外科換藥理論與實踐

1、外科換藥理論與實踐（The theory and practice of dressing change）北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)外科教研室 張少輝前言（Preface）換藥又稱更換敷料（Dressing Change），是對經(jīng)過初步治療的傷口作進(jìn)一步處理的臨床基本操作技術(shù)（Basic skills）。通過檢查傷口，清創(chuàng)（Debridement）以去除壞死組織（necrotic tissue）、異物及分泌物，包扎固定等基本步驟，以期預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，消除妨礙傷口愈合因素，促進(jìn)傷口愈合。從狹義而言，換藥術(shù)是外科圍手術(shù)期（perioperative period）一項基本操作；而從廣義的

2、角度看，換藥是臨床工作中必備的操作技術(shù)與技能。特別是目前除手術(shù)科室外，其他臨床專業(yè)因微創(chuàng)技術(shù)（minimally invasive surgery）、介入技術(shù)（interventional therapy）、內(nèi)鏡技術(shù)（endoscopic surgery）的開展而面臨術(shù)后傷口的維護問題，因此，換藥不因被視為外科專業(yè)人員才應(yīng)掌握的基本技術(shù)，而是任何一個醫(yī)生必須掌握的基本功，與病歷書寫具有同等地位。另外，對于換藥的操作，任何情況下都應(yīng)專業(yè)而審慎的對待，切不可簡單認(rèn)為只是醫(yī)學(xué)常識一般的”規(guī)范”。一、傷口分類與愈合等級（Classification and Grade）（一）按清潔程度分 1、無菌/清

3、潔傷口（sterile wound）：通常指無菌手術(shù)切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽等部位。 2、清潔-污染傷口：雖是無菌手術(shù)切口，但術(shù)中操作進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽等部位，但不伴有明顯污染。3、污染傷口（contaminative wound）：指被異物或細(xì)菌沾染、但未發(fā)生感染的傷口。一般指傷后68小時以內(nèi)處理的傷口或手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。 4、感染傷口（infectious wound）：指有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)，或已有臨床感染或臟器穿孔的

4、手術(shù)，這類傷口繼發(fā)感染的幾率相對較高，并且，已發(fā)生感染的傷口多需換藥治療，以獲二期愈合。（二）根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)中污染的可能性分1、清潔切口：用“”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術(shù)等。2、可能污染的切口：用“”代表，是指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、68小時內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類。3、污染切口：用“”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、絞窄性腸梗阻的手術(shù)、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。（

5、三）愈合等級（healing course）與記錄方法1、甲級愈合：用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。2、乙級愈合：用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。3、丙級愈合：用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。 記錄方法：如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“/甲”，胃大部切除術(shù)后切口發(fā)生血腫，則記以“/乙”，以此類推。二、換藥目的（Objective）1、觀察傷口：在實際操作過程中特別是對無菌傷口的換藥過程中往往容易忽略對傷口的仔細(xì)觀察，須知這是換藥的重要內(nèi)容之一，特別是感染傷口的觀察，對進(jìn)一步的操作和預(yù)后判斷有重要意義。2、改善傷

6、口環(huán)境：保持傷口局部相對無菌狀態(tài)，或控制局部感染，清除創(chuàng)口異物、膿液和分泌物，引流通暢。3、保持和防止傷口受損，預(yù)防外來感染。三、換藥適應(yīng)癥（Indication）1、術(shù)后傷口及到期需要拆線者。2、傷口放置引流，需要更換或拔除者。3、傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液、血液濕透敷料者。4、原有敷料移動或脫落者，或因消化液、糞便等污染傷口敷料者。5、開放性創(chuàng)傷術(shù)前需要清潔創(chuàng)面和消毒皮膚者。四、換藥的基本原則（Basic principles）1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程：無論清潔傷口或污染/感染性傷口，在整個換藥操作過程中均應(yīng)落實無菌觀念，保證無菌操作。（1）換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開

7、始換藥。（2）設(shè)專一的換藥室進(jìn)行一般的傷口換藥。（3）污染或用過的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料要焚燒。（4）先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口。（5）凡屬高度傳染性傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有專人負(fù)責(zé)處理，用過的器械要單獨滅菌，換下的敷料要馬上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。2、選擇最佳的換藥環(huán)境（1）能離床的病號一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應(yīng)避開打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護理、治療、休息和開飯時間。（2）換藥時要求室內(nèi)空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境。非醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)進(jìn)入換藥區(qū)域，須回

