治療。 對于扁桃體感染或其他感染后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常 加重的患者，應(yīng)積極控制感染，可考慮行扁桃體摘除。二、輕度蛋白尿 1g /d且GFR50ml/min*l.73m 2的患者，建議使用糖皮質(zhì)激素治療6個月。潑尼松 0.6 1.0mg/kg/

32、d ， 48 周后酌情，總療程 612 個月；如激素反響不佳或有禁忌證，可應(yīng)用 免疫抑制劑治療。激素和免疫抑制劑的應(yīng)用除考慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理 改變，明顯和炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成，是應(yīng)用此類藥物的適應(yīng)證。2. ACEI或ARB單獨使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；3. 輔以對癥治療。四、腎病綜合征：1 . 一般治療；2. 口服糖皮質(zhì)激素： 1mg/kg.d 8 周后減量；3. 激素依賴或抵抗或常復(fù)發(fā)者加用免疫抑制劑；4. ACEI或ARB單獨使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；5. 嚴(yán)重低蛋白血癥患者 ALB 20g/L ,應(yīng)給予抗凝治療

33、。、新月體性腎炎：1. 甲基強(qiáng)的松龍MP 0.5g1.0g，靜脈滴注，每個周期連續(xù)3天，共3個周期；每個周 期間期 57天；隨后口服糖皮質(zhì)激素： 1mg/kg 8 周后減量；2. 環(huán)磷酰胺0.51.0g/m 2,靜脈滴注，每月注射一次或隔日0.2g。總量6-8g?；蚱渌?免疫抑制劑。3. 病情需要時給予透析治療。、慢性腎衰竭：1 . 一般治療2 . 按照慢性腎衰竭的治療方案；注：女口 IgAN患者出現(xiàn)AKI伴肉眼血尿，在腎功能惡化 5 d后仍無改善，建議接受重復(fù)腎活檢。對發(fā)生 AKI 的 IgAN 患者，在肉眼血尿發(fā)作期腎活檢證實為急性腎小管壞死和腎小管內(nèi) 紅細(xì)胞管型，建議接受一般性支持治療。

34、不建議對 GFR1g/24h ，在患者能耐受的前提下，血壓應(yīng)更低 125/75 mmHg 。5.控制血脂：推薦使用降低密度膽固醇的藥物， 如他汀類藥物，以降低糖尿病 CKD患者包 括腎移植動脈粥樣硬化事件的發(fā)生。血脂控制目標(biāo)為：總膽固醇v4.5mmol/L，低密度脂蛋白v 2.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三酯v 1.5mmol/L。6 其他藥物治療： 抗血小板聚集及抗凝雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷；抗氧化劑維生素 E、維生素C;微循環(huán)保護(hù)劑前列腺素 E;中藥制劑黃芪、大黃、冬蟲夏草等。7. 替代治療糖尿病腎病ESRD提倡早期透析，當(dāng)內(nèi)生肌酐去除率v 15ml/min或腎臟Kt/V

35、值小于2.0 時是替代治療的適應(yīng)癥。 假設(shè)患者因血容量過多， 血壓難以控制， 胃納差致惡液質(zhì)或出現(xiàn)嚴(yán)重 嘔吐時， 替代治療的時機(jī)應(yīng)提早。 早期透析有利于改善營養(yǎng)狀況、 減少并發(fā)癥和減少死亡率。第五章 過敏性紫癜性腎炎【概述】過敏性紫癜 HSP 是以 IgA 為主的循環(huán)免疫復(fù)合物在組織沉積， 引起以皮膚紫癜、 出血 性胃腸炎、 關(guān)節(jié)炎、 腎臟損害為特征的臨床綜合征。 過敏性紫癜腎炎是過敏性紫癜的腎損害， 是一種常見的繼發(fā)性腎小球腎炎?！九R床表現(xiàn)】1、全身表現(xiàn)： 過敏性紫癜常累及皮膚、 胃腸道、 關(guān)節(jié)和腎臟，但臨床并不是所有上述器官均受累。全身病癥包括發(fā)熱、乏力和虛弱。皮膚病變通常發(fā)生在四肢，也可

