發(fā)熱觀察與護理

1、觀察與觀察與 護理護理 一、定義一、定義 二、正常體溫和生理變異二、正常體溫和生理變異 三、病因與病理三、病因與病理 四、發(fā)生機制四、發(fā)生機制 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 六、發(fā)熱體征六、發(fā)熱體征 七、護理評估要點七、護理評估要點 八、治療原則八、治療原則 九、相關(guān)護理診斷九、相關(guān)護理診斷 十、護理措施十、護理措施一 定義 發(fā)熱:機體在致熱源作用下,或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂,使產(chǎn)熱增多,散熱減少,體溫升高超過正常范圍,稱發(fā)熱.二 正常體溫和生理變異 正常人體溫相對恒定,在一個狹小范圍內(nèi)有所波動，如腋溫波動在36.037.0之間，以凌晨04時最低，下午57時最高,差異在正負1.0左右。

2、正常體溫在不同的個體間稍有差異,并受晝夜,年齡,性別,活動度,藥物,情緒,環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有波動. 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 ，即為發(fā)熱。發(fā)熱的目的： 增加炎性反應(yīng)、抑制細菌生長、增加炎性反應(yīng)、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn) 婦女月經(jīng)前期、妊娠期、精神緊張以及劇婦女月經(jīng)前期、妊娠期、精神緊張以及劇烈運動烈運動，都會出現(xiàn)一些體溫升高現(xiàn)象。受情緒影響體溫可升高2，5公里長跑后體溫可達4041，這些均屬生理現(xiàn)象。 病理條件下的發(fā)熱主要是由各種病

3、原體各種病原體感染引起的，如流感、肺炎、傷寒、瘧疾等引起的發(fā)熱。 也可以是非感染性疾病是非感染性疾病引起的發(fā)熱，像中暑、惡性腫瘤、白血病等引起的發(fā)熱。 調(diào)節(jié)產(chǎn)熱、散熱的中樞稱體溫調(diào)節(jié)中樞，位于下丘腦下丘腦。體溫調(diào)節(jié)中樞類似于恒溫器恒溫器，正常時體溫值穩(wěn)定在37水平上（調(diào)定點），若實際體溫高于或低于此值，中樞會加強散熱或產(chǎn)熱活動來保持體溫正常。 發(fā)熱的根本原因在于致熱原以某種方式使調(diào)定點上移調(diào)定點上移。如調(diào)定點由37升高至38 時，體內(nèi)產(chǎn)熱和散熱反應(yīng)（如出汗）在高水平上維持。 一定限度內(nèi)的發(fā)熱一定限度內(nèi)的發(fā)熱是人體抵抗疾病的生理性防御反應(yīng)。此時白細胞生成增多，肝臟的解毒功能增強，物質(zhì)代謝速度加快

4、，有利于人體戰(zhàn)勝疾病。 但發(fā)熱過高或過久發(fā)熱過高或過久會使人體各個系統(tǒng)和器官的功能以及代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙。小兒體溫超過41時，腦細胞就可能遭受損傷，甚至出現(xiàn)抽搐，并逐步喪失調(diào)節(jié)體溫的能力。發(fā)熱時人體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗增加，加上食物的消化吸收困難，長期下去可引起人體消瘦，蛋白質(zhì)及維生素缺乏，以及一系列的繼發(fā)性病變。所以過高過久的發(fā)熱是對人體不利的。因此遇到高熱病人應(yīng)及時采用退熱措及時采用退熱措施施，并立即請醫(yī)生診斷、治療。三 病因與病理 發(fā)熱是由于各種原因?qū)е聶C體產(chǎn)熱過多或散熱過少，以及體溫中樞功能障礙所致。在內(nèi)科急診病例中，多為急性發(fā)熱，且不少表現(xiàn)為高熱(39-41)。究其原因絕大多數(shù)屬于感染，少數(shù)

