射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版)

1、射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南（修訂版）射頻導(dǎo)管消融（ RFCA ）治療快速心律失常自 1991 年引入我國(guó)以來，得到了極為迅速 的發(fā)展與普及。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)， 2000 年一年我國(guó)完成射頻消融病例已逾萬例 （ 136 家醫(yī)院）， 成功率達(dá)到 96.6% ，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為 2.8%和 0.9。1996 年，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)導(dǎo)管消融學(xué)組和中國(guó)心臟起 搏與心電生理雜志編輯部組織全國(guó)有關(guān)專家、導(dǎo)管消融學(xué)組成員對(duì)當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)開展RFCA治療快速心律失常的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，編寫了“射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南”（簡(jiǎn)稱指南）。這一指南對(duì)近 5 年來我國(guó) RFCA 治療快速

2、心律失常工作的健康快速發(fā)展起到了重要 的指導(dǎo)作用。近年來，快速心律失常的 RFCA 治療在許多方面又有了新的進(jìn)展，原指南在 部分內(nèi)容上已顯落后，不能適應(yīng)臨床工作的需要，為此有必要對(duì)其進(jìn)行修訂。此次修訂指南的著重點(diǎn)在于規(guī)范操作、解決 RFCA 治療快速心律失常工作中的實(shí)際臨 床問題與技術(shù)難點(diǎn)以及切實(shí)有效的減少并發(fā)癥、提高成功率，從而進(jìn)一步提高我國(guó) RFCA 的整體水平。1 適應(yīng)證選擇此次修訂指南的適應(yīng)證仍分為明確適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證和非適應(yīng)證三種。其中明確適 應(yīng)證不等同于絕對(duì)適應(yīng)證，只是表明目前多數(shù)醫(yī)療中心或多數(shù)專家認(rèn)為這類患者應(yīng)接受 RFCA 治療；相對(duì)適應(yīng)證指有爭(zhēng)議的適應(yīng)證，臨床判斷中應(yīng)考慮實(shí)

3、施RFCA 對(duì)患者的綜合影響或利弊得失；非適應(yīng)證不完全等同于禁忌證，只是表明大多數(shù)醫(yī)療中心或?qū)＜艺J(rèn)為這 類患者目前的病情不宜接受 RFCA 治療。11 明確適應(yīng)證（1）預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房纖顫并快速心室率（2）房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速、典型房撲和正常心臟室速呈反 復(fù)發(fā)作性者（3）房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速、典型房撲和正常心臟室速合并 有心動(dòng)過速心肌病者（4）房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速、典型房撲和正常心臟室速有血 液動(dòng)力學(xué)障礙者（5）典型房撲，發(fā)作頻繁、心室率不易控制者（6）非典型房撲，發(fā)作頻繁、心室率不易控制者（有特殊標(biāo)測(cè)設(shè)備者

4、）（7）不適當(dāng)竇速合并心動(dòng)過速心肌?。?）梗死后室速，發(fā)作頻繁和或癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好（有特殊標(biāo)測(cè)設(shè)備者）1 2 相對(duì)適應(yīng)證（1）預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房纖顫心室率不快者（2）預(yù)激綜合征無心動(dòng)過速但是有明顯胸悶癥狀，排除其它原因者（3）房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作 次數(shù)少、癥狀輕（4）陣發(fā)性心房顫動(dòng)反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好、愿意根治者（4）心房撲動(dòng)發(fā)作次數(shù)少、癥狀重（5）不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作、藥物治療效果不好（6）梗死后室速、發(fā)作次數(shù)多、藥物治療效果不好或不能耐受（有特殊標(biāo)測(cè)設(shè)備者）（7）頻發(fā)室性早搏，癥狀嚴(yán)重，影響

5、生活、工作或?qū)W習(xí)1 3 非適應(yīng)證（1）預(yù)激綜合征無心動(dòng)過速、無癥狀（2）房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作 次數(shù)少、發(fā)作時(shí)癥狀輕（3）不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速藥物治療效果好（4）陣發(fā)性心房纖顫藥物治療效果好或發(fā)作減少、癥狀輕（5）頻發(fā)室性早搏，癥狀不嚴(yán)重，不影響生活、工作或?qū)W習(xí)（6）梗死后室速，無特殊標(biāo)測(cè)設(shè)備和或發(fā)作時(shí)心率不快并且藥物可預(yù)防發(fā)作好1 4 兒童適應(yīng)證（見另文）2 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后處理2.1 術(shù)前準(zhǔn)備2.1.1 完善術(shù)前檢查 ： RFCA 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查， 獲取重要臟器的功能資料， 從而對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。肝、腎功能

6、和出、凝血異常者應(yīng)慎重評(píng)價(jià)其對(duì) RFCA 的 影響，患者是否可耐受 RFCA 。合并肺部疾患，如肺氣腫或肺大泡者，應(yīng)考慮鎖骨下靜脈或 頸內(nèi)靜脈穿刺不慎導(dǎo)致氣胸時(shí)可能對(duì)患者的肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。 對(duì)于并存器質(zhì)性心臟病的 患者應(yīng)對(duì)其心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)， 了解心臟結(jié)構(gòu)異常 （如主動(dòng)脈瓣狹窄） 可預(yù)測(cè)術(shù) 中導(dǎo)管操作的難易程度， 選擇合適的治療方案以減少并發(fā)癥發(fā)生的幾率； 控制心絞痛、 糾正 或改善心功能不全有助于提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。 高血壓患者術(shù)前應(yīng)盡可能使血壓控制在 理想水平。對(duì)于老年患者應(yīng)考慮到年齡和動(dòng)脈硬化造成的血管迂曲或走行異?？赡軙?huì)增加血 管穿刺和導(dǎo)管操作的難度。2.1.2 分析

7、心電生理資料： 全面復(fù)習(xí)患者的心電圖（包括竇性心律和快速心律失常發(fā)作時(shí)） 及其他心電生理資料，如食管電生理檢查或既往有創(chuàng)電生理檢查的資料。5 個(gè)半衰期；少數(shù)2.1.3 術(shù)前藥物治療： 絕大多數(shù)患者術(shù)前應(yīng)停用所有抗心律失常藥物至少術(shù)前心動(dòng)過速頻發(fā)的患者，盡可能使用半衰期短的抗心律失常藥物或通過非藥物手段（如食管心房調(diào)搏終止室上速）終止心動(dòng)過速發(fā)作。部分顯性房室旁路并發(fā)心房顫動(dòng)且伴快速心室 率的患者，術(shù)前口服小劑量胺碘酮（0.2 bid 12w）可明顯減少或避免術(shù)中因?qū)Ч軝C(jī)械性刺 激所誘發(fā)的房顫，便于手術(shù)順利進(jìn)行。2.1.4術(shù)前談話：術(shù) 前24h內(nèi)應(yīng)對(duì)患者及其家屬說明手術(shù)過程，指導(dǎo)患者進(jìn)行配合，并

8、獲得 簽字同意；需全身麻醉者應(yīng)通知麻醉科。2.1.5術(shù)前禁食4小時(shí)2.2術(shù)中監(jiān)護(hù)RFCA術(shù)中應(yīng)開放一條以上靜脈通路以利補(bǔ)液、靜滴藥物或注射搶救藥物。除顫器應(yīng)處于隨時(shí)備用狀態(tài)，并有專人負(fù)責(zé)使用。專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)患者的心電、血壓和一般情況。術(shù)者在術(shù)中應(yīng)全面觀察病情變化，特別是心臟X線影像的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.3術(shù)后處理術(shù)中順利無并發(fā)癥的患者可在一般心內(nèi)科病房觀察，穿刺動(dòng)脈的病人應(yīng)臥床 1224h,沙袋壓迫穿刺部位 6h。僅穿刺靜脈的病人應(yīng)臥床68h,沙袋壓迫穿刺部位 2小時(shí)。注意觀察血壓、心率和心電圖的變化以及心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥的病人 經(jīng)及時(shí)處理后，

