感染性休克患者麻醉處理

1、LOO1感染性休克感染性休克患者麻醉處理患者麻醉處理a2病例概要病例概要 患者男性，56歲，因“間斷下腹部疼痛1月，停止排氣、排便2天，下腹部持續(xù)劇烈絞痛并進(jìn)行性加重8小時”入院。a3病例概要病例概要既往：30年前腎移植手術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服激素和免疫抑制劑；高血壓5年，口服美托洛爾12.5mg Bid控制，平素血壓控制在110130/6080mmHg。查體：T37.5，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音弱。a4病例概要病例概要腹部CT:氣腹，腹腔積液。腹腔穿刺可見暗紅色血性液體。上消化道造影：食管、胃未見造影劑漏出。WBC 8.410

2、9/L,NE 73.3%,PLT 86109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。a5病例摘要病例摘要術(shù)前診斷：急性彌漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、腎移植術(shù)后、高血壓病。擬行急診開腹探查術(shù)。a6麻醉管理麻醉管理 術(shù)前評估還需要哪些化驗(yàn)和檢查？還需要了解哪些病史？需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備？a7術(shù)前評估術(shù)前評估患者因可疑下消化道穿孔8小時導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快，考慮為重癥感染導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，感染中毒性休克?；颊唛g斷腹痛1月

3、，營養(yǎng)狀況差，停止排氣、排便2天，存在腸梗阻，可能合并嚴(yán)重的容量不足和電解質(zhì)紊亂。a8化驗(yàn)和檢查化驗(yàn)和檢查血型化驗(yàn)及備血血?dú)夥治鰴z查患者的意識狀態(tài)、呼吸、外周循環(huán)情況。聽診兩側(cè)呼吸音是否對稱、是否有干、濕羅音。雙肺底濕羅音提示肺感染或左心衰。a9病史病史術(shù)前詢問患者病情經(jīng)過及治療過程，最后進(jìn)食時間。了解患者術(shù)前尿量和神志變化情況、抗生素使用、液體復(fù)蘇情況，血管活性藥物的使用情況。詢問患者既往有無心臟病史，了解目前心功能情況。a10病史病史了解患者腎移植時間，腎移植術(shù)后腎功能變化及每日尿量，是否存在腎性貧血等合并癥，近兩日是否有少尿的情況。患者有無意識變化。a11術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備建立通暢的外周靜

4、脈通路，用于輸血、輸液和輸注搶救用藥。積極補(bǔ)液，進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療。常規(guī)檢測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，實(shí)施有創(chuàng)橈動脈壓力監(jiān)測，并準(zhǔn)備進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。監(jiān)測體溫。血管活性藥物：阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素、腎上腺素，多巴胺、去甲腎上腺素。a12麻醉管理麻醉管理膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4mmol/L。此時應(yīng)按照20122012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南治療國際指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。a13早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-1-1 一旦臨床診斷嚴(yán)重感染, 6

5、h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):CVP 8-12cmH2OMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO270%，SvO265%a14早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-2-2 若復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70輸注濃縮紅細(xì)胞,使HCT達(dá)到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20g/kg/min)a15早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-3-3在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段的，缺乏監(jiān)測中央靜脈氧飽和度設(shè)施下，乳酸(組織灌注不足的一個標(biāo)記)水平升高的患者，應(yīng)盡快使乳酸水平降至正常。a16抗生素治療抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)廣譜抗生素,且在感染組織具

6、有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)應(yīng)用抗生素48-72h后, 評估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，療程7-10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級)a17控制感染源控制感染源評估和控制感染灶(推薦級別:E級)選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級別:E級)若血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是感染源時,在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級)a18液體治療液體治療推薦使用晶體液（強(qiáng)烈推薦；1A級），還建議使用白蛋白（弱度推薦；2B級），不建議使用羥乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超過0.4（強(qiáng)烈推薦；1

7、B級）。不推薦使用低分子羥乙基淀粉，也不推薦使用明膠。a19液體治療液體治療推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療 。（1C） a20液體治療液體治療推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動力學(xué)（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。 a21液體治療液體治療 對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始46小時內(nèi)至少要用1000 ml晶體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療，至少達(dá)30ml/kg。液體沖擊療法，可根據(jù)動態(tài)(例如脈搏)或靜態(tài)(例如動脈壓)的變化，推薦采用增量補(bǔ)液直

8、到血流動力學(xué)得到改善(強(qiáng)烈推薦；1C級)。a22升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用推薦將MAP保持在65mmHg。推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(強(qiáng)烈推薦)；如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素(強(qiáng)烈推薦)；多巴胺作為血管加壓藥，對患者具有嚴(yán)格的選擇，只用于心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦)。a23升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路。a24強(qiáng)心藥物的應(yīng)用強(qiáng)心藥物的應(yīng)用存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓

9、素，即使血容量足夠及平均動脈壓65 mmHg (強(qiáng)烈推薦；1C等)。反對提高心排指數(shù)以達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送。a25糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200-300mg/d,分3-4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)氫化可的松劑量300mg/日(推薦級別:A級)無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)a26血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L時,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使HGB達(dá)到70-90g/L(推薦

10、級別:B級)嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)a27血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶 (推薦級別:B級)血小板計(jì)數(shù)50109/L(推薦級別:E級)a28ALIALI、ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力時, 允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別:E級)a29ALIALI、ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位 (推薦級別:C級