肺栓塞診治及鑒別診斷

1、肺栓塞診治及鑒別診斷 定義 肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 PTE是最常見PE。 可導(dǎo)肺心?。? 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓）。 15%發(fā)生梗死（肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供）。 深靜脈血栓形成(DVT)。 創(chuàng)傷/骨折（髖部骨折、脊髓損傷）/其他外科手術(shù)； 各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床/長(zhǎng)途旅行； 惡性腫瘤； 妊娠/產(chǎn)褥期

2、； 腦中風(fēng)、腎病綜合征； 充血性心力衰竭（12%）、急性心肌梗死（5-35%） ； 其它：高齡、肥胖、血液高凝狀態(tài)，口服避孕藥物等。 高危人群（繼發(fā)性） 血流動(dòng)力學(xué)改變 氣體交換障礙 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 病理生理 血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變肺動(dòng)脈栓塞（機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液、低氧血癥）廣泛肺動(dòng)脈收縮肺高壓（右心室后負(fù)荷增加、右心室擴(kuò)大）右心功能不全（右心擴(kuò)大致室間隔左移）左心功能受累 心輸出量下降低血壓甚至休克。右心室壓力升高/主動(dòng)脈內(nèi)低血壓冠脈的灌注壓下降（加上心肌耗氧量的增加、冠脈痙攣） 心肌缺血心絞痛。注：肺血管阻塞截面積3050%以上肺動(dòng)脈壓力升高；阻塞30%左右肺血管壓力

3、略有增加；阻塞50%以上肺血管壓力驟升，心排量下降，右室后負(fù)荷明顯增加；阻塞85%以上則可發(fā)生猝死。 呼吸系統(tǒng)改變呼吸系統(tǒng)改變神經(jīng)體液因素肺動(dòng)脈栓塞肺通氣/灌注失調(diào)肺內(nèi)分流 支氣管痙攣 肺血管通透性 肺萎陷不張 右房壓增加 肺泡上皮通透性增高 肺順應(yīng)性下降 肺水腫 肺出血 肺不張 肺通氣彌散進(jìn)一步惡化 低氧血癥 低碳酸血癥 累及胸膜胸痛/胸腔積液 呼吸困難；最多見，尤以活動(dòng)后明顯（不能用原有的心肺疾病所解釋） 胸痛（胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛）（肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)抗感染治療無 效；或者不明原因的急性胸膜炎）； 咯血；以上為肺栓塞三聯(lián)癥，臨床典型患者不足1/3，多數(shù)僅此12個(gè)癥狀，以原因不明的呼吸

4、困難最常見。 咳嗽、心悸； 暈厥（可為唯一或首發(fā)癥狀）； 猝死； 慢性栓塞性肺高壓表現(xiàn)為漸進(jìn)性右心衰和呼衰。常見癥狀、體征發(fā)熱：多為低熱；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺； 雙肺可聞哮鳴音，濕啰音； 偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征。心臟體征：心率快； P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音； 心包摩擦音或胸膜心包摩擦音； 可有右心衰體征如頸靜脈怒張，肝大伴壓痛，肝頸回流征(+)等。下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對(duì)側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。診斷 診斷程序包括疑診、確診和求因（一）疑診：血漿D-二聚體，動(dòng)脈血?dú)夥治?，心電圖，X線胸片，超聲心動(dòng)圖和下

5、肢深靜脈超聲。（二）確診：肺動(dòng)脈CT，放射性核素肺通氣/血流灌注掃描，MRI和肺動(dòng)脈造影。（三）求因：尋找可能存在的誘發(fā)血栓形成的因素。血漿D-二聚體： 50歲 500ng/ml 50歲 年齡x10ng/ml 排除率提高10%動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大； 部分也可正常心電圖： SQ T (導(dǎo)S變深 1.5mm， 導(dǎo)出現(xiàn)Q波和T波倒置)； T aVF V1 V2 V4倒置； 順鐘向轉(zhuǎn)位、心電軸右偏、； CRBBB或ICRBBB； 肺型P波； 有時(shí)只有SV1V3RV5R粗鈍、挫折。 急性肺梗塞心電圖改變是一柄雙刃劍，用得好有助于肺梗塞的診斷， 反之可誤診為其它心臟

6、病。胸片： 典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、 盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光片完全正常。超聲心動(dòng)圖：右房、右室血栓；了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞； 右心室功能障礙：右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低、三尖瓣的返流；CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)：CTPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。（優(yōu)于優(yōu)于MRI）核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞，可確診PTE。但對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。主要用于腎功能嚴(yán)重受損、對(duì)碘造影劑過敏或妊娠患者放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前 常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改

