膿毒性休克抗感染策略

1、Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324膿毒性休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)性選膿毒性休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物進(jìn)行治療用抗菌藥物進(jìn)行治療Textoris J等對(duì)膿毒性休克的抗菌治療進(jìn)行綜述，內(nèi)容主要包括抗菌治療等對(duì)膿毒性休克的抗菌治療進(jìn)行綜述，內(nèi)容主要包括抗菌治療的原則、起始治療時(shí)間、藥物的選擇等的原則、起始治療時(shí)間、藥物的選擇等Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324u膿毒性休克的抗菌治療策略膿毒性休克

2、的抗菌治療策略u(píng)經(jīng)驗(yàn)性治療膿毒性休克的藥物選擇經(jīng)驗(yàn)性治療膿毒性休克的藥物選擇123懷疑或確診為膿懷疑或確診為膿毒性休克的患者，毒性休克的患者，在經(jīng)驗(yàn)性給藥前在經(jīng)驗(yàn)性給藥前應(yīng)采集標(biāo)本進(jìn)行應(yīng)采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)病原學(xué)檢測(cè)膿毒性休克患者的抗菌治療膿毒性休克患者的抗菌治療4迅速、廣譜經(jīng)驗(yàn)迅速、廣譜經(jīng)驗(yàn)性治療性治療根據(jù)微生物培養(yǎng)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療結(jié)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治反應(yīng)調(diào)整起始治療方案療方案評(píng)估患者情況，評(píng)估患者情況，停止抗菌治療停止抗菌治療Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324在開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療前，應(yīng)采集標(biāo)本進(jìn)行病原

3、學(xué)檢測(cè)在開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療前，應(yīng)采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)血培養(yǎng)時(shí)至少采集兩個(gè)不同部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：經(jīng)皮采集的血血培養(yǎng)時(shí)至少采集兩個(gè)不同部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：經(jīng)皮采集的血標(biāo)本及經(jīng)靜脈插管采集的血標(biāo)本標(biāo)本及經(jīng)靜脈插管采集的血標(biāo)本(除非靜脈插管時(shí)間除非靜脈插管時(shí)間3-5天天)血培養(yǎng)結(jié)果陽性有助于確定導(dǎo)致感染的病原體血培養(yǎng)結(jié)果陽性有助于確定導(dǎo)致感染的病原體其他部位的標(biāo)本采集其他部位的標(biāo)本采集(尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物及其他體液尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物及其他體液)應(yīng)在抗菌治療前盡快進(jìn)行。除非患者情況不允許，如腦膜炎球菌敗血癥伴應(yīng)在抗菌治療前盡快進(jìn)行。除非患者情況不允許，如腦膜炎

4、球菌敗血癥伴爆發(fā)性紫癜的患者爆發(fā)性紫癜的患者尿液標(biāo)本需檢測(cè)嗜肺軍團(tuán)菌尿液標(biāo)本需檢測(cè)嗜肺軍團(tuán)菌Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324起始經(jīng)驗(yàn)性治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療12定向窄譜治療定向窄譜治療 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng)，及根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng)，及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物 降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案調(diào)整起始治療方案 迅速、廣譜治

5、療，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病迅速、廣譜治療，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌菌，包括耐藥菌 重癥感染患者，早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性廣譜治療能降低患者治療失重癥感染患者，早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性廣譜治療能降低患者治療失敗率，改善患者預(yù)后敗率，改善患者預(yù)后Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:3183241h 6h 24h 伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦膜、腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除的疑似感染患者脾切除的疑似感染患者 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥感染患者，且不血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥感染患者，且不伴

6、有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除切除 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非重癥感染患血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非重癥感染患者，且不伴有腦膜刺激征、中性者，且不伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除粒細(xì)胞減少或脾切除膿毒性休克患者應(yīng)在診膿毒性休克患者應(yīng)在診斷后斷后1h內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療抗菌治療Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324診斷后診斷后1h內(nèi)內(nèi)診斷后診斷后6-8h內(nèi)內(nèi)診斷后診斷后24h內(nèi)內(nèi)病死率病死率C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 15

7、8-164.起始充分治療起始充分治療n= 24不適當(dāng)治療不適當(dāng)治療n= 16治療延誤治療延誤n= 36不適當(dāng)治療不適當(dāng)治療治療延誤治療延誤n= 52 1999年年-2003年在年在6所阿根廷醫(yī)院所阿根廷醫(yī)院76例例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究 *#*P0.01 vs 起始充分治療起始充分治療#P0.05 vs 起始充分治療起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降 研究顯示，重癥膿毒癥及膿毒性研究顯示，重癥膿毒癥及膿毒性休克患者在診斷后休

