新生兒高膽紅素血癥應(yīng)對(duì)策略

1、問(wèn)題問(wèn)題1. 1. 一個(gè)新生兒黃疸病例一個(gè)新生兒黃疸病例: : 3 3日齡足月西班牙裔男嬰，純母乳喂養(yǎng)。每日換濕尿布日齡足月西班牙裔男嬰，純母乳喂養(yǎng)。每日換濕尿布7 7次，次， 大便大便3 3次。查體次。查體: : 除黃疸外正常。血漿總膽紅素除黃疸外正常。血漿總膽紅素TSB(TSB(主要主要 是未結(jié)合膽紅素是未結(jié)合膽紅素) 12) 12 mg/dl. mg/dl. 最恰當(dāng)?shù)闹委熓亲钋‘?dāng)?shù)闹委熓? : 1. 2. 3. 4. 5. 收住院給予光療收住院給予光療 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 停喂母乳停喂母乳3 3天，然后恢復(fù)母乳喂養(yǎng)天，然后恢復(fù)母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些水母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些

2、水 母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些牛奶配方奶母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些牛奶配方奶 Ramanathan教授提供 Q 2. A Case of Neonatal Jaundice: 1. 2. 3. 4. 5. 腦癱腦癱 舞蹈病舞蹈病 角弓反張角弓反張 頸后傾頸后傾 驚厥驚厥 問(wèn)題問(wèn)題2. 2. 一個(gè)新生兒黃疸病例一個(gè)新生兒黃疸病例: : 急性膽紅素毒性作用初期急性膽紅素毒性作用初期最可能最可能出現(xiàn)下面哪出現(xiàn)下面哪 一項(xiàng)表現(xiàn)一項(xiàng)表現(xiàn) ? ? Ramanathan教授提供教授提供 Q 3. A Case of Neonatal Jaundice: 下面哪一項(xiàng)關(guān)于光療合理使用的陳述是正確的？下面哪一項(xiàng)關(guān)于光療合

3、理使用的陳述是正確的？ A. 應(yīng)在暖箱內(nèi)接受光療應(yīng)在暖箱內(nèi)接受光療 B. 光療時(shí)應(yīng)穿上衣服防止灼傷光療時(shí)應(yīng)穿上衣服防止灼傷 C. 所有寶寶光療時(shí)應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液所有寶寶光療時(shí)應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液 D. 光源應(yīng)距寶寶皮膚光源應(yīng)距寶寶皮膚30cm30cm E. 多數(shù)情況下允許暫停光療給予母乳喂養(yǎng)多數(shù)情況下允許暫停光療給予母乳喂養(yǎng) 問(wèn)題問(wèn)題3. 3. 一個(gè)新生兒黃疸病例一個(gè)新生兒黃疸病例: : Ramanathan教授提供教授提供 膽紅素導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙BIND 臨床綜合征 未結(jié)合膽紅素是一種已知的神經(jīng)毒素未結(jié)合膽紅素是一種已知的神經(jīng)毒素 濃度過(guò)高可導(dǎo)致新生兒永久性腦損傷：濃度過(guò)高可導(dǎo)致新生兒永久性腦損傷

4、：核黃疸核黃疸 急性膽紅素腦病并非一定導(dǎo)致不可逆后遺癥急性膽紅素腦病并非一定導(dǎo)致不可逆后遺癥 膽紅素神經(jīng)毒性的準(zhǔn)確界限目前仍不清楚膽紅素神經(jīng)毒性的準(zhǔn)確界限目前仍不清楚 Brites,Semin Perinatol,2011 TSB 72hTSB 百分位 低風(fēng)險(xiǎn)輕度14mg/dL239mol/L1795th 嚴(yán)重2098th 極度2599.9th 爆發(fā)性30mg/dL513mol/L99.99th 標(biāo)準(zhǔn)定義 Bhutani et al.,J Perinatol 2004 BIND各種臨床表現(xiàn) 無(wú)規(guī)律的嚴(yán)重黃疸后后遺癥 尸檢：基底節(jié)黃染以及鏡下細(xì)胞損 傷，尤其是蒼白球 存活患兒顯示MRI高信號(hào)；對(duì)