5、屬于非感染性。感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱 在其原因中尤以呼吸呼吸道道、泌尿道泌尿道和消化道消化道感染最常見，因為這些系統(tǒng)與外界相通，最易遭受病原體的侵襲。 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的急慢性、局部性或全身性感染,均可出現(xiàn)發(fā)熱非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱 包括風(fēng)濕性疾病、過敏、血液病、惡性腫瘤、中暑、藥物熱、甲狀腺功能亢進危象、癲癇持續(xù)狀態(tài)以及無菌性壞死物質(zhì)吸收，如內(nèi)出血、心肌梗塞等。 非感染性疾病除非合并感染，多屬于低熱（37.3-38）和中等熱38.1-39)，僅少數(shù)原因如甲亢危象、中暑癲癇持續(xù)狀態(tài)等體溫可超過的41，有別于感染性發(fā)熱。感染性疾病是不明原因長期

6、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因發(fā)熱的重要病因 不明原因長期發(fā)熱(fever of unknown origin ,FUO) , 其定義為發(fā)熱持續(xù)2-3 周以上, 體溫體溫38.5 ,經(jīng)詳細詢問病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查仍未能明確診斷者。FUO 的原因復(fù)雜,但可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。四 發(fā)生機制 非致熱原性發(fā)熱非致熱原性發(fā)熱 在內(nèi)科急診中僅占少數(shù)，多因機體產(chǎn)熱和散熱不平衡所致，如甲狀腺功能亢進危象、癲癇持續(xù)狀態(tài)，主要由于代謝明顯亢進或肌肉持續(xù)性抽搐導(dǎo)致產(chǎn)熱過多；而高溫中暑的發(fā)熱與氣溫過高、機體散熱困難有關(guān)，至于腦溢血發(fā)熱則可能與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。 致熱原

7、性發(fā)熱致熱原性發(fā)熱 發(fā)熱多數(shù)是由于致熱原（指能夠引起發(fā)熱的物質(zhì)）引起的。致熱原可分為外源性和內(nèi)源性外源性和內(nèi)源性兩類，前者前者包括各種病原體如細菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體、原蟲和寄生蟲等的毒素及其代謝產(chǎn)物，如內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物、抗原等。這些外源性致熱原一般不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱，但能激活主要存在于白細胞、單核細胞和組織吞噬細胞內(nèi)的內(nèi)源性致熱原前體，這些具有活性的熱原一旦被釋放入血液中，經(jīng)血液循環(huán)可直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，亦可通過誘發(fā)下丘腦合成前列腺E（PGE）和環(huán)磷酸腺苷（cAMP），作為中樞傳導(dǎo)介質(zhì)對發(fā)熱也起重要作用。體溫調(diào)節(jié)中樞在致熱原作用下，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制，

8、使肝臟產(chǎn)熱增加、代謝亢進和引起骨骼肌強烈收縮，機體產(chǎn)熱明顯增加；與此同時通過植物神經(jīng)系統(tǒng)使外周血管收縮，排汗停止，散熱減少，臨床上遂出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，而肌肉強烈收縮可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)。五 臨床表現(xiàn) 據(jù)發(fā)熱程度發(fā)熱程度可分為：（以口溫為準(zhǔn)）低熱低熱： 37.3 38 ，多見于活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；中等熱中等熱：38.1 39，多見于急性感染；高熱高熱：39.141，見急性感染；超高熱超高熱：41，如中暑。熱型及臨床意義 據(jù)體溫變化常見熱型熱型分為：1、稽留熱稽留熱：體溫高達39以上。波動幅度1。見于傷寒、肺炎。2、間歇熱間歇熱：體溫驟升至39以上，而后降至正常以下，經(jīng)一個間歇后，再規(guī)律地交叉出現(xiàn)，見瘧疾。

9、3、弛張熱弛張熱：體溫在39以上，24小時波動幅度大于23。而最低溫度始終高于正常。見敗血癥。4、不規(guī)則熱不規(guī)則熱：一日間體溫變化極不規(guī)則，且持續(xù)時間不定。見于流感、腫瘤病人發(fā)熱。人體最高耐受熱約40.641.4。高達43則極少存活。 發(fā)熱的臨床過程與特點 發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為三個階段 : 體溫上升期體溫上升期：其特點是產(chǎn)熱大于散熱，病人表現(xiàn)為皮膚蒼白，干燥，無汗和畏寒，有時伴寒戰(zhàn)，此時應(yīng)添加衣服，使病人舒適。發(fā)熱的臨床過程與特點高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期：其特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫持續(xù)在較高狀態(tài)，病人表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸和心率加快，此時緊要的是降溫。降溫有物理和藥物兩種方