9、應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)監(jiān)護(hù)。出院前常規(guī)復(fù)查超聲心電圖和X線胸片，術(shù)后建立隨訪制度，尤其應(yīng)注意消融后 36個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)。術(shù)后口服阿司匹林（ 50150mg d） 1 3個(gè)月。3房室旁路3. 1電生理檢查與初步標(biāo)測(cè)3. 1. 1常規(guī)標(biāo)測(cè) 需放置標(biāo)測(cè)電極于冠狀靜脈竇、右室前間隔（希氏束部位）、右室心尖部及高右房部位。電生理檢查內(nèi)容包括房室傳導(dǎo)順序、房室傳導(dǎo)特性、室房逆行傳導(dǎo)順序、 室房逆行傳導(dǎo)特性及誘發(fā)心動(dòng)過速。3. 1. 2對(duì)初步標(biāo)測(cè)結(jié)果的解釋和判斷3. 1 . 2. 1偏心性室房逆行傳導(dǎo)順序可確診為房室旁路3. 1 . 2. 2向心性室房逆行傳導(dǎo)順序不能排除房室旁路，需鑒別室房逆行激動(dòng)是通過房室 結(jié)或房

10、室旁路，室房無明確遞減傳導(dǎo)提示有房室旁路，但是有遞減傳導(dǎo)不能完全排除有房 室旁路，需通過心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的房室關(guān)系和特殊刺激方法進(jìn)行鑒別診斷。3. 1 . 2. 3“希氏束部位逆行心房激動(dòng)早于冠狀靜脈竇”不完全等于室房逆行激動(dòng)為向心性，此時(shí)要標(biāo)測(cè)右側(cè)游離壁部以發(fā)現(xiàn)是否有更早的逆行心房激動(dòng)點(diǎn)，以免漏診右側(cè)隱匿性 旁路。3. 1 . 2. 4永存左上腔靜脈畸形對(duì)標(biāo)測(cè)的影響有此畸形時(shí)冠狀靜脈竇巨大，冠狀靜脈竇 標(biāo)測(cè)電極的標(biāo)測(cè)價(jià)值降低，僅有助于判斷旁路位于左側(cè)或右側(cè)，但對(duì)于左側(cè)旁路位置遠(yuǎn)近 的判斷價(jià)值有限。3 2 消融途徑和導(dǎo)管選擇與操作32 1 左側(cè)旁路32 11 經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑在二尖瓣環(huán)心室側(cè)標(biāo)測(cè)消

11、融操作簡(jiǎn)單易行，是消融左側(cè)旁路常用途徑。中小彎度（例如2.0英寸彎度的Webster紅把導(dǎo)管）的消融導(dǎo)管可適應(yīng)于大約 80% 的左側(cè)旁路的消融，其余20的旁路可能需要其它彎度的導(dǎo)管。對(duì)于左后間隔及左中間隔部位旁路選擇彎度較小的消融導(dǎo)管易于到位；而對(duì)于左側(cè)遠(yuǎn)端旁路有時(shí)則需選擇彎度較大 的消融導(dǎo)管才能到位并有效接觸。經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑消融左側(cè)旁路的導(dǎo)管操作并發(fā)癥主要為左心室穿孔、主動(dòng)脈瓣穿孔和 冠狀動(dòng)脈損傷等。左心室穿孔較為常見，為心包填塞的常見原因之一；主動(dòng)脈穿孔較為少 見，但后果極為嚴(yán)重，常導(dǎo)致嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流，包括合并感染性心內(nèi)膜炎而需要行主動(dòng) 脈瓣置換術(shù)；冠狀動(dòng)脈損傷更為少見，為消融導(dǎo)管進(jìn)入左

12、冠狀動(dòng)脈未被識(shí)別所致。左心室 穿孔的原因多為導(dǎo)管打彎和前送勾掛在二尖瓣瓣下時(shí)用力過度和過快所致，注意操作技巧 或在瓣下導(dǎo)管到位確實(shí)有困難時(shí)改用穿間隔法可基本避免左心室穿孔；而主動(dòng)脈瓣穿孔和 冠狀動(dòng)脈損傷雖然更為少見，但卻由于其操作的特殊性，即使對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者亦難以確 保完全避免。原因是導(dǎo)管呈彎狀跨瓣雖可避免穿孔，但這種方式跨瓣時(shí)常需邊送邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo) 管，導(dǎo)管頂端容易進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈，不得不選擇導(dǎo)管頂端頂在主動(dòng)脈竇內(nèi)推送導(dǎo)管的方法， 這種情況下如果用力過大，少數(shù)病人可能發(fā)生主動(dòng)脈瓣穿孔。321 2 經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑在二尖瓣環(huán)心房側(cè)標(biāo)測(cè)消融指消融標(biāo)測(cè)導(dǎo)管經(jīng)左心室跨過二尖瓣口進(jìn)入左心房，在二尖瓣環(huán)的心房側(cè)

13、標(biāo)測(cè)消融。適用于導(dǎo)管勾掛到瓣下困難，或雖可 以勾掛在瓣下但不能成功消融等情況。這一方法的操作技巧是將導(dǎo)管盡量回撤到適中位置， 然后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管指向二尖瓣口，輕輕用力較快的彎曲導(dǎo)管使之跨過二尖瓣口。注意如反復(fù)嘗 試仍不成功則應(yīng)改用穿間隔途徑，因?yàn)橄趯?dǎo)管經(jīng)左心室逆行跨過二尖瓣口操作時(shí)用力使 導(dǎo)管打彎的操作有造成左心室后壁穿孔的危險(xiǎn)，尤其消融導(dǎo)管在左心室內(nèi)過深，用力彎曲 導(dǎo)管并有推送操作時(shí)容易發(fā)生。3213 穿房間隔途徑 是經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑必不可少的補(bǔ)充，如有外周動(dòng)脈病變和主動(dòng) 脈瓣病變導(dǎo)致經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑失敗時(shí)必需采用穿間隔途徑，少部分左側(cè)旁路在二尖瓣環(huán)心 室側(cè)導(dǎo)管不易到位和消融成功，相反采用穿間隔途徑

14、在二尖瓣環(huán)心房側(cè)容易到位并且易于 消融成功。相對(duì)于經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑而言，穿間隔途徑可完全避免損傷主動(dòng)脈瓣，穿間隔途 徑局限性是增加操作，只有技術(shù)熟練者才能減少操作有關(guān)的并發(fā)癥。熟練房間隔穿刺技術(shù) 不等于熟練經(jīng)房間隔途徑消融，這種操作有其特殊性，送入消融導(dǎo)管時(shí)應(yīng)持續(xù)X 線透視，以免電極穿破左心房，每次經(jīng)鞘管送入消融導(dǎo)管之前均應(yīng)回抽鞘管內(nèi)的血液并用鹽水沖管， 以預(yù)防卒中等動(dòng)脈栓塞性并發(fā)癥。 。3214 投照角度 RAO 30 常用，該投照角度左室長(zhǎng)軸展開好，易指引消融導(dǎo)管鉤掛 到二尖瓣環(huán)下； LAO 45 是重要補(bǔ)充，在對(duì)導(dǎo)管走行有任何疑問時(shí)均應(yīng)行LAO 45 透視。這一透視角度有助于判斷導(dǎo)管貼靠于