8、克患者在診斷后1h內(nèi)給予抗菌內(nèi)給予抗菌治療能提高患者存活率治療能提高患者存活率 診斷后抗菌治療時(shí)間診斷后抗菌治療時(shí)間每延遲每延遲1h，患者存活率平均下降患者存活率平均下降7.6%；即每；即每延遲延遲10min，患者存活率下降，患者存活率下降1%Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324u膿毒性休克的抗菌治療策略膿毒性休克的抗菌治療策略u(píng)經(jīng)驗(yàn)性治療膿毒性休克的藥物選擇經(jīng)驗(yàn)性治療膿毒性休克的藥物選擇宿主特點(diǎn)宿主特點(diǎn)藥物藥物PK/PD感染部位感染部位當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)Textoris J et al. Eur J Anaesthesi

9、ol.2011;28:318324近近3個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療當(dāng)?shù)囟嘀啬退幃?dāng)?shù)囟嘀啬退?MDR)致病菌檢出率高致病菌檢出率高免疫抑制免疫抑制健康護(hù)理相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素：健康護(hù)理相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素：2天天入院時(shí)間入院時(shí)間21天；入住護(hù)理之家或護(hù)理機(jī)構(gòu)；在家行天；入住護(hù)理之家或護(hù)理機(jī)構(gòu)；在家行靜脈注射或傷口護(hù)理；靜脈注射或傷口護(hù)理；30天內(nèi)接受透析治療；家庭成員中有天內(nèi)接受透析治療；家庭成員中有MDR致病菌感染患者致病菌感染患者NOYES對(duì)假單胞菌無抗菌活性對(duì)假單胞菌無抗菌活性的的-內(nèi)酰胺類藥物內(nèi)酰胺類藥物抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類藥物類藥物休克體征休克體征入住入住

10、ICU時(shí)間時(shí)間5天、患者免疫缺陷天、患者免疫缺陷是是MDR致病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素致病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324ICU感染患者呼吸道感染的比例高達(dá)感染患者呼吸道感染的比例高達(dá)63%百分比百分比Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324Textori

11、s J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324了解當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)，有助于臨床醫(yī)生處方適了解當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)，有助于臨床醫(yī)生處方適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療藥物當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療藥物局部地區(qū)的耐藥監(jiān)測(cè)有助于臨床醫(yī)生鑒別患者是否存在局部地區(qū)的耐藥監(jiān)測(cè)有助于臨床醫(yī)生鑒別患者是否存在MDR致病菌感染致病菌感染且隨著局部地區(qū)病原學(xué)的改變，耐藥監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)臨且隨著局部地區(qū)病原學(xué)的改變，耐藥監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)臨床指南的修訂床指南的修訂Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324膿膿毒毒性性休休克克大量液體輸注大量液體輸注體重

12、明顯改變體重明顯改變白蛋白下降白蛋白下降水腫水腫低血細(xì)胞容積低血細(xì)胞容積分布容積分布容積藥物清除半衰期藥物清除半衰期藥物清除率藥物清除率毛細(xì)血管滲透性增加毛細(xì)血管滲透性增加患者因素患者因素藥物藥物PK/PD改變改變Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324此外，對(duì)于重癥感染患者，還需要考慮藥物在組織中所能達(dá)到的藥物濃度此外，對(duì)于重癥感染患者，還需要考慮藥物在組織中所能達(dá)到的藥物濃度Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324對(duì)對(duì)20例重癥膿毒癥患者的藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估例重癥膿毒癥患

13、者的藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估Cmax:最大血藥濃度；最大血藥濃度；AUC:時(shí)間時(shí)間-濃度曲線下面積濃度曲線下面積研究顯示，亞胺培南在重癥膿毒癥患者體內(nèi)具有更好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；這種研究顯示，亞胺培南在重癥膿毒癥患者體內(nèi)具有更好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；這種差異與亞胺培南在此類患者體內(nèi)獲得更長(zhǎng)的差異與亞胺培南在此類患者體內(nèi)獲得更長(zhǎng)的TMIC時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間密切相關(guān)研究者認(rèn)為，雖然部分研究顯示，美羅培南對(duì)研究者認(rèn)為，雖然部分研究顯示，美羅培南對(duì)G-菌的體外抗菌活性更強(qiáng)，但亞菌的體外抗菌活性更強(qiáng)，但亞胺培南更好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)使兩者的優(yōu)勢(shì)達(dá)到平衡胺培南更好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)使兩者的優(yōu)勢(shì)達(dá)到平衡Rodloff AC et