7、變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽性率95。決定急性肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面決定急性肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面積的大小，而在于積的大小，而在于血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)的改變的改變APEAPE病情的嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形狀、分布及血栓量病情的嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形狀、分布及血栓量的多少不成正比。的多少不成正比。APEAPE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（住院或相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（住院或3030天死亡率）是評(píng)估其天死亡率）是評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)的改變與肺栓塞短期預(yù)后密切相關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)的改變與肺栓塞短期預(yù)后密切相關(guān)

8、。Wells評(píng)分表變量 分?jǐn)?shù) 易患因素既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史 +1.5近期手術(shù)或制動(dòng) +1.5癌癥 +1癥狀咯血 +1臨床體征心率100次/分 +1.5深靜脈血栓臨床體征 +3臨床判斷PE外的其它診斷選擇 +3臨床概率低 0-1中 2-6高 7肺栓塞的診斷肺栓塞的診斷臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 休克休克 低血壓低血壓a a右心功能不全右心功能不全 右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低、三尖瓣的返流右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低、三尖瓣的返流 BNP BNP或或NT-proBNPNT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T

9、T或或I I陽性陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2008ESC危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療推薦治療休克 低血壓右心功能不全心肌損傷高危（15%） + a+ a溶栓或栓子切除中危（3-15%） 住院治療低危（1%）早期出院或院外治療a:a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。肌損傷情況。2008ESC肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層可疑高危APE患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴

10、低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查檢查 （-） （+） 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷右心負(fù)荷 增強(qiáng)增強(qiáng)CT檢查檢查 不增加不增加 增加增加 陽性陽性 陰性陰性 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查缺乏其他檢查 按按肺栓塞肺栓塞治療治療 尋找尋找其他其他病因病因 或或病情病情不穩(wěn)定不穩(wěn)定 考慮溶栓或血栓切除考慮溶栓或血栓切除 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程具備增強(qiáng)具備增強(qiáng)CT檢檢查條件且病情查條件且病情穩(wěn)定穩(wěn)定可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)

11、臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚體二聚體 增強(qiáng)增強(qiáng)CT 陰性陰性 陽性陽性 無肺栓塞無肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治療不治療 增強(qiáng)增強(qiáng)CT 不治療不治療 治療治療 或進(jìn)一步尋找其他原因或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞無肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治療不治療 治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危APE患者診斷流程肺栓塞30天死亡預(yù)測(cè)指數(shù)（PESIPESI）積分?jǐn)?shù)（積分?jǐn)?shù)（30天內(nèi)死亡率）天內(nèi)死亡率） 分級(jí)分級(jí)危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度65分（0-1.6%）級(jí)極低危66 85分（1.7-3

12、.5%）級(jí)低危86-105分（3.2-7.1%）級(jí)中危106 125分（4.0-11.4%）級(jí)高危125分（10.0-24.5%）級(jí)極高危急性肺栓塞治療決策急性急性PE危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層臨床評(píng)估（栓塞大小、肌鈣蛋白、腦鈉肽、右室功能）臨床評(píng)估（栓塞大小、肌鈣蛋白、腦鈉肽、右室功能）低危低危高危高?？鼓鼓芩ㄈ芩?取栓取栓+抗凝抗凝中危中危院外抗凝院外抗凝（一）一般治療：應(yīng)監(jiān)護(hù)；絕對(duì)臥床；鎮(zhèn)痛（用嗎啡或杜冷丁等）。 （二）呼吸循環(huán)支持： 1 供氧：面罩或氣管插管給氧，若用機(jī)械通氣，建議用低潮氣量（7mL/Kg） 2補(bǔ)液：主張低液體負(fù)荷。 3升壓藥：低血壓或休克者可靜脈滴注多巴胺、阿拉明，收縮壓應(yīng)

13、在90mmHg以上。治療（三）溶栓治療溶栓治療：較單獨(dú)抗凝明顯優(yōu)越，可迅速溶解血栓，改善血?jiǎng)訁?shù)；有利靜脈血栓溶解，降低再發(fā)率；阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，降低肺高壓的發(fā)生率；提高大塊肺栓塞存活率。癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，但對(duì)癥狀出現(xiàn)6-14天患者仍有效；在開始溶栓治療的頭36小時(shí)內(nèi)，約有92%患者在臨床和超聲指標(biāo)上有緩解；早期緩解癥狀，但1周后，不能比肝素治療獲得更好的預(yù)后。指征：高危PE患者：一線用藥！持續(xù)的低血壓 心源性休克中危PE患者：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后可選擇性使用低危PE患者：不推薦使用禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：任何時(shí)候的出血性腦卒中或不明原因腦卒中； 近6月內(nèi)的缺血性腦卒中； 中

