張俐老師治療老年人頻發(fā)室性早搏的經(jīng)驗(yàn)

1、張俐老師治療老年人頻發(fā)室性早搏的經(jīng)驗(yàn) 張俐老師治療老年人頻發(fā)室性早搏的經(jīng)驗(yàn) 關(guān)鍵詞：老年人；頻發(fā)室早；張俐；經(jīng)驗(yàn) 中圖分類號：R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1007-234906-0007-03 老年人頻發(fā)室性早搏病因復(fù)雜，冠心病、肺心病等各種功能性和器質(zhì)性疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等都是本病的致病因素。發(fā)作時患者有心悸、胸悶等病癥，嚴(yán)重者可有暈厥。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“心悸、“怔仲等范疇。導(dǎo)師認(rèn)為老年人頻發(fā)室性早搏的發(fā)生常與其體質(zhì)虛弱、心功能衰退直接相關(guān)。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。氣血陰陽缺乏為本，氣滯痰濁瘀血等實(shí)邪阻滯為標(biāo)。主要有益氣活血化瘀，溫補(bǔ)心腎，益氣

2、養(yǎng)陰、扶正固本，健脾化痰，寧心安神、疏肝解郁等治法。 張俐老師是全國名老中醫(yī)羅銓教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人；云南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師；云南省中醫(yī)中藥學(xué)會中醫(yī)老年病專業(yè)委員會委員；云南省中醫(yī)心腦血管疾病專業(yè)委員會委員，云南省醫(yī)師協(xié)會保健醫(yī)師分會委員。導(dǎo)師在臨床從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近30年，擅長診治心血管系統(tǒng)疾病，尤對老年人頻發(fā)室性早搏的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療老年人頻發(fā)室性早搏的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。 1 早搏治療原那么 1.1 著眼于氣血 導(dǎo)師在臨床工作中十分注重氣血關(guān)系，認(rèn)為氣與血是人體的根本，二者一陰一陽，相互依存，相互滋生，氣血失和那么百病變生。脾胃為氣血生化之源，假設(shè)

3、脾胃功能受損，那么氣血生化乏源，一方面，中州虧虛，那么脾陽不升，心陽不振，那么心悸作矣；另一方面，心主血脈，血液的正常運(yùn)行全賴于心氣的推動作用，氣為血之帥，氣行那么血行，氣虛那么血滯，脈中之血，凝而留之，從而導(dǎo)致脈道不暢，心失所養(yǎng)，那么產(chǎn)生心悸、胸悶等癥。臨床處方多項(xiàng)選擇用補(bǔ)中益氣湯為主方，加用活血化瘀之品，根據(jù)瘀血程度的不同選擇不同的藥物，在瘀血證早期多加用和血藥；中期那么多加用活血藥；對于重癥瘀血者應(yīng)選用破血之品。 1.2 溫心陽重在溫腎 心陽虛衰在心悸的發(fā)生開展過程中亦占有重要地位，陽虛不能運(yùn)化水濕，那么聚濕生痰，心陽不振那么易導(dǎo)致心脈瘀阻。導(dǎo)師認(rèn)為，心陽虛的根本在于腎陽缺乏，因腎為先天

4、之本，五臟之陽有懶于腎陽的溫煦，假設(shè)命門火衰那么君火不明，故在溫心陽的同時要注重溫補(bǔ)腎陽。對于此型的患者，導(dǎo)師常在桂枝甘草湯的根底上加用附子。加重溫腎陽的力度，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，附子具有強(qiáng)心和抗心律失常作用，實(shí)驗(yàn)證實(shí)附子提取物對心肌缺氧和缺血性心肌損傷的范圍有明顯的縮小作用【2】。 1.3 益氣養(yǎng)陰、扶正固本 張仲景?傷寒論?177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。這是中醫(yī)治療心律失常最早的記載，亦是歷代醫(yī)家治療心律失常最常用的方劑。導(dǎo)師在臨床工作中認(rèn)為對于氣陰兩虛型的老年人頻發(fā)室早，用炙甘草湯益氣養(yǎng)陰復(fù)脈確實(shí)有很好的療效，但不能忽略老年人血瘀始終貫穿于病程，治療在益氣養(yǎng)陰復(fù)脈的根底