5、基底節(jié)、 中樞和外周聽(tīng)覺(jué)通路、海馬、間腦、丘 腦底核、中腦和腦橋核的神經(jīng)毒性 臨床特點(diǎn) 患兒出現(xiàn)意識(shí)、肌張力、哭聲進(jìn)行性 改變，嗜睡、不吃、肌張力減弱和亢 進(jìn)交替、斜頸和角弓反張、向上凝視 麻痹 呼吸衰竭、進(jìn)行性昏迷或難治性驚厥 導(dǎo)致急性期死亡率達(dá)7-10% 簡(jiǎn)化膽紅素代謝簡(jiǎn)化膽紅素代謝 生成途徑生成途徑 紅細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血紅蛋白 血紅素蛋白血紅素蛋白 血紅素血紅素 膽綠素膽綠素 膽紅素膽紅素 CO 腸肝循環(huán)腸肝循環(huán) 1 g HgB = 34 mg 膽紅素膽紅素 水溶性 膽紅素葡萄糖甘酸 排泌入腸道和膽囊排泌入腸道和膽囊 胎盤不能清除胎盤不能清除 膽綠素膽綠素 ETCO 非水溶性 水溶性

6、圖圖121-1121-1 血紅素降解和膽紅素生成的代謝途徑 (From Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK: Neonatal hyperbilirubinemia, N Engl J Med 344:581-590, 2001.) 新生兒黃疸 新生兒科最常見(jiàn)癥狀 少數(shù)為病理性，生后膽紅素水平 異常升高 肉眼黃疸: 膽紅素在循環(huán)外著色，皮膚 和其他組織包括脂肪 目視判斷黃疸程度可靠性差 血漿膽紅素是最好的單一測(cè)量方法 黃疸黃疸 血紅蛋白血紅蛋白 膽紅素生成清除下降 膽紅素膽紅素 失衡導(dǎo)致膽紅素蓄積失衡導(dǎo)致膽紅素蓄積 膽紅素導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙膽紅素導(dǎo)致的神經(jīng)

7、功能障礙 黃疸高危因素 溶血 同種免疫 ABO,Rh,其他 紅細(xì)胞遺傳性疾病 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷 11% 美國(guó)黑人 15% 中國(guó)新生兒黃疸病例 J Clin Path,1968 50% 新加坡華裔核黃疸 J Singapore Paediatr,1965 RBC結(jié)構(gòu)缺陷 遺傳性球形/橢圓形紅細(xì)胞增多癥/ 嬰兒固縮性紅細(xì)胞增多癥 口形紅細(xì)胞/熱異形細(xì)胞增多癥 血紅蛋白病: -,-地中海貧血 不穩(wěn)定血紅蛋白 :先天性亨氏小體 溶血性貧血 瘀斑,血腫 感染24小時(shí)內(nèi)黃疸先考慮感染和 溶血，除非證實(shí)其他病因 黃疸高危因素 生理學(xué)黃疸 25-50% 全部新生兒 3% 膽紅素 15 mg/dL 相

8、關(guān)因素 : RBC總數(shù)增多、破壞增加、 喂養(yǎng)延遲或葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性下降 3-5天高峰 早產(chǎn)兒達(dá)峰值較遲，峰值更高 過(guò)高的生理學(xué)黃疸 早產(chǎn)、局部血腫、延遲喂養(yǎng)，母親 用藥 催產(chǎn)素、安定、異丙嗪,臍 帶結(jié)扎延遲 母乳喂養(yǎng)性/母乳性黃疸 較長(zhǎng)時(shí)期保持較高黃疸水平 停止母乳喂養(yǎng)迅速下降 發(fā)生率 1/200 恢復(fù)母乳喂養(yǎng)不會(huì)導(dǎo)致病理性上升 排除法診斷 非生理學(xué)黃疸 生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 病因： 消化道、血液系統(tǒng)或感染 足月兒持續(xù)超過(guò)8天，早產(chǎn)兒大于14天 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶減少 Gilberts 綜合征 克-納綜合征 7% 5% 3% 19%16% 27% USA 3% 2% 1% 8% 2% 3% 2