8、避。3、換藥基本要求動作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。4、換藥間隔時間（1）要依據(jù)傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和肉芽組織。（2）清潔的傷口換藥次數(shù)可減少。（3）無菌外科切口，一期愈合的傷口一般在術(shù)后2-3天更換敷料一次，無感染征象時可直接至預(yù)定拆線日期。（4）分泌物多，感染重的創(chuàng)面，應(yīng)增加換藥次數(shù)，每日1-2次，必要時可隨時更換。隨著創(chuàng)面感染的減輕或分泌物的減少，換藥間隔時間可逐步延長。五、換藥操作規(guī)程（Standard operation procedure，SOP）對于無菌傷口的換藥，操作相對簡單，較易熟練掌握。然而，掌握操作只是”能做”，還不是”會做”

9、，要真正按照規(guī)矩進(jìn)行規(guī)范的操作并且理解每一個步驟所涉及的知識點才算真正的掌握，才能更好的應(yīng)對各類傷口處理，特別是對感染傷口的換藥。同時，無論傷口種類，在換藥的每一個環(huán)節(jié)，都要充分落實無菌觀念，否則將視為缺乏規(guī)范的不正確操作。（一）換藥前準(zhǔn)備（Preparation）1、場地準(zhǔn)備換藥室的環(huán)境要求如前所述。而管理方面，換藥室須嚴(yán)格消毒。除定期測試紫外線照射強度外，要嚴(yán)格區(qū)分無菌、清潔、污染的物品，并且要標(biāo)上標(biāo)志，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作制度，防止交叉感染。護士應(yīng)對任何違反無菌操作的行為都有責(zé)任監(jiān)督和制止。病人家屬和外換藥人員均不能進(jìn)入換藥室。醫(yī)生護士進(jìn)入換藥室時必須穿工作服、戴口罩、帽子，每次換

10、藥前后須用肥皂徹底洗手。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人一套的原則。2、病人的準(zhǔn)備 首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作； 條件允許送病人到換藥室交換敷料； 讓病人保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應(yīng)墊放治療巾，以保護床罩； 盡力尊重病人隱私權(quán)。3、醫(yī)生的準(zhǔn)備 進(jìn)入換藥室必須穿白大衣，戴好醫(yī)用口罩與帽子。其中，必須保證頭發(fā)罩于醫(yī)用帽子內(nèi)，不能戴耳墜、戒指等飾物； 嚴(yán)格按”六步洗手法”洗手，清潔毛巾擦干后噴無菌消毒凝膠； 戴一次性乳膠手套。4、物品及藥品準(zhǔn)

11、備【常用器械（instrument）】1 一次性換藥彎盤2 換要用持物鑷 ：無齒鑷用于清潔及整理傷口，有齒鑷用于從換藥碗中夾取無菌物品至右手鑷，兩鑷不可相接觸；（一次性換藥碗盤內(nèi)備有不同顏色或不同材質(zhì)的鑷子以便區(qū)分）3 無菌止血鉗、齒鑷及平鑷（clamp and forcep）4 無菌手術(shù)剪5 其他（刀、針、線、刮勺、探針、注射器等）【常用敷料（dressing）】1 無菌棉球（cotton ball）：消毒皮膚及清潔創(chuàng)面。2 無菌紗布（sterile gauze）：有大方紗、小方紗兩種。另外，目前廣泛使用新型敷料(活性敷料)：外形上有別于傳統(tǒng)敷料，功能上又能主動參與并影響創(chuàng)面愈合速度與質(zhì)量的

12、一類用于創(chuàng)面覆蓋的物質(zhì)。3 無菌紗布條（ribbon gauze）：有干紗條、凡士林紗條、浸有藥液的紗條，一般作傷口濕敷、引流用。4 無菌棉墊（cotton pad）：用于大面積或滲出較多的感染創(chuàng)面包扎固定。5 膠布（surgical tape）：用于固定敷料、引流管、吸氧管、胃管等，過敏者需使用脫敏膠布。6 繃帶（bandage）：保護、固定和支持傷口本身及其敷料，主要用于四肢的傷口。7 其他：無菌棉簽（swab）、胸腹帶等?！境Ｓ盟幤放c特點】1、酒精：是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。消毒原理：能夠吸收細(xì)菌