5、上適當(dāng)參加活血化瘀之品，這樣才能使脈行正常，心悸自愈。 1.4 健脾化痰，輔以清熱 百病皆由痰作祟，飲食勞倦，傷脾生濕，釀生痰濁，痰郁日久化熱，痰熱擾心，而發(fā)心悸，胸悶等。現(xiàn)代研究認(rèn)為，痰與血脂、血粘度密切相關(guān)。臨床治療中，通過健脾化痰，可以降低血粘度，加快血流速度，改善心肌缺血缺氧的狀態(tài)，增加冠脈血流量及心肌供氧。另外，痰郁日久化熱，耗傷津液，亦可導(dǎo)致血液粘度增高。故臨床處方多項(xiàng)選擇用黃連溫膽湯加味。方中陳皮等具有降脂、抗血栓和血小板聚集作用【3】，黃連中的小檗堿有明顯抗心律失常作用【4】。 1.5 衷中參西，中西醫(yī)理匯通 導(dǎo)師繼承全國名老中醫(yī)羅銓教授的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為頻發(fā)室早屬于功能性者多為

6、植物神經(jīng)功能失調(diào)，治療時以寧心安神為主，配合疏肝解郁往往能收到很好的療效。肝郁日久易化火傷陰，引動心火，耗傷心陰，心失所養(yǎng)而發(fā)心悸，故臨床常選用丹梔逍遙散加減。且當(dāng)今社會獨(dú)生子女較多，工作生活的重重壓力致使子女們忽略的老年人的精神需求。老年人群中，焦慮癥的患者越來越多，而焦慮的情緒可誘發(fā)早搏等心律失常。此時應(yīng)在寧心安神、疏肝解郁根底上再配合說理開導(dǎo)等心理治療。 1.6 病證結(jié)合，中西藥理互參 導(dǎo)師在學(xué)術(shù)思想上繼承了全國名老中醫(yī)羅銓教授的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為中醫(yī)辨治老年人頻發(fā)室早要結(jié)合西醫(yī)診斷，病證結(jié)合，中西藥理互參，這樣可以彌補(bǔ)辨證論治的缺乏，取得較好療效。臨床上老年人頻發(fā)室早合并有高血壓者常選用當(dāng)

7、歸、川芎、地龍等，現(xiàn)代藥理研究證明，當(dāng)歸具有擴(kuò)張血管，降低血管阻力，改善器官血流量和降低血小板聚集及抗血栓的作用【5】；川芎具有明顯抑制血管收縮的作用、參與舒張血管平滑肌，改善腦缺血、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)以及改善血液流變性的作用【6】；地龍低溫水浸液對正常的家兔和大白鼠有緩慢而持久的降壓作用，對腎型高壓也有明顯的降壓作用【7】。合并有冠心病者常合用生脈散，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)生脈散可以明顯減少再灌注后血漿CPK的活性，降低心肌過氧化脂質(zhì)，改善心功能【8】。此外，在病證結(jié)合的根底上，均選用經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)確有抗心律失常作用的甘松、苦參等藥。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，甘松具有膜抑制及延長心肌動作電位的作用，可以阻斷

8、折返沖動，延長心房不應(yīng)期，抗心律失?！?】?？鄥⒅锌鄥A類生物堿在抗心律失常方面具有肯定而顯著的作用，此外苦參還具有抗缺氧、擴(kuò)血管、降血脂作用10。 總之，老年人頻發(fā)室性早搏的治療應(yīng)該衷中參西，病證結(jié)合，在辨證的根底上注重辨病，立足于心，從肝脾腎出發(fā)，或益氣活血化瘀、或溫補(bǔ)心腎、或益氣養(yǎng)陰、扶正固本、或健脾化痰、或?qū)幮陌采?、疏肝解郁，在此根底上中西藥理相參，適當(dāng)加用現(xiàn)代藥理研究證明具有抗心律失常的中藥，才能獲得理想的療效。 2 典型病案 郭某，男，78歲，于2021年10月26日來診。以“心慌、胸悶反復(fù)發(fā)作5年余，再發(fā)加重1周來診。患者自訴5年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，時作時止，時輕時重，到

9、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，明確診斷為：冠心病心絞痛，頻發(fā)室早。當(dāng)時行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后長期服用拜阿司匹林，100 mg，1次/日；琥珀酸美托洛爾，47.5 mg，1次/日，阿托伐他汀鈣片，20 mg，1次/日治療。近一年，出現(xiàn)竇性心動過緩，心率5558次/分，I房室傳導(dǎo)阻滯；故停用琥珀酸美托洛爾。一周前因勞累后心慌、胸悶再發(fā)加重，在外自服中藥3劑，具體方藥不詳，病情無好轉(zhuǎn)，遂來就診，就診時癥見：心慌、胸悶，偶有胸部刺痛，伴氣短乏力，神疲懶言，納差食少，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)黯苔白，脈結(jié)代。行心電圖示：1.竇性心動過緩，心率55次/分；2.頻發(fā)室性早搏；3.I房室傳導(dǎo)阻滯；4.局部導(dǎo)聯(lián)ST段改

