科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度.doc

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。（二）病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有

2、很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 正確對待家屬同意治療意見的簽字。 知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，

3、在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）醫(yī)院感染管理1醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；2醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4 手衛(wèi)生與自身防護落實；5 抗菌藥物合理使用；6 一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；7 多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；8 醫(yī)療廢物的管理；9 加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10. 術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高認識