15、間隔或游離壁，當(dāng)消融導(dǎo)管頂端位于左希氏束下方，RAO透視下可誤認(rèn)為在左側(cè)游離壁，此時(shí)如放電則將導(dǎo)致川。房室傳導(dǎo)阻滯。另外，該投 照角度對(duì)消融左側(cè)間隔部位旁路有幫助，尤其是對(duì)左側(cè)希氏束旁旁路。32 2 右側(cè)旁路322 1 股靜脈途徑 操作簡(jiǎn)單方便。消融右側(cè)游離壁旁路時(shí)增強(qiáng)導(dǎo)管貼靠的方法有兩種，一種方法是消融導(dǎo)管的倒 “U ”字塑形，另一種是采用SR 0號(hào)SWARTZ鞘管加強(qiáng)支持。 右側(cè)游離壁及右側(cè)間隔旁路選擇中彎加硬導(dǎo)管， 對(duì)三尖瓣環(huán)上右前 10-11 點(diǎn)位置的旁路用小 彎導(dǎo)管，在SR 0號(hào)SWARTZ鞘管支持下呈倒“ U ”字塑形對(duì)于困難病例將很有幫助。右側(cè) 旁路消融應(yīng)用 SWARTZ 鞘管增

16、強(qiáng)導(dǎo)管的支持力， 以便導(dǎo)管達(dá)到并穩(wěn)定于三尖瓣環(huán)某一位置， 尤其對(duì)于三尖瓣環(huán)前及前側(cè)游離壁部位旁路的消融具有重要意義。因而，近幾年SWARTZ鞘管應(yīng)用于右側(cè)旁路消融的比例增加。 右側(cè) SWARTZ 鞘管的型號(hào)根據(jù)頂端彎度有 SR 0、SR 1、SR 2、SR 3和 SR 4等多種，原設(shè)計(jì)為針對(duì)三尖瓣環(huán)的不同部位，后來三尖瓣環(huán)各部位 均使用 SR 0 號(hào)鞘管，其它型號(hào)基本上不再使用。32 2 2 上腔靜脈途徑 很少應(yīng)用33 消融靶點(diǎn)的確定3. 3. 1最早前向心室激動(dòng)點(diǎn)（EVA）和或最早逆向心房激動(dòng)點(diǎn)（EAA ）為消融靶點(diǎn)。尤 其對(duì)EAA，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“最早” ，EAA處A/V比值不定。332 間隔旁路

17、靶點(diǎn)圖的特殊性34 消融341 射頻功率 由于溫度控制消融能更為有效的控制能量的穩(wěn)定釋放，減少焦痂形成的幾率，故建議采用溫度控制消融，預(yù)設(shè)溫度為60,功率可預(yù)設(shè)在 50W。非溫度控制消融時(shí)根據(jù)消融電極貼靠程度選擇功率，貼靠程度主要由導(dǎo)管操作因素和消融部位決定。消 融電極在二尖瓣環(huán)下貼靠較好,電極周圍血流少、散熱慢,可選擇較低的功率（1015W）；消融電極在二尖瓣環(huán)上和三尖瓣環(huán)上時(shí)貼靠不緊密且消融電極周圍血流好、散熱快,可選擇較高的功率（20-50W ）。放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗。放電5s內(nèi)未阻斷旁路傳導(dǎo)者應(yīng)微調(diào)靶點(diǎn)位置，以盡量保證 5s內(nèi)阻斷旁路。3. 4. 2 消融時(shí)機(jī)3. 4. 2. 1 竇

18、性心律 主要適用于顯性旁路,少部分隱匿性旁路由于在心室起搏或心動(dòng) 過速放電阻斷旁路后因心動(dòng)過速終止和/或激動(dòng)順序的改變消融電極反復(fù)移位而導(dǎo)致不能永久阻斷旁路者,亦可在有效靶點(diǎn)采取竇性心律下放電,臨近希氏束和房室結(jié)旁路的消融亦 應(yīng)在竇性心律下放電。3. 4. 2. 2 心室起搏 適用于顯性旁路和隱匿性旁路,但是鄰近希氏束和房室結(jié)旁路有特殊性，見下面內(nèi)容。34 3 3 心動(dòng)過速 適用于顯性旁路和隱匿性旁路，尤其是鄰近希氏束和房室結(jié)旁路3 5 特殊類型房室旁路35 1 鄰近希氏束和房室結(jié)旁路351 1 希氏束旁旁路定義 右側(cè)希氏束旁旁路指位于右室前間隔部位且有效靶點(diǎn)可記 錄到希氏束電位的旁路，左側(cè)希

19、氏束旁旁路指位于左室間隔部位且有效靶點(diǎn)可記錄到希氏 束電位的旁路。351 2 左中間隔旁路定義 左中間隔旁路少見，指左側(cè)希氏束旁旁路下方與左后間隔 旁路上方這一范圍內(nèi)的旁路。與其它部位的間隔旁路一樣，左中間隔旁路亦為 X 線影像與 解剖部位相結(jié)合的定位，并非完全的解剖學(xué)意義上的定位。35 1 3 旁路分布 分布范圍廣，包括右前、中、后間隔和左側(cè)希氏束旁、左中間隔， 在這些部位消融均有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的可能，另外旁路逆行激動(dòng)順序呈向心性或 接近向心性，易與正常傳導(dǎo)途徑混淆，增加確定靶點(diǎn)圖的難度，因此鄰近希氏束和房室結(jié) 旁路無論在標(biāo)測(cè)上或是在消融上均有與其它旁路不同之處。351 4 標(biāo)測(cè) 旁

20、路參與的心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)的靶點(diǎn)最可靠，可完全排除正常傳導(dǎo)途 徑的影響；心室起搏標(biāo)測(cè)要注意排除室房傳導(dǎo)經(jīng)正常傳導(dǎo)途徑的可能；對(duì)顯性旁路可在竇 性心律下標(biāo)測(cè)。在間隔部位操作導(dǎo)管的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè) QRS 形態(tài)及心內(nèi)激動(dòng)順序的變化， 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械刺激阻斷旁路傳導(dǎo)部位有助于盡快標(biāo)測(cè)到消融靶點(diǎn)，因希氏束旁旁路易被 機(jī)械刺激阻斷傳導(dǎo)，如果旁路機(jī)械刺激阻斷 5 分鐘以上仍不恢復(fù)傳導(dǎo)者可在竇性心律下在 機(jī)械刺激阻斷旁路傳導(dǎo)部位鞏固消融，但這種嘗試性消融僅限于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者。左側(cè)希 氏束旁旁路逆行心房激動(dòng)順序有一定特殊性，右側(cè)希氏束旁、冠狀竇口和冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端 逆行心房激動(dòng)順序時(shí)間差別較小，雖然左側(cè)希氏束旁逆

21、行心房激動(dòng)最早，但是較以上三個(gè) 部位的逆行心房激動(dòng)提前較少。因此，對(duì)于逆行心房激動(dòng)順序符合以上特點(diǎn)時(shí)應(yīng)高度懷疑 左側(cè)希氏束旁旁路并且經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑在該部位標(biāo)測(cè)。35 15 消融 心室起搏下放電消融鄰近希氏束和房室結(jié)旁路時(shí)不同心內(nèi)激動(dòng)順序變化 的解釋：（ 1）心內(nèi)激動(dòng)順序無改變一種可能是旁路未阻斷，但阻斷了正常傳導(dǎo)途徑，另一種可能是旁路和正常傳導(dǎo)途徑均未被阻斷； （ 2）表現(xiàn)為室房分離一種可能是同時(shí)阻斷了旁路和正常傳導(dǎo)途徑，另一種可能是阻斷了旁路、未影響正常傳導(dǎo)途徑；（ 3）心內(nèi)激動(dòng)順序改變、但無室房分離，多是阻斷了旁路傳導(dǎo)，但是不能排除阻斷正常傳導(dǎo)途徑的可能。 以上三種情況均需在停止起搏恢復(fù)竇