9、% 2% 美國(guó)美國(guó) 英國(guó)英國(guó) 土耳其土耳其 臺(tái)灣臺(tái)灣 新加坡新加坡 蘇格蘭蘇格蘭 挪威挪威 日本日本 牙買加牙買加 希臘希臘 德國(guó)德國(guó) 法國(guó)法國(guó) 丹麥丹麥 加拿大加拿大 核黃疸病例：地理分布核黃疸病例：地理分布 Ramanathan教授提供教授提供 1957-2001; n=123; 1414 個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家 50 40 30 20 10 0 其他多樣化的公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施: 嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生率 中國(guó)伊拉克越南 埃及印度 死亡率 G6PD% %25 Slusher, Zipursky and Bhutani, Semin Perinatol, 2011 黃疸的視覺(jué)評(píng)估 所有嬰兒應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)決 定

10、是否需要進(jìn)一步評(píng)估 黃疸程度在預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)時(shí) 準(zhǔn)確度不高 不依賴進(jìn)展來(lái)估計(jì)膽紅素 水平或預(yù)測(cè)后續(xù)的嚴(yán)重性 新生兒高膽紅素血癥: 設(shè)計(jì)決策 Serum Bilirubin (mg/dl) 01224364860728496108120 膽紅素評(píng)估圖膽紅素評(píng)估圖 20 15 10 5 0 生后時(shí)間生后時(shí)間 (小時(shí)小時(shí)) Adapted from Bhutani VK et al. 需要檢查血清膽紅素 風(fēng)險(xiǎn)因素和早期測(cè)量組合起來(lái)比 單純風(fēng)險(xiǎn)因素有更好的診斷價(jià)值 出院前所有寶寶篩查血清或經(jīng)皮 膚膽紅素水平 TCB值受光療、皮膚顏色和檢測(cè)設(shè)備 影響 G6PD篩查 估計(jì)全球2-4 億人有G6PD缺陷 7.5%

11、的人口攜帶1 或 2個(gè)基因 X-連鎖 最近報(bào)道G6PD缺陷是導(dǎo)致核黃疸 主要病因：希臘、香港、土耳其、 尼日利亞、阿曼、印度 識(shí)別 Rh 溶血病 在低收入國(guó)家，估計(jì) 100,000例 Rh 溶血病導(dǎo)致死亡和腦損傷 Zipursky和Paul,2011 通過(guò)篩查和預(yù)防Rh 陰性婦女Rh 同種免疫可以預(yù)防Rh溶血病 Rh溶血病新生兒可有效診斷和治療 診斷 家族史 民族 母親病史 出生史 體檢 膽紅素、血型和Coombs試驗(yàn), 母親血型、RBC壓積、網(wǎng)織紅 計(jì)數(shù)和其他 治療 AAP,2004 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)8-12次次/天天 所有所有24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸者應(yīng)查小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸者應(yīng)查TSB/Tc

12、B 有家族史或光療效果不佳的新生兒查有家族史或光療效果不佳的新生兒查 G-6-P-D 72 h出院者應(yīng)有訪視指南出院者應(yīng)有訪視指南 出院時(shí)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行口頭或書面指導(dǎo)出院時(shí)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行口頭或書面指導(dǎo) D/C 96h 膽紅素膽紅素 高危風(fēng)險(xiǎn)因素+ 近足月 11mg/dL188 mol/L 15mg/dL 257mol/L 中危 近足月 足月+風(fēng)險(xiǎn)因素 13mg/dL 222mol/L 18mg/dL 308mol/L 低危足月+無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因 素 15mg/dL 257mol/L 21mg/dL 359mol/L 光療指南 風(fēng)險(xiǎn)因素 ：同種免疫性溶血、G6PD、感染、酸中毒、低蛋白血癥、嗜睡 光療 波長(zhǎng) 4

13、00-520 nm 峰值 450 + 20 輻照度30W/cm2 藍(lán)光、特殊藍(lán)光、鹵素?zé)?、纖維光源、 發(fā)光二極管LED 小結(jié) 黃疸在新生兒期非常常見(jiàn) 80% 的足月和近足月 如果無(wú)法及時(shí)識(shí)別，安全性無(wú)法保證 腦損傷不可逆 結(jié)合日齡判斷膽紅素毒性 積極治療 預(yù)防核黃疸 問(wèn)題問(wèn)題1. 1. 一個(gè)新生兒黃疸病例一個(gè)新生兒黃疸病例: : 3 3日齡足月西班牙裔男嬰，純母乳喂養(yǎng)。每日換濕尿布日齡足月西班牙裔男嬰，純母乳喂養(yǎng)。每日換濕尿布7 7次，次， 大便大便3 3次。查體次。查體: : 除黃疸外正常。血漿總膽紅素除黃疸外正常。血漿總膽紅素TSB(TSB(主要主要 是未結(jié)合膽紅素是未結(jié)合膽紅素) 12)