13、蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細(xì)菌蛋白脫水過于迅速，使細(xì)菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細(xì)菌內(nèi)部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細(xì)菌的滲透壓相近，可以在細(xì)菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內(nèi)部滲入，使細(xì)菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細(xì)菌，酒精濃度低于75%時，由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強弱與其濃度大小有直接的關(guān)系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應(yīng)忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%

14、碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應(yīng)立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果。2、碘酒與碘伏的異同點：碘酒碘伏原理游離狀態(tài)的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子的超強氧化作用，可以破壞病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡(luò)合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應(yīng)，不會發(fā)生皮膚燒傷。 缺點出血

15、多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用；過敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。3、0.9生理鹽水（Normal Saline，NS）：主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。 對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。 濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長的溫床，細(xì)菌在68小時就會進(jìn)入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好34次/日）

16、。 創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是較好的，長期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。4、高滲鹽水（hypertonic saline）：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽水的目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。5、高滲葡萄糖（hypertonic glucose）： 脫水劑，能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用； 造成高滲環(huán)境，致細(xì)菌脫水，失去繁殖能力，菌體死亡； 局部細(xì)胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時能形成保護膜，防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染； 能改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面

17、愈合； 葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合； 對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者，及褥瘡療效較為顯著。6、凡士林紗布（油紗，petrolatum gauze）： 提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血； 對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。7、3雙氧水：與組織接觸后分解釋放出氧，具有氧化殺菌作用，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。8、0.2-0.5慶大霉

18、素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9、0.1%依沙丫啶（雷佛奴爾）溶液：有抗菌和殺菌作用，用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。10、氧化鋅軟膏：皮膚保護及經(jīng)久不愈的潰瘍。11、2紅汞及龍膽紫：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。12、50硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷?！咀⒁馐马棥筷P(guān)于抗生素局部使用：過去對于嚴(yán)重感染或感染不能控制的傷口，無論是否獲得藥敏結(jié)果，往往經(jīng)驗性的使用慶大霉素等針劑進(jìn)行局部沖洗、浸泡或濕敷。目前已明確抗生素局部使用屬不合理用藥，已摒棄，對臨床愈合無益。原因涉及三個方面：藥理作用途徑、耐藥與成本問題。（二）無

19、菌傷口的操作規(guī)范與注意事項：不同傷口的換藥處理有所區(qū)別，總體上分為無菌傷口換藥及感染（污染）傷口換藥兩類，但操作的核心要素都是無菌理念并為傷口的愈合創(chuàng)造良好條件。對于所有臨床醫(yī)生來說，無菌傷口換藥必須熟練掌握，而感染（污染）傷口的基本換藥程序應(yīng)熟悉。對于外科專業(yè)醫(yī)師來說，感染（污染）傷口的病情判斷與處理則必須掌握。無菌傷口的處理與操作參照北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊要求，如下表：【注意事項】 評估傷口狀況主要有四個方面：a、有無縫線反應(yīng)；b、針眼是否有膿點；c、皮下或深部是否化膿；d、有無積血積液及局部血供情況。 換藥過程中動作要輕柔，并保證試劑與傷口充分接觸。告知患者換藥結(jié)束的同時，應(yīng)幫

20、助病人離床，說明下次換藥或拆線的時間，要有人文關(guān)懷的觀念。（三）感染傷口（術(shù)后切口感染）的處理與操作：感染傷口的換藥在基本觀念上仍然要執(zhí)行無菌原則，但在操作步驟上，對傷口的觀察、感染嚴(yán)重程度的判斷、愈合情況的辨識遠(yuǎn)較操作本身重要。除必要的外科臨床理論外，還需要豐富的醫(yī)學(xué)知識，并且，一定的臨床經(jīng)驗積累也是必要的。同時，感染傷口屬于中醫(yī)外科”瘡瘍”的范疇，處理感染傷口時應(yīng)結(jié)合中醫(yī)外科的特點與特色，中西醫(yī)結(jié)合治療，能有效的促進(jìn)傷口早期愈合，有著單純西醫(yī)療法不可比擬的優(yōu)勢。1、術(shù)后切口感染的判斷術(shù)后切口感染是手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection，SSI）的一種，是圍手術(shù)期(個別