22、性心律后方可判斷是否阻斷了正常傳導(dǎo)途徑，因此對(duì) 鄰近希氏束和房室結(jié)旁路應(yīng)避免在心室起搏下較長(zhǎng)時(shí)間的放電消融。對(duì)于鄰近希氏束和房 室結(jié)旁路亦可以在其參與的 AVRT 時(shí)消融，無論阻斷旁路或是正常傳導(dǎo)途徑均會(huì)表現(xiàn)為心 動(dòng)過速的突然中止并恢復(fù)竇性心律，可盡早判斷消融效果，是阻斷旁路或是正常傳導(dǎo)途徑， 如果阻斷旁路則可在竇性心律下繼續(xù)鞏固放電，否則立即停止放電。臨近希氏束和房室結(jié)旁路可以在竇性心律下消融，對(duì)于顯性旁路，試放電5s,如不能阻斷旁路則立即停止放電，繼續(xù)標(biāo)測(cè)尋找更好的靶點(diǎn)；對(duì)于隱匿性旁路，在心室起搏時(shí)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)，停止起搏后在竇性 心律下放電，放電 510s 后在不停止放電的條件下給予 23s

23、的心室起搏觀察是否有室房分 離或激動(dòng)順序改變等旁路阻斷的現(xiàn)象，如旁路已被阻斷，則繼續(xù)在竇下心律下放電，如旁 路未被阻斷，則停止放電。竇性心律下放電的優(yōu)點(diǎn)是可及時(shí)發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)受損的征象。3 5 2 關(guān)于后間隔旁路后間隔部位的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)也使該部位旁路有其特殊性，部分符合右后間隔顯性旁路心電圖特征的典型 B 型預(yù)激有時(shí)在右后間隔部位不能消融成功，右 后間隔部位雖然心室激動(dòng)較 QRS 波提前明顯，但是 EVA 和或 EAA 是在左室后間隔部位并 且在該部位易消融成功。 另外后間隔部位旁路成功靶點(diǎn)位于冠狀竇口內(nèi) 5mm10mm 前上緣 者不少見，對(duì)于后間隔旁路在典型右后間隔部位消融失敗和在左后間隔部位

24、(經(jīng)動(dòng)脈逆行 途徑)標(biāo)測(cè)不到更好的靶點(diǎn)圖時(shí)應(yīng)考慮到冠狀竇口內(nèi)標(biāo)測(cè)與消融。35 3 心外膜旁路 心外膜旁路經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)不到理想靶點(diǎn)圖并且經(jīng)心內(nèi)膜不能消融成功，因此外科手術(shù) 切割治療曾是這類旁路的主要根治手段，但是近年來器械和技術(shù)的進(jìn)步提高了心外膜旁路 導(dǎo)管消融成功率，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。35 3 1 鹽水灌注消融導(dǎo)管可增加損傷深度353 2 對(duì)旁路有關(guān)解剖認(rèn)識(shí)更深入造影指示冠狀靜脈竇及心中靜脈憩室處心外膜旁路的標(biāo)測(cè)與消融353 3 通過特殊消融途徑消融冠狀靜脈竇內(nèi)途徑消融易損及心外膜，有助于阻斷左側(cè)心外膜旁路，但是經(jīng)此途徑消融必需有明確適應(yīng)證，另外最好采用溫度控制消融；經(jīng)穿 房間隔途徑對(duì)左側(cè)心外

25、膜旁路也有一定意義，因心房壁薄，在二尖瓣環(huán)心房側(cè)消融可以損 傷心房壁全層并損及心外膜。353 4 關(guān)于右側(cè)心外膜旁路 右側(cè)心外膜旁路在三尖瓣環(huán)水平遠(yuǎn)離心內(nèi)膜，因而在三 尖瓣環(huán)水平心內(nèi)膜消融不易阻斷旁路，但是在心房側(cè)旁路的入口距心內(nèi)膜距離短，僅為右 心房房壁厚度，在此處消融易阻斷心外膜旁路，該處記錄的局部雙極心內(nèi)膜電圖的A 波振幅較大，可遠(yuǎn)大于 V 波振幅，在 X 線影像上此點(diǎn)不同于多數(shù)旁路在三尖瓣環(huán)上，而是偏離 三尖瓣環(huán)較遠(yuǎn)，此處的逆行心房激動(dòng)亦提前于同一水平三尖瓣環(huán)上的最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)(EAA )。對(duì)于顯性心外膜旁路，如以心房側(cè)三尖瓣環(huán)上最早前向心室激動(dòng)點(diǎn)(EVA)為靶點(diǎn)，亦不能阻斷旁路。

26、35 4 慢傳導(dǎo)旁路慢傳導(dǎo)旁路是一類具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁路35 41 持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速( Permanent junctional reciprocating tachycardia ，PJRT):系指由位于交界區(qū)的慢旁路作為逆?zhèn)髦纬傻腁VRT。其診斷要點(diǎn)有如下幾條。臨床特點(diǎn)： a 多見于年輕人及兒童； b 心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作， 并可因心動(dòng)過速頻發(fā)而致心臟擴(kuò)大及(或)心功能不全；c藥物治療效果不好。心電圖特點(diǎn)：a P波在H、川、avF、V2V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，在 avR導(dǎo)聯(lián)呈正向；b R P， P R。電生理特點(diǎn)：a心室刺激 或心動(dòng)過速時(shí)室房傳導(dǎo)最早激動(dòng)點(diǎn)位于冠狀竇口及其附近；b

27、經(jīng)旁道的室房傳導(dǎo)呈遞減或文氏傳導(dǎo)。3. 5. 4. 2其他部位慢傳導(dǎo)旁路：非位于冠狀竇口及其附近的具有遞減傳導(dǎo)特性的旁 路所致的AVRT。這類心動(dòng)過速具有 PJRT的臨床特點(diǎn)，其診斷類同PJRT。慢旁道參與的 AVRT。導(dǎo)致這類心動(dòng)過速的慢旁路傳導(dǎo)速度慢，但無明顯的遞減傳導(dǎo)，其心動(dòng)過速的特點(diǎn) 類似AVRT。只是其消融靶點(diǎn)圖 V、A波不融合，其間有等電位線。由于無 V、A波融合， 故標(biāo)測(cè) EAA 比典型旁路難度大。355 Mahaim 纖維3551 房束纖維( atrial-fascicular fiber )：起自右心房，經(jīng)三尖瓣環(huán)和右室心內(nèi)膜走行， 終止于右束支遠(yuǎn)端和 /或其周圍的心室肌，只

28、有前傳功能和遞減傳導(dǎo)特性，參與形成順向性AVRT， QRS 波群為左束支阻滯圖形和電軸左偏，需與其它寬 QRS 心動(dòng)過速鑒別診斷。標(biāo) 測(cè)：沿三尖瓣環(huán)以固定頻率作心房刺激，刺激信號(hào)至Delta波間期最短的刺激部位為Mahaim 纖維在心房的起始位置， 在此部位鄰近的三尖瓣環(huán)上進(jìn)一步標(biāo)測(cè)尋找 Mahaim 電位， 雙極記錄時(shí) Mahaim電位高頻雙相，與希氏束電位相似。三尖瓣環(huán)上標(biāo)測(cè)到 Mahaim電位的部位可作為消融靶點(diǎn)，可在竇性心律、心房起搏或心動(dòng)過速時(shí)標(biāo)測(cè)，但是最好在后兩 種情況下標(biāo)測(cè)， 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管機(jī)械性損傷 Mahaim 纖維傳導(dǎo)的位置。 消融導(dǎo)管頂端機(jī)械 刺激阻斷 Mahaim 纖維