14、 12 mg/dl. mg/dl. 最恰當(dāng)?shù)闹委熓亲钋‘?dāng)?shù)闹委熓? : 1. 2. 3. 4. 5. 收住院給予光療收住院給予光療 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 停喂母乳停喂母乳3 3天，然后恢復(fù)母乳喂養(yǎng)天，然后恢復(fù)母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些水母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些水 母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些牛奶配方奶母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些牛奶配方奶 Ramanathan教授提供 Q 2. A Case of Neonatal Jaundice: 1. 2. 3. 4. 5. 腦癱腦癱 舞蹈病舞蹈病 角弓反張角弓反張 頸后傾頸后傾 驚厥驚厥 問(wèn)題問(wèn)題2. 2. 一個(gè)新生兒黃疸病例一個(gè)新生兒黃疸病例: : 急性

15、膽紅素毒性作用初期急性膽紅素毒性作用初期最可能最可能出現(xiàn)下面哪出現(xiàn)下面哪 一項(xiàng)表現(xiàn)一項(xiàng)表現(xiàn) ? ? Ramanathan教授提供教授提供 Q 3. A Case of Neonatal Jaundice: 下面哪一項(xiàng)關(guān)于光療合理使用的陳述是正確的？下面哪一項(xiàng)關(guān)于光療合理使用的陳述是正確的？ A. 應(yīng)在暖箱內(nèi)接受光療應(yīng)在暖箱內(nèi)接受光療 B. 光療時(shí)應(yīng)穿上衣服防止灼傷光療時(shí)應(yīng)穿上衣服防止灼傷 C. 所有寶寶光療時(shí)應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液所有寶寶光療時(shí)應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液 D. 光源應(yīng)距寶寶皮膚光源應(yīng)距寶寶皮膚30cm30cm E. 多數(shù)情況下允許暫停光療給予母乳喂養(yǎng)多數(shù)情況下允許暫停光療給予母乳喂養(yǎng) 問(wèn)題問(wèn)題3.

16、 3. 一個(gè)新生兒黃疸病例一個(gè)新生兒黃疸病例: : Ramanathan教授提供教授提供 問(wèn)題問(wèn)題1. 1. 一個(gè)新生兒黃疸病例一個(gè)新生兒黃疸病例: : 3 3日齡足月西班牙裔男嬰，純母乳喂養(yǎng)。每日換濕尿布日齡足月西班牙裔男嬰，純母乳喂養(yǎng)。每日換濕尿布7 7次，次， 大便大便3 3次。查體次。查體: : 除黃疸外正常。血漿總膽紅素除黃疸外正常。血漿總膽紅素TSB(TSB(主要主要 是未結(jié)合膽紅素是未結(jié)合膽紅素) 12) 12 mg/dl. mg/dl. 最恰當(dāng)?shù)闹委熓亲钋‘?dāng)?shù)闹委熓? : 1. 2. 3. 4. 5. 收住院給予光療收住院給予光療 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 停喂母乳停喂母乳3

17、3天，然后恢復(fù)母乳喂養(yǎng)天，然后恢復(fù)母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些水母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些水 母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些牛奶配方奶母乳喂養(yǎng)后再補(bǔ)充喂一些牛奶配方奶 Ramanathan教授提供 Q 2. A Case of Neonatal Jaundice: 1. 2. 3. 4. 5. 腦癱腦癱 舞蹈病舞蹈病 角弓反張角弓反張 頸后傾頸后傾 驚厥驚厥 問(wèn)題問(wèn)題2. 2. 一個(gè)新生兒黃疸病例一個(gè)新生兒黃疸病例: : 急性膽紅素毒性作用初期急性膽紅素毒性作用初期最可能最可能出現(xiàn)下面哪出現(xiàn)下面哪 一項(xiàng)表現(xiàn)一項(xiàng)表現(xiàn) ? ? Ramanathan教授提供教授提供 臨床特點(diǎn) 患兒出現(xiàn)意識(shí)、肌張力、哭聲進(jìn)行性 改變，嗜睡、不吃、肌張力減弱和亢 進(jìn)交替、斜頸和角弓反張、向上凝視 麻痹 呼吸衰竭、進(jìn)行性昏迷