21、情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口周圍（Superficial incisional SSI）的感染，多數(shù)侵及皮膚、皮下組織（Subcutaneous tissue），嚴(yán)重者可侵及肌層至深筋膜（Deep soft tissue：fascia & muscle）導(dǎo)致深部切口感染（Deep incisional SSI）。術(shù)后切口感染一般發(fā)生在術(shù)后72小時內(nèi)，常見有縫線反應(yīng)、切緣紅腫及硬結(jié)形成：患者往往自覺有淺表局限性的疼痛，一般可耐受。查體切口紅腫，皮溫升高，可及觸痛，或伴少量分泌物。術(shù)后切口化膿性感染在急性化膿性疾病如急性闌尾炎、消化道穿孔、絞窄性腸梗阻術(shù)后患者相對高發(fā)，往往出現(xiàn)以傷口為中心的局部

22、區(qū)域性疼痛，呈持續(xù)性跳痛，伴高熱，T38.5，查體局部片狀紅腫，皮溫顯著升高，可及明顯壓痛或波動感。若為切口深部感染，腫勢不明顯，但脹痛感及全身癥狀較為典型，切口周圍軟組織張力較高，觸痛明顯，波動感卻不顯著。切緣對合不佳，伴明顯膿性分泌物或膿性滲出。值得注意的是，部分患者在術(shù)后72小時內(nèi)出現(xiàn)不明原因高熱，需檢查切口情況，因為術(shù)后切口局部疼痛往往被患者誤認(rèn)為是正常情況而不利于對切口感染的早期辨識。術(shù)后切口脂肪液化（Fat liquefaction）：脂肪組織豐厚的部位較易發(fā)生，發(fā)病機制目前仍不甚明確，除脂肪組織血運相對較差，抗感染能力有限，體質(zhì)因素等，一般認(rèn)為與術(shù)中電刀使用、對脂肪層的強力而頻繁

23、的操作、乳膠手套過多刺激、感染等因素有關(guān)。其表現(xiàn)是局部無癥狀或僅有輕微的疼痛感，少量淡黃色滲出，部分切口對合良好直至拆線后傷口裂開，伴明顯油脂樣滲出才能明確診斷。2、術(shù)后切口感染的處理單純術(shù)后切口感染的早期，如縫線反應(yīng)、切緣紅腫伴硬結(jié)等情況，在嚴(yán)密觀察的同時，除按無菌傷口進(jìn)行常規(guī)換藥外，可以棉簽拭凈針眼或切口分泌物，使用依沙丫啶、碘伏紗條濕敷，或外蓋如意金黃膏。如炎癥反應(yīng)不劇烈，患者無嚴(yán)重疼痛不適，可每天換藥一次；如炎癥反應(yīng)劇烈，分泌物較多，患者疼痛感明顯，則應(yīng)每812小時換藥一次，并且一旦發(fā)現(xiàn)有膿性分泌物，應(yīng)盡早開放傷口，清創(chuàng)引流。對于脂肪液化和明確化膿性感染的傷口，則因盡早或及時拆除縫線，

24、開放傷口，主要的處理有： 消毒（Disinfection）：按無菌原則使用碘伏，以傷口為中心由外向內(nèi)消毒。傷口周圍皮膚被膿性分泌物污染時，建議先以無菌生理鹽水棉球清除膿液或滲出物，再以碘伏消毒。 擴創(chuàng)（Wound reconstruction）：拆除皮膚縫線，敞開傷口，充分暴露。如化膿性感染發(fā)生在切口愈合后期，皮膚對合緊密但皮下有明確殘腔，亦需要切開或剪開切口，徹底開放傷口。對于疼痛耐受差的患者應(yīng)局麻下進(jìn)行。 探查（Exploration）：充分暴露傷口后，應(yīng)明確感染的層次、分泌物性狀/肉芽組織（granulation tissue）狀況，是否有積血或線頭等異物。必要時使用棉簽或探針明確是否有