10、變。24小時動態(tài)心電圖示：1.竇性心動過緩，平均心率56次/分，最大心率88次/分，最小心率45次/分。2.頻發(fā)室性早搏共發(fā)生3541次，其中成對出現(xiàn)23次，短陣室性心動過速發(fā)生2次，局部早搏構(gòu)成二聯(lián)律、三聯(lián)律，早搏在白天、夜間均有發(fā)生。3.局部導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。4.I房室傳導(dǎo)阻滯。查體：BP 110/60 mmHg，心率55次/分，律不齊，可聞早搏610次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。根據(jù)患者舌脈癥，四診合參，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，治以益氣活血化瘀。方用補(bǔ)中益氣湯加減。藥用：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，升麻6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，陳皮6 g，炙甘草9 g，川芎

11、15 g，赤芍10 g，丹參15 g，甘松10 g。患者服藥1周后，心慌、胸悶、氣短乏力等病癥好轉(zhuǎn)。查體：BP 120/70 mmHg，心率58次/分，律不齊，可聞早搏26次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。囑患者繼續(xù)按原方服藥，1周后自覺病癥消失，查體：BP 120/75 mmHg，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。復(fù)查心電圖：1.竇性心律，心率60次/分；2.I房室傳導(dǎo)阻滯。復(fù)查動態(tài)心電圖示：1.竇性心律，平均心率62次/分，最大心率90次/分，最小心率50次/分。2.24 h共發(fā)室性早搏574次，早搏在白天、夜間均有發(fā)生，3.I房室傳導(dǎo)阻滯。 按：本案患者有冠

12、心病心絞痛，頻發(fā)室早，且同時存在竇性心動過緩，西藥的抗心律失常藥在此運(yùn)用受到限制，中醫(yī)治療本病，可以整體調(diào)整、標(biāo)本兼顧?；颊吣昀象w衰，脾胃氣血生化缺乏，氣虛血瘀而發(fā)心慌、胸悶諸癥。治療以益氣活血化瘀為法，方選補(bǔ)中益氣湯加減。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣?脾胃論飲食勞倦所傷始為熱中論?，方中以黃芪健脾益氣為君藥；白術(shù)、黨參、炙甘草為臣藥，助君藥健脾益氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、陳皮理氣，均為佐藥；柴胡、升麻升舉下陷清陽為使藥，全方配伍補(bǔ)氣健脾升清，治氣虛之本，使脾胃和調(diào)，水谷精氣生化有源，脾胃氣虛諸證可自愈。在此根底上加用川芎，赤芍，丹參以活血化瘀，此外參加現(xiàn)代藥理研究證明具有明顯的抗心律失常作用的甘松，中西醫(yī)理

13、匯通，中西藥理相參，取得較好效果。 3 小結(jié) 頻發(fā)室性早搏是一種常見的心律失常，多發(fā)于老年人。由于老年人心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生增齡性改變，頻發(fā)室性早搏的發(fā)生率相應(yīng)增高。Monolio等報道，在65歲以上老年人群中，24小時Holter結(jié)果顯示15%的女性及25%的男性存在室性心律失常。國內(nèi)有調(diào)查顯示，老年心臟病患者室性早搏的檢出率為77.1%【1】。無論有無明顯病癥，頻發(fā)室性早搏都會有血流動力學(xué)的改變，影響各臟器的血液供給，嚴(yán)重危害老年人的健康。目前，西醫(yī)抗心律失常藥物的使用雖取得了一定療效，但抗心律失常藥物常有致心律失常的副作用，使其臨床應(yīng)用受到限制，此種情況已得到證實(shí)與重視。導(dǎo)師運(yùn)用中醫(yī)藥治療

14、老年人頻發(fā)室性早搏，其特點(diǎn)在于整體調(diào)整、標(biāo)本兼顧、病證結(jié)合，中西醫(yī)理匯通，中西藥理相參，能夠有效的改善患者病癥，控制早搏出現(xiàn)數(shù)量，久服無明顯副作用。 參考文獻(xiàn)： 【1】李建生.臨床中醫(yī)老年病學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021：284. 【2】閻愛榮，張宏.附子的藥理研究J.中國藥物與臨床，2021，8：745. 【3】李慶耀，梁生.陳皮的藥用研究進(jìn)展J.中成藥，2021，30：246-247. 【4】王秀杰.黃連的藥理研究及現(xiàn)代應(yīng)J.ChinaPharmacist，2003，6：370. 【5】謝玲，楊凌紅，李曉惠.當(dāng)歸藥理作用研究進(jìn)展J.中藥研究，2000，12：5657. 【6】舒冰.中藥川