36、發(fā)生于其他部位，表現(xiàn)為出血性皮疹，壓之不褪色，皮疹分界清晰，或融合成片。2590%患者出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)，如腹部絞痛、惡心、嘔吐和血便。關(guān)節(jié)病變最常累及的部位是踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)， 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹。2、腎臟表現(xiàn)：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)約 4060%的過敏性紫癜患者發(fā)生過敏性紫癜腎炎。一般情況下， 全身病癥和體征出現(xiàn)數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生活動性腎臟病變，表現(xiàn)為鏡下血尿和蛋白尿。兒童即使無腎臟病臨床表現(xiàn)， 尿檢仍能發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞超出正常范圍。 局部患者可以腎臟損 害的表現(xiàn)為過敏性紫癜的首發(fā)表現(xiàn)。腎外臨床表現(xiàn)與腎臟病變的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。診斷依據(jù)】過敏性紫癜腎炎診斷一般根據(jù)下述條件：第一，有過敏性紫癜的皮膚紫癜等

37、腎外表現(xiàn)； 第二，有腎損害的臨床表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能不全等；第三，腎活檢表現(xiàn) 為系膜增生、 IgA 在系膜區(qū)沉積。腎活檢病理表現(xiàn)類似于 IgA 腎病的病理改變。 【治療方案與原那么】本病有一定的自限性， 特別是兒童病例。 對一過性尿檢異常者不需特殊治療， 但應(yīng)注意 觀察尿常規(guī)變化。1、一般治療急性期應(yīng)臥床休息， 注意保暖， 停用可疑過敏藥物及食物，防止接觸可疑過敏原。 腹痛 明顯和便血者可應(yīng)用 Hz受體阻斷劑，肌肉注射維生素K1、阿托品等。酌情采用抗過敏、抗感染、降壓、利尿治療。z、 糖皮質(zhì)激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征， 或尿蛋白定量1g/d ,病理表現(xiàn)為活動增生性病變的患者，可用

38、糖皮質(zhì)激素治療。 激素可減輕蛋白尿， 緩解胃腸道病癥、關(guān)節(jié)腫痛及皮膚紫癜。 潑尼松初 始劑量 ，服用 8周后逐漸減量，每 z4 周減 10%，逐漸減量至隔日頓服， 維持量為隔日5 - 10mg總療程6 - 12個月以上。對于有細(xì)胞或細(xì)胞纖維性新月體形成、毛 細(xì)胞血管袢壞死的患者，首選甲強(qiáng)龍沖擊治療，劑量 ，靜脈滴注 3 天，根據(jù)病 情需要可追加一療程，間歇期及療程結(jié)束后，改為潑尼松口服，方案同上。3、免疫抑制劑對于明顯新月體形成、單用激素效果不佳的患者， 可聯(lián)用免疫抑制劑， 如環(huán)磷酰胺、嗎 替麥考酚酯、環(huán)孢素、 FK506來氟米特、雷公藤多甙等。(1) CTX靜脈用藥劑量為 0.75g/m 2

39、體外表積，每月一次，連用6個月后改為每3 個月靜點一次，總劑量v 9 - 12g。腎功能不全患者劑量減半。(2) MMF起始劑量成人X 6個月，然后逐漸減量，總療程9 12個月以上。治療初期有嚴(yán)重消化道病癥者可減半，待病癥減輕后逐漸加至治療劑量； 治療過程中如出現(xiàn)白細(xì)胞減少，劑量減半或停藥；如果并發(fā)感染，減至0.5g/d或暫停，激素同時減量，待感染完全控制后加至原劑量。4、ACEI或ARB類藥物5、抗凝治療6、中醫(yī)中藥治療第六章 高血壓性腎損害概述】原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變稱為高血壓性腎損害， 是導(dǎo)致終末期腎病的重 要原因之一。 其病變主要累及腎臟入球小動脈、 小葉間動脈和弓狀動脈