25、竇道與殘腔，腹壁切口感染還應(yīng)明確是否與腹腔相通，判斷困難時可借助彩超進(jìn)一步明確。 清創(chuàng)（Debridement）：探查后取膿培養(yǎng)+藥敏。然后以無菌棉球拭凈傷口內(nèi)膿性滲出及瘀血，無菌生理鹽水沖洗23遍后，清除傷口內(nèi)膿苔、線頭異物及壞死物直至有痛感伴新鮮出血的組織。檢查無明顯活動性出血后，以過氧化氫溶液（雙氧水）徹底沖洗傷口，再以無菌生理鹽水沖凈（一般沖洗2遍）。 引流（Drainage）：對于首次清創(chuàng)的感染傷口引流，建議使用凡士林油紗條，后續(xù)可使用依沙丫啶或碘伏紗條。對于膿性分泌物較多的傷口，必要時可放置皮片或引流管，但原則上應(yīng)在48小時內(nèi)拔除。 包扎（Binding）：雙層無菌紗布加無菌棉墊覆

26、蓋，不宜過厚，固定時也不宜加壓而影響引流。注意事項：敞開傷口后探查時，對切口深部探查因謹(jǐn)慎，不建議使用彎鉗粗暴操作，防止損傷周圍正常組織并將感染灶帶入。在四肢的傷口，一旦感染帶入深部，可延筋膜間隙擴散甚至導(dǎo)致骨髓感染；而在胸腹部，進(jìn)行深部探查時過于粗暴，易進(jìn)入胸腹腔并導(dǎo)致臟器損傷?？勺们楦挠脽o菌棉簽或探針進(jìn)行。另外，初次清創(chuàng)不能急于求成，操作不能粗暴，不求一次徹底清除壞死組織及異物，防止對周圍組織特別是血管神經(jīng)的損傷，在四肢傷口尤其重要。早期化膿性感染的傷口，如感染僅限于皮下脂肪層，未侵及腱膜或肌層，不應(yīng)過早拆除深筋膜層的縫線，以防傷口裂開。通暢的引流對傷口愈合至關(guān)重要，因此引流紗條的放置遠(yuǎn)端

27、應(yīng)到傷口最深部，并且力度適中的將傷口填滿，不留空隙。但皮膚切緣處不建議填塞緊密，應(yīng)略微疏松的引出切口外，否則影響引流。3、術(shù)后切口感染的后期治療術(shù)后化膿性感染的切口在經(jīng)過清創(chuàng)引流后，原則上對于滲出不多的創(chuàng)面，每天換藥一次；如滲出較多并浸濕敷料，則每812小時換藥一次。后期治療時，傷口局部處理遠(yuǎn)比全身靜脈抗感染治療重要，除非有全身感染癥狀伴白細(xì)胞升高、有明確的微生物培養(yǎng)+藥敏為依據(jù)，一般不建議使用抗生素，更不建議在傷口局部使用抗生素沖洗，如傳統(tǒng)的慶大霉素注射液沖洗，僅僅是經(jīng)驗性的治療方法，現(xiàn)已明確可導(dǎo)致局部抗生素耐藥，不推薦。不過目前新型的醫(yī)用生物活性敷料或制劑如銀離子紗布等對局部感染控制有確切

28、療效，部分制劑還能有效促進(jìn)傷口愈合，可酌情選擇使用。正常情況下經(jīng)過換藥清創(chuàng)引流，傷口分泌物逐漸減少，肉芽組織形成，創(chuàng)面變淺，傷口逐漸愈合。期間需要關(guān)注兩個問題：第一、從全身狀況來講應(yīng)重視基礎(chǔ)病的治療，如糖尿病血糖控制，營養(yǎng)狀況的改善，貧血的糾正，甲狀腺功能減退的治療以及自身免疫疾病患者激素類藥物的使用等，以上情況往往容易被忽視；第二、傷口局部應(yīng)觀察滲出物的變化及肉芽組織的性狀，而肉芽組織生長狀況又尤為重要。肉芽組織是由新生薄壁的毛細(xì)血管以及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，并伴有炎性細(xì)胞浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽故而得名，為幼稚階段的纖維結(jié)締組織。一般情況下它在組織損傷后23