29、傳導(dǎo)的部位可作為確定消融靶點(diǎn)的參考。 消融時(shí)導(dǎo)管操作與右側(cè)游離 壁旁路類似。消融應(yīng)在心房起搏顯示Mahaim纖維傳導(dǎo)時(shí)(呈寬 QRS)進(jìn)行，易判斷消融是否有效。文獻(xiàn)報(bào)告 Mahaim 纖維在三尖瓣環(huán)上 5-11 點(diǎn)位置。3552 結(jié)室纖維( nodal-ventricular fiber) ：合并于房室結(jié)雙徑路，起自房室結(jié)下部慢 徑路部位，中止于右心室，心動(dòng)過速時(shí) QRS 呈左束支阻滯形態(tài)、電軸左偏。與房室結(jié)折返 性心動(dòng)過速類似，心動(dòng)過速時(shí)向心房側(cè)可呈文氏傳導(dǎo)，由于屬寬QRS心動(dòng)過速，因此需與室速鑒別，消融方法同改良房室結(jié)慢徑。3553 結(jié)室纖維與房束纖維鑒別這兩種 Mahaim 纖維參與的心

30、動(dòng)過速 QRS 形態(tài)類似，需鑒別診斷，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)在右房側(cè)壁早搏刺激是進(jìn)行鑒別的重要刺激，如能使心室和 希氏束激動(dòng)提前，而房室結(jié)周圍的心房激動(dòng)時(shí)間未提前，這說明除房室結(jié)之外房室之間還 有其它聯(lián)系，如果其它特征符合 Mahaim 纖維，可診斷為房束纖維，而不是結(jié)室纖維。3. 5. 5. 4排除其它寬 QRS心動(dòng)過速356 心臟畸形3. 5. 6. 1 Ebstein畸形合并旁路大約5%20%的Ebstein畸形病例合并預(yù)激綜合征，旁道多位于右側(cè)，常見部位為右 后間隔和右后側(cè)壁。準(zhǔn)備接受 Ebstein 畸形糾正手術(shù)者，旁道的阻斷宜在術(shù)中一并進(jìn)行。標(biāo)測(cè)消融方法與右側(cè)旁路類似，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

31、Ebstein 畸形病例發(fā)生 AVRT 或房顫時(shí) 癥狀重，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化刺激程序和減少心律失常誘發(fā)；右室房化使得靶點(diǎn)圖的 V 波振幅相對(duì) 較?。话昴は乱剖瓜陔姌O貼靠困難，使用加硬導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘管增加支持和穩(wěn)定性有助于提 高成功率和減少?gòu)?fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)告Ebstein 畸形易合并多旁路。35 62 永存左上腔靜脈畸形永存左上腔靜脈畸形對(duì)旁路消融的影響表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：（ 1）冠狀靜脈竇電極放置經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺時(shí)導(dǎo)絲經(jīng)脊柱左側(cè)走行，類似進(jìn)入降主動(dòng)脈，但與進(jìn)入降主動(dòng)脈的主要區(qū)別是鎖骨下穿刺時(shí)血液顏色暗且流出速度慢、導(dǎo)絲 在脊柱左側(cè)向下不過隔肌而是沿冠狀靜脈竇走行進(jìn)入右心房；（ 2）冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè) 合并永存

32、左上腔靜脈畸形時(shí)冠狀靜脈竇對(duì)左側(cè)旁路的精確標(biāo)測(cè)價(jià)值較小，原因是其直徑巨大，標(biāo) 測(cè)電極在冠狀竇內(nèi)近于上下垂直于二尖瓣環(huán)，而不是通常的平行走行。從冠狀靜脈竇記錄 的心房激動(dòng)順序不能準(zhǔn)確反映心內(nèi)膜的心房激動(dòng)順序，在標(biāo)測(cè)上的意義主要是鑒別旁路位 于左側(cè)或是右側(cè)； （ 3）消融途徑 由于冠狀靜脈竇口巨大，穿刺房間隔時(shí)應(yīng)特別小心，以 免經(jīng)冠狀靜脈竇內(nèi)穿入心包或左心房。356 3 其它畸形 主要指鏡面右位心、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等先天性心臟畸形，必需熟悉不同 畸形的解剖特征和確定正常傳導(dǎo)途徑位置，以免造成傳導(dǎo)阻滯并提高成功率。3. 5. 7多旁路 指相距2cm以上的旁路2條，與單一旁路相比會(huì)增加標(biāo)測(cè)難度和消融 難度，

33、尤其是兩條旁路鄰近時(shí)， 在較大范圍內(nèi)激動(dòng)順序差別較小， 不易標(biāo)測(cè)到 EVA 或 EAA ， 兩條旁路鄰近時(shí)如果放電阻斷其中一條后心內(nèi)激動(dòng)順序變化較小，不易發(fā)現(xiàn)，致使有效靶 點(diǎn)放電時(shí)間不夠，停止放電后可恢復(fù)傳導(dǎo)，使操作時(shí)間和放電次數(shù)增加。因此放電過程中 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)激動(dòng)順序的變化，對(duì)可能阻斷旁路部位應(yīng)繼續(xù)給予足夠時(shí)間的鞏固放電，首先 徹底阻斷一條旁路，以減少另一條或多條旁路標(biāo)測(cè)和消融的困難度。358 復(fù)合心律失常 不多見，按其發(fā)生的常見順序依次為 AVRT 合并 AVNRT 、AVRT 合并心房撲動(dòng)、 AVRT 合并房性心動(dòng)過速等。對(duì)明確的心律失常首先消融，使復(fù)合心律失常 簡(jiǎn)單化，即所謂“剝筍法”

34、 。4 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速41 電生理檢查與初步標(biāo)測(cè)411 常規(guī)標(biāo)測(cè) 需放置標(biāo)測(cè)電極于冠狀靜脈竇、右室前間隔（希氏束部位） 、右室心尖 部及高右房部位。必須明確希氏束位置，橫位心者（肥胖、老年）冠狀靜脈竇口和希氏束 位置較低，垂位心者（肺氣腫、瘦長(zhǎng)體形、兒童）冠狀靜脈竇口和希氏束位置較高，電生 理檢查內(nèi)容包括房室激動(dòng)順序、房室傳導(dǎo)特性、房室逆行激動(dòng)順序、房室逆行傳導(dǎo)特性及誘發(fā)心動(dòng)過速，心房S1S2刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過速時(shí)可采用S1S2S3刺激或快速S1S1刺激誘發(fā)心動(dòng)過速，必要時(shí)加用異丙腎上腺素誘發(fā)心動(dòng)過速。盡管如此仍有少部分病例不能誘發(fā) 心動(dòng)過速。無論在射頻消融前是否已明確診斷 AVNRT

35、，均應(yīng)放置冠狀竇標(biāo)測(cè)電極，原因有以下幾個(gè)方面：第一，對(duì)于 AVNRT 的診斷具有參考價(jià)值；第二，在確定消融部位方面具有和希氏 束電極同樣重要的意義；第三，冠狀竇電極記錄的 A 波振幅較大，且圖形穩(wěn)定，判斷放電 過程中的房室關(guān)系最為簡(jiǎn)單可靠。412 對(duì)于電生理刺激未能誘發(fā)心動(dòng)過速患者的處理策略病史中的 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖符合典型 AVNRT 特征， 而電生理檢查未能誘發(fā)心動(dòng)過速， 如果電生理檢查有明確的房室結(jié)前 傳跳躍現(xiàn)象， 可按 AVNRT 進(jìn)行房室結(jié)改良， 消融至前傳跳越現(xiàn)象消失即可認(rèn)為達(dá)到成功終 點(diǎn)；如果無明確的房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象，則不宜消融；病史中的12導(dǎo)聯(lián)心電圖達(dá)不到典型 AVNRT 特