14、樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤； 最近大的外傷/外科手術(shù)/腦部損傷（近3周）； 近1月內(nèi)的消化道出血； 已有出血傾向相對(duì)禁忌癥：近6月出現(xiàn)TIA； 口服抗凝治療； 妊娠或產(chǎn)后1周； 不能壓迫的骨折；外傷恢復(fù)期；不能控制的高血壓（收縮壓180mmHg）； 活動(dòng)性肝??； 感染性心內(nèi)膜； 活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)芩ㄖ委煟喝芩ㄖ委煟喝芩ǚ桨福耗蚣っ福?2小時(shí)溶栓方案：2萬IU/Kg/2h（60Kg則為120萬IU/2h）； 負(fù)荷量方案：4400IU/kg，靜注10分鐘；繼以2200IU/kg/h靜滴12h-24h。 rt-PA： 50100mg/2 h 靜脈滴注。鏈激酶： 2小時(shí)溶栓方案：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)； 負(fù)

15、荷量方案：25萬IU靜脈負(fù)荷，靜注30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí) （具有抗原性，注意防止過敏反應(yīng)）并發(fā)癥及副作用：出血，多見于穿剌部位，顱內(nèi)出血發(fā)生率19%，尿激酶其它副作用少見。溶栓治療監(jiān)測(cè): 治療前查血型、血小板及凝血功能， 過程中一般不需監(jiān)測(cè)APTT、纖維蛋白原及其它凝血指標(biāo)，應(yīng)觀察出血情況。溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。（四）抗凝 防止發(fā)展與復(fù)發(fā) 抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足PTE或DVT的抗凝要求指征：a：溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)， 給予 抗凝治療。 b：不具溶栓指征者單獨(dú)抗凝。禁忌證

16、：血小板減少；活動(dòng)性出血；凝血功能障礙；未予控制的嚴(yán)重高血壓等 對(duì)確診肺栓塞者均屬于相對(duì)禁忌。普通肝素 低分子肝素 黃達(dá)肝鈉 華法林 新型抗凝藥普通肝素：使用需檢測(cè)APTT（維持正常值的1.5-2.5倍），同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血小板，以防出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。若血小板迅速或持續(xù)降低30%以上，或血小板計(jì)數(shù)10萬/L，應(yīng)停用肝素。大手術(shù)后1224小時(shí)不能使用肝素，妊娠可用肝素但應(yīng)增加劑量。低分子肝素：無低血壓、休克或右心功能不全可用低分子肝素。華法林拮抗維生素K依賴性凝血因子: II, VII, IX, X 和 protein C & S最初使用的5天可導(dǎo)致暫時(shí)性的高凝狀態(tài)所以使用華法林前必須使用

17、肝素抗凝目標(biāo)INR ： 2.5 3.0 NOAs： 1.利伐沙班 15mg bidx3w,20mg qd 2.阿哌沙班 10mg bidx7d,5mg bid 3.達(dá)比加群 150mg bid 110mg bid(80ys,verapamil) 4.依度沙班四種NOAs均可替代華法林用于初始抗凝（B）利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療達(dá)比加群和依度沙班在急性期胃腸外抗凝后應(yīng)用四種NOAs均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（A）3個(gè)月6個(gè)月抗凝治療的最佳持續(xù)時(shí)間（五）介入治療 適應(yīng)癥： 急性大面積肺梗伴進(jìn)行性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心跳驟仃者； 溶栓有禁忌證者； 開胸有禁忌證者； 伴有極易脫落的

18、下腔靜脈及肺靜脈血栓者。 方法：導(dǎo)管內(nèi)溶栓、局部機(jī)械消散術(shù)、球囊血管成形術(shù)、導(dǎo)管 碎栓和局部溶栓術(shù)、腔靜脈濾器置入術(shù)等。鑒別診斷鑒別診斷急性冠脈綜合征急性心包炎、心包積液及心包壓塞 急性充血性心衰主動(dòng)脈夾層特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓焦慮，胸膜炎 ，肋軟骨炎 ，肺炎，支氣管炎急性冠脈綜合征鑒別要點(diǎn)：胸痛冠心病的危險(xiǎn)因素胸痛、胸部不適多無明顯陽性體征心電圖：ST-T改變心臟標(biāo)記物：TnT/TnI急性心包炎、心包積液及心包壓塞鑒別要點(diǎn)：竇性心動(dòng)過速 呼吸困難 低血壓急性心包炎：急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性心電圖改變 除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段呈弓背向下型抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，數(shù)小時(shí)至數(shù)日，ST可回到基線，逐漸出現(xiàn)T波的低平及倒置，可恢復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期存在。心包壓塞：三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