29、天內(nèi)即可開始出現(xiàn)，填補創(chuàng)口或機化異物，對組織損傷修復(fù)過程有重要作用：抗感染保護創(chuàng)面；填補創(chuàng)口及其它組織缺損；機化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其他異物。因此，正確認(rèn)識創(chuàng)面肉芽組織形態(tài)對感染傷口的后期處理有重要意義，不但能夠幫助我們判斷預(yù)后，而且處理是否得當(dāng)決定了后續(xù)病程的長短。肉芽創(chuàng)面的辨別與處理健康肉芽色鮮紅顆粒細(xì)小接近分泌很少分布均勻易出血?？捎梅彩苛稚安?3日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應(yīng)檢查傷口內(nèi)有無異物、線頭等應(yīng)予以及時取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗

30、球（棉扦），生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長交換敷料的時間，注意改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，加強支持療法肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應(yīng)予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。六、感染傷口的中醫(yī)辨證論治術(shù)后傷口感染，經(jīng)過清創(chuàng)引流后多數(shù)病例都能順利二期愈合，但創(chuàng)面局部如滲出多少、滲出物的性質(zhì)、肉芽組織的形態(tài)等的個體差異卻很大，導(dǎo)致愈合過程及時間不盡相同，部分患者因為傷口愈合緩慢

31、甚至形成慢性竇道遷延不愈而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，往往鑒于老年人或術(shù)后體質(zhì)虛弱、合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)病的患者，西醫(yī)處理方法有限。從我們的臨床經(jīng)驗看，對于這部分患者的傷口處理按中醫(yī)外科”辨病與辨證相結(jié)合、整體與局部相結(jié)合、內(nèi)服與外治相結(jié)合、分期辨證”的思路，中西醫(yī)結(jié)合治療有明顯優(yōu)勢，除改善全身狀況外，可縮短病程，明顯的促進(jìn)愈合。1、單純術(shù)后切口感染早期：多歸于陽證腫瘍范疇，多數(shù)表現(xiàn)為局部掀紅赤痛，腫勢明顯但根盤緊束，舌紅，脈浮或數(shù)。同時，應(yīng)根據(jù)傷口所在部位、大小及特點進(jìn)行辨病，除臟腑辨證外還需循經(jīng)辨證、三焦辨證。治療按中醫(yī)外科初期治法，以消為貴。結(jié)合全身證候，內(nèi)服以清熱解毒、行氣活血散瘀為主，代表方如五味

32、消毒飲、仙方活命飲、神授衛(wèi)生湯等。另應(yīng)根據(jù)傷口所處上、中、下三焦的部位，隨方加減：上焦早期多夾風(fēng)邪，其病在表，故疏風(fēng)清熱；中焦如樞，還應(yīng)兼顧調(diào)暢氣機，行氣散瘀；下焦多夾濕邪，清熱利濕，選四妙勇安湯加減。外治以箍圍消散法常用，代表藥如意金黃散、玉露散等。2、術(shù)后切口化膿性感染：則歸于中期膿瘍范疇，全身壯熱煩渴，局部痛如雞啄，切口按之灼熱應(yīng)指，周緣根盤收束，護場存在，舌紅絳，脈洪數(shù)。此期局部辨證尤為重要，以辨明毒邪與人體氣血的情況，為中醫(yī)內(nèi)服外治及傷口二期愈合的預(yù)后提供辨證依據(jù)。其中又以辨膿為主：正常膿液黃白稠厚，色澤鮮明，略帶腥味，提示毒邪盛而正氣較充，氣血未傷，能很好的載毒外出，多為順證。相反膿液清稀臭穢甚至流敗血濁瘀，則元氣損傷，無力托毒外出，這類感染傷口預(yù)后較差，恢復(fù)時間也較長，甚至出現(xiàn)逆證即毒邪內(nèi)陷穿膜損骨，或危及全身，或經(jīng)久不愈、病情遷延成難治性感染。對感染傷口做清創(chuàng)治療后，則將其歸于潰瘍范疇，除辨膿外，還應(yīng)結(jié)合潰瘍的瘡形等綜合辨證。特別是辨肉芽，中醫(yī)認(rèn)為正常潰瘍?nèi)庋拷M織紅活鮮潤，觸之可有新鮮出血，是氣血充足的表現(xiàn)，周圍護場存在，邊界清楚，根盤緊束，歸于陽證潰瘍，腐肉易脫，新肉易生。相反氣血虧虛的潰瘍瘡形不