36、征的標(biāo)準(zhǔn)， 不宜進(jìn)行消融； 有明確陣發(fā)性心動(dòng)過速病史， 但是無心電圖記錄， 電生理檢查時(shí)有明確的房室結(jié)前傳跳越現(xiàn)象，但未能誘發(fā)心動(dòng)過速，懷疑AVNRT 者，不應(yīng)進(jìn)行消融。413 AVNRT 分型 （1）典型 AVNRT ，又稱為慢快型 AVNRT ，占 AVNRT 的 95%以上； （2）不典型 AVNRT ，包括快慢型和慢慢型，不典型 AVNRT 應(yīng)與房速和 AVRT 進(jìn)行鑒別， 在排除后兩種心動(dòng)過速后方可診斷。414 典型 AVNRT 的特殊表現(xiàn) 典型 AVNRT 的 VA 通常呈 1：1 關(guān)系，但是也有特殊 表現(xiàn)，如 VA 呈 1 ：2、 2：1 或文氏傳導(dǎo)關(guān)系，這種特殊表現(xiàn)多發(fā)生在心動(dòng)

37、過速起始時(shí)，隨 著心動(dòng)過速的持續(xù)或應(yīng)用異丙腎上腺素后 VA 變成 1：1 關(guān)系，因此易于診斷。4 2 消融途徑和導(dǎo)管選擇與操作 常規(guī)采用股靜脈途徑標(biāo)測(cè)與消融，可采用多種類型消融導(dǎo)管。對(duì)導(dǎo)管不易穩(wěn)定貼靠于 有效靶點(diǎn)部位者可采用 SR 0 號(hào)的 SWARTZ 鞘管加強(qiáng)支持， 例如永存左上腔靜脈畸形、 冠狀 靜脈竇口巨大者。常用投照角度包括 RAO 30和 LAO 45 ， RAO 30可精確判斷消融電極的前 （心室）、 后（心房）、上（希氏束） 、下（冠狀竇）位置， LAO 45 可判斷消融電極的上、下和左（游 離壁）、右（冠狀竇）位置。 LAO 45 的意義在于明確消融電極與間隔的位置關(guān)系，即明

38、確 消融電極是否貼靠于間隔，減少導(dǎo)管未貼靠間隔情況下的無效放電。43 消融靶點(diǎn)的確定自希氏束至冠狀靜脈竇口依次分為上、中、下 3 個(gè)區(qū)，首先在中 1/3 段與下 1/3 段交界 處附近標(biāo)測(cè)，如果消融無效可向下或略向上尋找靶點(diǎn)，但是仍應(yīng)滿足以下條件：（1）局部雙極心內(nèi)膜電圖呈碎、寬、小的 A 波和大 V 波；（2）局部心內(nèi)膜電圖無希氏束電位； （3） 電極穩(wěn)定貼靠于間隔。AVNRT 合并于永存左上腔靜脈畸形 永存左上腔靜脈畸形時(shí)冠狀靜脈竇口巨大，不僅 使導(dǎo)管操作難度大，而且靶點(diǎn)位置也有特殊性，有效靶點(diǎn)多位于冠狀靜脈竇口上后緣，因 此冠狀靜脈竇造影顯示冠狀靜脈竇口位置與形狀有利于指導(dǎo)標(biāo)測(cè)消融。對(duì)于

39、合并這種畸形 的 AVNRT 的標(biāo)測(cè)與消融 LAO45 透視更重要，有利于消融電極在放電過程中保持在有效 靶點(diǎn)部位。4 4 消融44 1 射頻功率及放電方法 建議采用溫度控制消融，預(yù)設(shè)溫度為 60 度。非溫度控制消 融時(shí)根據(jù)消融電極貼靠程度選擇功率1530W ，放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律。放電15秒后無交界心律出現(xiàn)者應(yīng)重新標(biāo)測(cè)。放電方法有時(shí)間遞增法、能量遞增法和固定能量連續(xù) 放電等方法，通常情況下采用固定能量連續(xù)放電法。放電過程中交界心律逐漸減少是消融 成功的間接指標(biāo)，放電時(shí)間一般在 60S 以上，當(dāng)然在有停止放電指征時(shí)（見下文）應(yīng)隨時(shí) 停止。44 2 消融時(shí)機(jī)44 2 1 竇性心律 多采用

40、在竇性心律下消融，放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以下內(nèi)容：（1）消融電極位置 要保持電極位置穩(wěn)定，放電過程中因交界心律的影響電極易移位，因此需在 持續(xù) X 線透視下放電，并且需要適當(dāng)動(dòng)態(tài)調(diào)整以保持消融電極位置，當(dāng)導(dǎo)管明顯移位時(shí)應(yīng) 停止放電并重新標(biāo)測(cè)，但在有效放電部位受心臟隨呼吸的移動(dòng)和交界心律的影響，導(dǎo)管如 僅有一定程度的擺動(dòng)，則可繼續(xù)放電； （2）交界心律頻率 交界心律頻率過快（ 130BPM ） 提示消融部位鄰近快徑或希氏束，易發(fā)生 VA 阻滯，應(yīng)立即停止放電，并在偏低部位標(biāo)測(cè)與 消融； （ 3）VA 阻滯 VA 阻滯是指交界心律 VA 間期明顯延長(zhǎng)或 A 波脫落。 交界心律是 消融有效的表現(xiàn)，其 V

41、 : A=1 : 1且VA間期在0 ms左右，是因消融慢徑后激動(dòng)同時(shí)沿希氏 束下傳和經(jīng)快徑路逆?zhèn)鳎?VA 阻滯說明消融慢徑的同時(shí)阻斷了快徑，因此這種心電表現(xiàn)是發(fā) 生房室阻滯的前兆，出現(xiàn) VA 阻滯應(yīng)立即停止放電，以避免造成不可逆性損傷。部分病例即 使在遠(yuǎn)離希氏束的較低位置消融也易造成 VA 阻滯，如果在多次放電中反復(fù)出現(xiàn) VA 阻滯， 而停止放電后房室傳導(dǎo)完全正常， 可逐漸延長(zhǎng)每次放電時(shí)間至消融成功； （4）PR 間期延長(zhǎng) 應(yīng) 立即停止放電。4422 心房起搏 優(yōu)點(diǎn)是較快的心房起搏頻率抑制了放電過程中的交界心律，整齊的節(jié) 律有利于保持導(dǎo)管位置穩(wěn)定，但是交界心律又是放電有效的指標(biāo)之一，抑制后不易

42、判斷消 融效果。4433 心動(dòng)過速 一般不應(yīng)用44 4 消融終點(diǎn)與成功標(biāo)準(zhǔn)4441消融終點(diǎn) （1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVNRT ；（2）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失，房室結(jié)前傳跳躍后心房回波存在或消失，并且在靜滴異丙腎上腺素 條件下不能誘發(fā)心動(dòng)過速； （3）消融后新出現(xiàn)的持續(xù)性 I度或I度以上的房室阻滯 4442 成功標(biāo)準(zhǔn) （1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVNRT ，心動(dòng)過速誘發(fā)可不用異丙腎上腺素； （ 2）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失，但是用異丙腎上腺素后仍不能 誘發(fā) AVNRT ；（ 3）無 I 度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。5 房性快速心律失常的 RFCA近年根據(jù)房性快速心

43、律失常的電生理機(jī)制和解剖學(xué)基礎(chǔ)一般將其分為局灶性房性房性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱房速）、大折返性房速（包括心房撲動(dòng) 簡(jiǎn)稱房撲和手術(shù)切口折返性房速）、 不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速 （簡(jiǎn)稱竇速）和房顫。局灶性房速約占所有陣發(fā)性室上性心動(dòng)多速（簡(jiǎn)稱室上速）的5%左右。近年來 RFCA治療房速的病例在逐漸增加，成功率為50%90%,并發(fā)癥：1 %、復(fù)發(fā)率為10%30%，未見死亡病例報(bào)道。房速消融成功率偏低的原因是由 于心房結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括冠狀竇、肺靜脈等結(jié)構(gòu)，部分病灶標(biāo)測(cè)到位困難。有報(bào)道房速消融的成功率與其起源部位有關(guān)，起源左房和間隔部位的房速成功率低。根據(jù)折返環(huán)路的緩慢傳導(dǎo)區(qū)是否位于三尖瓣環(huán)-下腔靜脈狹部一般將房撲分為