40、， 故又被稱為小動脈 性腎硬化癥。一般將本病分為良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥?！九R床表現(xiàn)】1、良性高血壓腎硬化癥： 多見于 50 歲以上人群， 男性多于女性。 早期表現(xiàn)為夜尿增多、 尿濃縮功能減退、 鈉排出增多等腎小管功能的損害， 可伴微量白蛋白尿。 后期可出現(xiàn)少量尿 蛋白，局部患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿， 以及腎功能進(jìn)行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。 此外，高血壓可導(dǎo)致其他臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚，心力衰竭，腦卒中，視網(wǎng)膜動脈硬 化、出血、水腫、硬性滲出。2、惡性高血壓腎硬化癥：表現(xiàn)為惡性高血壓(血壓迅速增高，舒張壓? 130mmH)、鏡下血尿(甚至肉眼血尿) 、蛋白尿、管型尿(

41、透明管型和顆粒管型等) 、少尿或無尿伴血肌酐 迅速升高， 短期內(nèi)可進(jìn)展為尿毒癥。 此外腎損害常與惡性高血壓的其他臟器損害并存， 如心 臟擴(kuò)大、心力衰竭、頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、視物模糊、視力下降甚至突然失明等。 【診斷依據(jù)】1、良性高血壓腎硬化癥：有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度疑心良性高血壓腎硬化：( 1 )有原發(fā)性高血壓病史 5年以上，年齡常在 45歲以上。(2)早期以腎小管功能受損為主，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NA(及B 2微球蛋白增高等，局部可出現(xiàn)中度蛋白尿或腎功能受損，24小時尿蛋白定量一般不超過 11.5g 。( 3)排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因。( 4)影像學(xué)檢查腎臟大小早

42、期正常，晚期縮小，腎臟大小與高血壓病程長短和嚴(yán)重程度 相關(guān)。( 5)有高血壓所致的其他靶器官損傷表現(xiàn)，如視網(wǎng)膜動脈硬化、左心室肥厚、腦血管硬 化或腦血管意外史。( 6)必要時腎穿刺活檢，病理表現(xiàn)以腎小動脈硬化為主，包括入球小動脈玻璃樣變、小 葉間動脈及弓狀動脈內(nèi)膜肥厚、 血管腔變窄， 并常伴有不同程度的腎小球缺血性硬化、 腎小 管萎縮以及腎間質(zhì)纖維化。2、惡性高血壓腎硬化癥：出現(xiàn)惡性高血壓血壓迅速增高，舒張壓?130mmHg并伴川或級高血壓視網(wǎng)膜病變腎臟損害表現(xiàn)為蛋白尿亦可有大量蛋白尿、鏡下血尿甚至肉眼血尿 、管型尿透明管型和顆粒管型等 ，并出現(xiàn)無菌性白細(xì)胞尿，病情開展迅速者 腎功能進(jìn)行性惡化

43、， 甚至進(jìn)入終末期腎衰竭惡性高血壓的其他臟器損害，如心力衰竭， 腦卒中、眼底損害甚至突然失明等排除繼發(fā)性惡性高血壓腎臟病理可見壞死性小動脈炎和 增生性小動脈內(nèi)膜炎， 包括入球小動脈、 小葉間動脈及弓狀動脈纖維素樣壞死， 以及小葉間 動脈和弓狀動脈高度肌內(nèi)膜增厚血管切面呈“洋蔥皮樣外觀，小動脈管腔高度狹窄乃至閉塞。【治療方案及原那么】一、 一般治療包括控制體重、限鹽、戒煙、適當(dāng)運動和勞逸結(jié)合等。二、 降壓治療1、血壓控制在合理水平：老年患者降至 140/90mmHg伴糖尿病及腎病者降至 130/80 mmHg中青年患者應(yīng)降至理想 120/80mmHg水平。2、降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下 4項原那