14、 al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2006;58:916929汪復(fù)等汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué)實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.2005年版年版:73-75治療細(xì)菌感染時(shí)，除根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度和病原菌選用抗菌治療細(xì)菌感染時(shí)，除根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度和病原菌選用抗菌藥物外，應(yīng)參考藥物重要的藥物外，應(yīng)參考藥物重要的PK/PD參數(shù)制定給藥方案參數(shù)制定給藥方案1.汪復(fù)等汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué)實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：年第一版：73-752.Lamoth F et al. AN

15、TIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787l專家認(rèn)為專家認(rèn)為內(nèi)酰胺類藥物治療粒缺伴發(fā)熱時(shí)，應(yīng)維持內(nèi)酰胺類藥物治療粒缺伴發(fā)熱時(shí)，應(yīng)維持TMIC時(shí)間達(dá)時(shí)間達(dá)66%-100%l部分研究顯示，對(duì)于耐藥菌感染，當(dāng)部分研究顯示，對(duì)于耐藥菌感染，當(dāng)內(nèi)酰胺類藥物內(nèi)酰胺類藥物TMIC時(shí)間達(dá)時(shí)間達(dá)90%-100%時(shí)可獲得殺菌效應(yīng)時(shí)可獲得殺菌效應(yīng)延長(zhǎng)延長(zhǎng)TMIC時(shí)間可獲得更好的療效時(shí)間可獲得更好的療效當(dāng)當(dāng)MIC=1mg/L時(shí)，亞胺培南時(shí)，亞胺培南1g 2h輸注輸注T4MIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的時(shí)間達(dá)給藥間期93%以上以上%T4MIC亞胺培南亞胺培南P0.

16、05P0.05PMIC的時(shí)間的時(shí)間患者百分比患者百分比(%)GFR(mL/min)120min60min30min 對(duì)連續(xù)入選的對(duì)連續(xù)入選的57例采用亞胺培南治療的粒缺伴發(fā)熱血液惡性腫瘤患者的回顧性分析，圖中數(shù)據(jù)為亞胺培南例采用亞胺培南治療的粒缺伴發(fā)熱血液惡性腫瘤患者的回顧性分析，圖中數(shù)據(jù)為亞胺培南750mg q6h不同不同給藥時(shí)間在粒缺伴發(fā)熱血液惡性腫瘤患者體內(nèi)獲得給藥時(shí)間在粒缺伴發(fā)熱血液惡性腫瘤患者體內(nèi)獲得%100TMIC(MIC=1mg/L)的患者百分比的患者百分比當(dāng)當(dāng)GFR=100mL/min時(shí)，延長(zhǎng)亞胺培南給藥時(shí)間時(shí)，延長(zhǎng)亞胺培南給藥時(shí)間 (750mg q6h 給藥給藥120min)

17、 獲得獲得100%TMIC的患者達(dá)的患者達(dá)90%Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787聯(lián)合治療可增加抗菌藥物的抗菌譜，增加藥物抗菌活性，聯(lián)合治療可增加抗菌藥物的抗菌譜，增加藥物抗菌活性，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生對(duì)于銅綠假單胞菌感染，指南推薦聯(lián)合治療對(duì)于銅綠假單胞菌感染，指南推薦聯(lián)合治療對(duì)懷疑對(duì)懷疑MDR致病菌感染的膿毒性休克患者，建議聯(lián)合治療，以增加經(jīng)致病菌感染的膿毒性休克患者，建議聯(lián)合治療，以增加經(jīng)驗(yàn)性治療藥物的抗菌譜驗(yàn)性治療藥物的抗菌譜研究顯示，聯(lián)合治療可降低膿毒性休克患者的

18、研究顯示，聯(lián)合治療可降低膿毒性休克患者的28天病死率天病死率Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324百分比百分比亞胺培南與頭孢哌酮亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合出現(xiàn)協(xié)同作用的菌株達(dá)舒巴坦聯(lián)合出現(xiàn)協(xié)同作用的菌株達(dá)32.5%N=40株株+頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246 隨機(jī)篩選隨機(jī)篩選40株自臨床標(biāo)本中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌，評(píng)估碳青霉烯類藥物與其他類抗菌藥物聯(lián)合治療的效應(yīng)。采用部分抑

19、株自臨床標(biāo)本中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌，評(píng)估碳青霉烯類藥物與其他類抗菌藥物聯(lián)合治療的效應(yīng)。采用部分抑菌濃度菌濃度 (FIC)作為聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判斷依據(jù)：作為聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判斷依據(jù)：FIC0.5 協(xié)同；協(xié)同；0.54拮抗拮抗死亡率死亡率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類含碳青霉烯類含氨芐西林含氨芐西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯類碳青霉烯類 +氨芐氨芐西林西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17)Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.一項(xiàng)對(duì)一項(xiàng)對(duì)2003-2005年年55例例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用 對(duì)對(duì)24株耐藥銅綠假單胞菌株