44、典型房撲和非典型房撲。典型房撲的消 融成功率90%，復(fù)發(fā)率10%，無死亡病例報(bào)道。目前有關(guān)非典型房撲（又稱非狹部依賴的 房撲）、手術(shù)切口折返性房速以及不適當(dāng)竇速RFCA治療的報(bào)道尚少，成功率亦較低，方法學(xué)還有待完善。RFCA根治房顫是目前的研究熱點(diǎn)，主要包括線性消融和局灶性消融2種方法。目前陣發(fā)性房顫局灶性消融的成功率在50%左右，并發(fā)癥發(fā)生率約5%,未見死亡病例報(bào)道。線性消融主要包括雙房消融和單純右房消融，前者的成功率在50 %左右，并發(fā)癥發(fā)生率接近20% ;后者的成功率為 6% 25%，并發(fā)癥發(fā)生率10%。上述房顫的各種消融方法 目前均未成熟，在病例選擇上應(yīng)格外嚴(yán)格。5.1局灶性房速的 R

45、FCA5.1.1電生理檢查：主要目的是確診房速。通常情況下并不困難，但對(duì)于位于希氏束旁或冠 狀竇口周圍的房速則需要與AVNRT和AVRT相鑒別。5.1.2標(biāo)測(cè)：主要采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)。由于房速的主要起源部位為終末嵴、冠狀竇口及其附近或 肺靜脈開口部，故這些部位為重點(diǎn)標(biāo)測(cè)部位。首先根據(jù)房速時(shí)高位右房、冠狀竇、終末嵴、 希氏束等處記錄的 A波提前情況初步確定房速異位灶的大致部位，然后右房房速用12根消融導(dǎo)管、左房房速用 1根消融導(dǎo)管通過未閉卵圓窗孔或穿房間隔在右、左房?jī)?nèi)進(jìn)行標(biāo)測(cè)， 尋找最提前的 A波。當(dāng)所記錄 A波比體表心電圖最早 P波提前25ms以上，并為心房?jī)?nèi)最 早激動(dòng)時(shí)即可進(jìn)行試消。當(dāng)體表心電圖的

46、P波與T波相融合而難以確定其起點(diǎn)時(shí)，可通過心室刺激使心動(dòng)過速的 P波與T波分開，或以心內(nèi)某一固定部位（如高位右房）的電圖作 為參照點(diǎn)。在雙極標(biāo)測(cè)心房提前激動(dòng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合單極電圖上 A波呈QS型亦是確定消融靶點(diǎn)的可靠方法。5.1.3消融：在房速心律下試放電 10s，輸出功率2030W或預(yù)設(shè)溫度 60C，如有效（10s 內(nèi)房速終止），繼續(xù)放電至60s,鞏固放電60s。最好采用溫控消融。5.1.4成功消融終點(diǎn)：采用各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）均不能誘發(fā)房速。消融成功后觀察 30min重復(fù)上述刺激。5.2典型房撲 5.2.1電生理檢查：誘發(fā)房撲，記錄房撲時(shí)的心房激動(dòng)順序以及竇性心律時(shí)

47、冠狀竇口和低位 右房起搏的心房激動(dòng)順序。5.2.2 標(biāo)測(cè)與消融 ：通常采用解剖定位法，即消融三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的狹部。既往采 用的另外兩條消融徑線，即三尖瓣環(huán)至冠狀竇開口及冠狀竇開口至下腔靜脈開口徑線已較 少應(yīng)用。消融時(shí)選擇頂端電極長(zhǎng)度為 4mm 或 8mm 的消融導(dǎo)管，輸出功率 2040W 或設(shè)定 溫度60C。在左前斜位透視下，以三尖瓣環(huán)56點(diǎn)，局部電圖為小 A波大V波處為起點(diǎn)；然后在右前斜位透視下逐點(diǎn)回撤導(dǎo)管，直至下腔靜脈開口，每點(diǎn)放電3060s，每次回撤的距離為34mm，注意各點(diǎn)間的連續(xù)性以提高消融成功率。回撤消融導(dǎo)管過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)保持 導(dǎo)管頂端始終在冠狀竇電極下方，因?yàn)橄趯?dǎo)管高于冠

48、狀竇電極時(shí)有可能損傷房室結(jié)，導(dǎo) 致完全性房室傳導(dǎo)阻滯。如果導(dǎo)管移動(dòng)過程中頂端高于冠狀竇電極，則應(yīng)經(jīng)左前斜位透視 確保其偏離房間隔而不致于損傷房室結(jié)。5.2.3 成功消融終點(diǎn) ：三尖瓣 -下腔靜脈峽部的完全雙向傳導(dǎo)阻滯。其判斷方法包括： 右房激動(dòng)順序改變 消融前無論起搏冠狀竇口還是右房下側(cè)壁，右房激動(dòng)順序均呈順時(shí)針和逆 時(shí)針雙向傳導(dǎo)；消融達(dá)終點(diǎn)后起搏冠狀竇口時(shí)右房激動(dòng)順序呈逆時(shí)針方向，而起搏右房下側(cè)壁時(shí)右房激動(dòng)呈順時(shí)針方向。該方法最為常用。消融后起搏冠狀竇口和右房下側(cè)壁時(shí) 消融徑線上出現(xiàn)寬間期雙電位。消融成功后觀察 30min 重復(fù)上述刺激。5.3 非典型房撲和手術(shù)切口折返性房速5.3.1 電生

49、理檢查 ：進(jìn)行心動(dòng)過速的誘發(fā)，其確診根據(jù)心電圖和病史5.3.2 標(biāo)測(cè) ：這兩種類型心動(dòng)過速的標(biāo)測(cè)方法類似，使用傳統(tǒng)的標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)均較為困 難，建議最好使用 CARTO 系統(tǒng)或非接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（ EnSite 3000）進(jìn)行標(biāo)測(cè)。消融的靶點(diǎn)為 非典型房撲折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)或手術(shù)切口折返性房速術(shù)后瘢痕之間的狹窄“通道（channel）”。如無此條件，可供選擇的方法為隱匿性拖帶標(biāo)測(cè)，其方法為使用比心動(dòng)過速 稍快的頻率起搏，直至起搏時(shí)的 P 波形態(tài)和心內(nèi)激動(dòng)順序與心動(dòng)過速時(shí)的相同，且心動(dòng)過 速被不終止，即達(dá)到隱匿性拖帶。然后局部微細(xì)調(diào)整導(dǎo)管位置，以刺激信號(hào)至P 波的間期（SP 間期）最短的部位作為消

50、融靶點(diǎn)。對(duì)于手術(shù)切口折返性房速還可通過記錄雙電位和 心房靜止區(qū)，確定手術(shù)切口和補(bǔ)片的邊界，然后從手術(shù)切口或補(bǔ)片的邊界開始，線性消融 至心房的固有解剖屏障（如三尖瓣環(huán)或上、下腔靜脈的開口）。5.3.3消融：在心動(dòng)過速時(shí)試放電 10s，輸出功率2030W或預(yù)設(shè)溫度6070C,如有效， 繼續(xù)放電至60s,鞏固放電60s。最好采用溫控消融。5.3.4 消融終點(diǎn)： 采用各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）均不能誘發(fā)心動(dòng)過 速。消融成功后觀察 30min 重復(fù)上述刺激。5.4 不適當(dāng)竇速5.4.1電生理檢查：用于確診不適當(dāng)竇速。其電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：排除能被心房程序刺激誘發(fā)的心動(dòng)過速，特別是起源于終