44、么， 即小劑量開始， 優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。常用的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素n受體拮抗劑、 鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑、利尿劑均可作為一線降血壓藥物使用，其中ACEI、AR阿作為治療高血壓腎損害的首選藥物。 在上述藥物仍不能有效控制高血壓時， 還能配合應(yīng)用其他降壓藥物如a受體阻斷劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥等。對伴發(fā)高脂血癥糖尿病及高尿酸血癥均應(yīng)作相應(yīng)的治療 , 防止它們對腎臟造成損害。 2級以上高血壓為到達(dá)目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。 對血壓?160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑 量固定復(fù)方制劑， 但需防止血壓過低和降壓過快，

45、 以免致腎臟及其它臟器的灌注過低， 加重 其損害，發(fā)生心肌缺血或腦堵塞。1ACEI/ARB:應(yīng)用過程中應(yīng)注意如下幾點：從小劑量開始使用，逐漸加量，以免血壓過度降低。服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測Scr,如果Scr水平不變或升高v 30%勻?qū)僬?，不?yīng)停藥。如果Scr水平升高30%應(yīng)考慮減量或停藥， 并檢查引起肌酐升高的原因。腎功能 不全患者服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測血鉀，如果血鉀水平大于5.5mmol/L，應(yīng)減少ACEI/ARB劑量或停藥。雙側(cè)腎動脈狹窄者應(yīng)禁用ACEI/ARBo孕婦應(yīng)禁用ACEI/ARB,以免影響胎兒發(fā)育。2CCB CC餘降壓作用，還可通過抑制系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的捕獲，減少大分子 物質(zhì)在腎小球

46、系膜區(qū)的沉積, 抑制系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增加來延緩腎小球硬化, 保護(hù)腎功能。應(yīng)用CCB寸應(yīng)注意藥物不良反響，如非雙氫吡啶CCBI致的心動過緩，雙氫吡啶 CCBI致的水腫(多發(fā)生于踝部，與擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動脈而不擴(kuò)張小靜脈相關(guān))和反射性心動過速等。(3) 利尿劑：應(yīng)注意：初始劑量應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)年齡和臨床反響逐漸調(diào)整劑量。可聯(lián)合其他藥物治療以增加降血壓效果，如ACE或 ARE與小劑量利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用是非常理想的治療組合，有協(xié)同作用。當(dāng)SC吠于2mg/dl, GFFk 30ml/min時，噻嗪類利尿劑治療反響差， 應(yīng)更換為袢利尿劑。 袢利尿劑容易導(dǎo)致低鉀血癥， 故應(yīng)用寸要注意血電解質(zhì) 的變化。保

47、鉀利尿齊熔易出現(xiàn)高鉀血癥，腎功能不全患者應(yīng)慎用。(4) 3受體阻斷劑：大多數(shù)B受體阻斷劑起效作用較慢，需應(yīng)用至4 8周，降壓效果才到達(dá)理想水平。通常從小劑量開始使用，使用中不要突然停藥，以免導(dǎo)致血壓反跳。 對于哮喘、伴有支氣管痙攣的慢阻肺、嚴(yán)重竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、級心力衰竭患者禁用。3. 其他治療：如減少蛋白尿，延緩腎損害進(jìn)展等措施。4. 慢性腎衰竭按慢性腎臟病章節(jié)治療。第七章 狼瘡性腎炎【概述】狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴(yán)重的并發(fā)癥，約 5070%的 SLE 患者臨床上有腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有的 SLE 均有病理學(xué)改變。 LN 對 SLE 預(yù)后影響甚大，腎衰竭是 SLE 的 主要死亡原因之一?！九R床表現(xiàn)】1、腎臟表現(xiàn)：狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)差異很大，可為無病癥蛋白尿和(或)血尿、高血壓， 也可表現(xiàn)為腎病綜合征(約 25%患者)、急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征等