住院病歷書寫的基本要求

1、昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院吳昌吳昌華華華華二二0一五年三月九日一五年三月九日昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院內(nèi)容內(nèi)容u病歷書寫時間病歷書寫時間u首次病程記錄首次病程記錄u查房記錄查房記錄u疑難病歷討論記錄疑難病歷討論記錄u出院小結(jié)出院小結(jié)昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院病病歷書歷書寫寫時間時間（一）（一） 首次病程記錄 08小時內(nèi) 住院病歷 24小時內(nèi) 入院記錄 24小時內(nèi) 主治醫(yī)師查房記錄48小時（入院第二天病程記錄） 副主任以上醫(yī)生查房記錄72小時（入院第三天病程記錄） 危重病人查房記錄（入院24小時內(nèi)有副主任醫(yī)生醫(yī)生查房記錄）昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院病病歷書歷書寫寫時間時間

2、（二）（二） 搶救記錄：及時記錄，如因搶救病人，未能及時書寫病歷，必須在搶救結(jié)束后6小時以內(nèi)據(jù)實補記 會診記錄：常規(guī)會診常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成 ，急診會診應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院病病歷書歷書寫寫時間時間（三）（三） 轉(zhuǎn)科記錄：24小時內(nèi)完成，急危重癥病人立即完成 死亡記錄：24小時內(nèi)完成 死亡討論記錄：1周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持 出院記錄：24小時內(nèi)完成，72小時內(nèi)，科主任、主治醫(yī)師、護士長應(yīng)對病歷進行簽審查，七個工作日內(nèi)歸檔率達到100%昆山

3、東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院病程病程記錄記錄（ （-） ） 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院首次病程記錄首次病程記錄 （一）（一） 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院首次病程首次病程記錄記錄（二）（二）格式：（第一行）頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄或首次病志。（第二行）空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時間、方式。（第三行或第四行）頂格書寫病例特點（為與后面的診斷與診療計劃呼應(yīng)可標寫數(shù)字，如一、病例特點），后接病例特點各項內(nèi)容。 （第五行）初步診斷及診斷依據(jù): （第六行）鑒別診斷 ( 第七行）病情評估 （第八行）診療計劃 簽名：昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院昆山東方綠地醫(yī)院昆山