51、末嵴頭端附近或右上肺靜脈的房速；當(dāng)心動(dòng)過速的頻 率出現(xiàn)變化時(shí)（如靜脈應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素） ，伴有終末嵴處最早激動(dòng)部位的向上或向下移動(dòng)；證實(shí)心房激動(dòng)順序?yàn)樽陨隙拢钤缂?dòng)點(diǎn)位于終末嵴上方；心動(dòng)過速的 開始和終止呈心率逐漸加快或逐漸減慢的特點(diǎn)。因此，在不適當(dāng)竇速的電生理檢查時(shí)最好 放置一根 10 或 20 極的終末嵴電極導(dǎo)管。5.4.2標(biāo)測(cè)和消融：在X線影像或心腔內(nèi)超聲（ICE ）的指引下，自終末嵴的最上方和最早 激動(dòng)部位開始，沿終末嵴逐點(diǎn)向下消融， 通常需消融34cm （至終末嵴的中下1/3交界處）。 消融時(shí)輸出功率2030W或預(yù)設(shè)溫度60C,每點(diǎn)放電3060s。消融過程中如果竇性心率突

52、 然加速然后繼之以顯著下降，或出現(xiàn)交界性心率提示該處為有效消融部位，放電時(shí)間最少 應(yīng)延長(zhǎng)至 60 90s。5.4.3 成功消融終點(diǎn)： 消融終點(diǎn)為靜息心率和靜滴異丙腎上腺素或靜脈注射阿托品后的最大 心率均降低 30以上，同時(shí)伴有心房最早激動(dòng)點(diǎn)的下移（仍為竇性P 波形態(tài)）。5.5 陣發(fā)性房顫的 RFCA5.5.1 電生理檢查： 局灶性消融時(shí)除放置冠狀竇和高位右房電極外還應(yīng)常規(guī)放置12根肺靜脈標(biāo)測(cè)電極。放置左肺靜脈電極時(shí)應(yīng)小心誤穿左心耳。房顫或房性早搏（簡(jiǎn)稱房早）的常用誘發(fā)方法包括：心房起搏、靜脈滴注異丙腎上腺素、電復(fù)律后等待復(fù)發(fā)等。5.5.2標(biāo)測(cè)和消融： 局灶性消融 通過自發(fā)或誘發(fā)的房早或房顫發(fā)生

53、時(shí)的心內(nèi)激動(dòng)順序初 步確定發(fā)動(dòng)房顫的局灶（foci ）所在的大致部位。對(duì)于起源于肺靜脈的局灶，可標(biāo)測(cè)房早或 房顫發(fā)生時(shí)肺靜脈的最早激動(dòng)點(diǎn)，然后對(duì)該點(diǎn)進(jìn)行消融，亦可在竇性心律下標(biāo)測(cè)肺靜脈開 口部的肺靜脈電位分布情況（通過肺靜脈環(huán)狀電極） ，然后消融肺靜脈開口部存在肺靜脈電 位的部位。采用后一方法時(shí)首先消融肺靜脈電位最提前的部位，然后再根據(jù)消融后該肺靜 脈開口部激動(dòng)順序的變化逐點(diǎn)消融開口部其他存在肺靜脈電位的部位，直至消融部位以遠(yuǎn) 所有的肺靜脈電位均消失。通過其他消融器械（如肺靜脈超聲球囊）進(jìn)行肺靜脈消融的研 究目前較少，尚有待進(jìn)一步觀察。鑒于目前的房早/房顫誘發(fā)方法常難以發(fā)現(xiàn)房顫所有的局灶，故建

54、議術(shù)中對(duì)所有能記錄到肺靜脈電位的肺靜脈均進(jìn)行消融。對(duì)于位于肺靜脈之外 （心房壁或腔靜脈）的局灶，采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)確定其所在部位，然后進(jìn)行消融。肺靜脈或腔 靜脈消融時(shí)預(yù)設(shè)溫度 50C，功率2030W，每次放電3060s。增加放電功率和溫度有增 加肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。線性消融左房消融的常用徑線有 3條或4條，即4根肺靜脈外側(cè)徑線或左房后壁頂端徑線左、右肺靜脈外側(cè)徑線（連于頂部徑線和二尖瓣環(huán)之間）；右房線性消融的常用徑線有 3 （14）條，分別為上腔靜脈（SVC ）下腔靜脈（IVC ）連線、 間隔部消融線（穿過卵圓窩）及三尖瓣環(huán)（TA）下腔靜脈（IVC ）連線。為更好的判斷心房線性消融線徑是否已達(dá)透壁

55、完整， 建議使用 CARTO 系統(tǒng)或非接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。 在心房壁進(jìn) 行消融時(shí)溫度及功率設(shè)定同局灶性房速的消融。5.5.3 消融終點(diǎn)： 肺靜脈點(diǎn)狀消融的終點(diǎn)為重復(fù)消融前誘發(fā)方案房早/房顫不能再被誘發(fā)； 以肺靜脈開口部的肺靜脈電位為消融靶點(diǎn)者的消融終點(diǎn)為肺靜脈電位消失。線性消融的終點(diǎn) 為消融徑線的透壁連續(xù)。6 室性心動(dòng)過速6 1 正常心臟室速61 1 定義 正常心臟室速指發(fā)生于無明確器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過速，根據(jù)其起源部位不同分為右 室特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速611 .1 右室特發(fā)性室速 局灶心肌起源，多見于右室流出道部位，少部分起自右室非流 出道部位。起自右室流出道者稱為右室流出道室速，其心電

56、圖特征是II 、 III 、AVF 導(dǎo)聯(lián)呈高幅 R 形態(tài)， I 導(dǎo)聯(lián) QRS 低幅多相（間隔）或呈 R 形態(tài)（游離壁） ， AVL 導(dǎo)聯(lián)呈 QS 形態(tài)， 胸導(dǎo)聯(lián) QRS 呈典型左束支阻滯形態(tài)。起源于右室下壁右室流入道部位者稱為右室流入道室 速，與右室流出道室速心電圖的突出區(qū)別在于II、 III 、AVF 導(dǎo)聯(lián) QRS 主波向下和 AVL 導(dǎo)聯(lián) QRS 主波向上。611. 2 左室特發(fā)室速611. 21 希蒲系起源的室速 多起源于左后分支部，又稱為左室間隔室速，QRS 寬度多小于0.14ms、呈右束支阻滯形態(tài)、肢導(dǎo)聯(lián)電軸左偏或極度右偏，多有室房分離；少部分 起源于左前分支部， QRS 呈右束支阻

57、滯形態(tài)、肢導(dǎo)聯(lián)電軸右偏，多有室房分離。611. 22 局灶心肌起源的室速起源于左室流出道及左室游離壁，前者稱為左室流出道室速，心電圖與右室流出道室速相似之處是II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS呈高幅R形態(tài)，與右室流出道室速不同之處表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： （1）I 導(dǎo)聯(lián) QRS 振幅大，可呈 QS、 RS 和 R 形態(tài)；（2）V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅較大或呈右束支阻滯形態(tài)；（3）V1V3導(dǎo)聯(lián)R波移行不規(guī)則，R1R2R3 ；（ 4） V5V6 導(dǎo)聯(lián) QRS 終末部有 S 波。61. 2 心動(dòng)過速的誘發(fā)常規(guī)進(jìn)行心房及心室 S1S1 及程序刺激， 如果未能誘發(fā)心動(dòng)過速可在在靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺 素使心率超過 150BPM 后重復(fù)刺激誘發(fā)，可提高誘發(fā)成功率。61. 3 消融導(dǎo)管選擇與操作61. 31右室流出道室速 多種型號(hào)的標(biāo)測(cè)消融電極導(dǎo)管均可， X 線透視以 LAO 45 為主