10、法，發(fā)熱不超過38.5，一般用物理降溫，如降低室溫，加大通風(fēng)，溫水擦浴或溫水浴，酒精擦浴等，體溫38.5以上，要物理降溫配合藥物降溫，在未服藥或藥物還未起效時，主要靠物理降溫發(fā)熱的臨床過程與特點 發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為三個階段 ：體溫下降期體溫下降期：其特點是散熱增加而產(chǎn)熱降至正常調(diào)節(jié)水平，體溫趨于正常。病人表現(xiàn)為大量出汗和體溫降低，此時要及時抹汗，勤換并添加衣服，注意保暖。六 發(fā)熱體征 (1)全身情況全身情況：遇急癥發(fā)熱病人，首先應(yīng)測血壓、呼吸和脈搏等重要生命體征，并盡快作出初步診斷，如發(fā)熱伴呼吸急促，口唇紫紺者多提示肺炎等呼吸道感染；若發(fā)熱伴血壓降低、脈速、煩躁，要警惕感染性休克或敗血癥。

11、 六 發(fā)熱體征 (2)面容面容：一般急性感染多呈急熱面容。傷寒、副傷寒者常表情淡漠，即所謂“傷寒面容”；感染性休克常表現(xiàn)為面色蒼白。此外，急性白血病、再生障礙性貧血和惡性組織細胞病常因貧血亦可呈面色蒼曰；活動性紅斑狼瘡可有面部蝶形紅斑；口角皰疹常見于肺炎，瘧疾和流行性腦脊髓膜炎；流行性出血熱、斑疹傷寒可呈醉漢樣面容。 (3)皮膚皮膚：注意有無皮疹或出血點，不少急性發(fā)疹性傳染病如猩紅熱、登革熱、傷寒、斑疹傷寒等均有特征性皮疹有助于診斷；出血性皮疹或出血體質(zhì)常提示重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱、登革熱、重癥肝炎和鉤端螺旋體病等；后者包括白血病、急性

12、再生障礙性貧血和惡性組織細胞病等。皮膚或軟組織有化膿性病灶，常提示為發(fā)熱原因或敗血病的來源。發(fā)熱伴皮膚黃染要注意肝膽道感染、鉤端螺旋體病、重癥肝炎和急性溶血等。 (4)淋巴結(jié)淋巴結(jié)：局部淋巴結(jié)腫大常提示局部有急性炎癥，如口腔和咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大；下肢感染可有腹股溝淋巴結(jié)腫大等。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細胞性白血病、惡性組織細胞病、淋巴結(jié)結(jié)核等。 (5)發(fā)熱伴有胸部體征發(fā)熱伴有胸部體征：聞及肺部干濕性羅音變體征等應(yīng)考慮呼吸系統(tǒng)感染。 (6)發(fā)熱伴有栓塞、心臟音發(fā)熱伴有栓塞、心臟音：別是原有器質(zhì)性心臟病者心雜音發(fā)生明顯改變時，應(yīng)注意感染性心內(nèi)膜炎；發(fā)熱伴心包摩擦音或心包積液體

13、征，常提示為心包炎。而急性心肌炎常表現(xiàn)為發(fā)熱與心率不成比例，心率增快常超過發(fā)熱程度。 (7)發(fā)熱伴有腹部體征發(fā)熱伴有腹部體征：應(yīng)考慮消化系統(tǒng)疾病，但也要注意全身性疾病。 (8)發(fā)熱伴肝脾腫大發(fā)熱伴肝脾腫大：考慮血液病、風(fēng)濕性疾病和某些感染性疾病，如傳染性單核細胞增多癥、急性血吸蟲病、瘧疾、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎以及肝膽道感染等。 (9)發(fā)熱伴腎區(qū)叩壓痛發(fā)熱伴腎區(qū)叩壓痛：合泌尿道刺激癥狀，應(yīng)考慮腎盂腎炎、腎周圍炎或腎周膿腫等。 (10)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛：考慮風(fēng)濕熱、敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狠瘡和局部感染。發(fā)熱伴肌肉疼痛一般無特征性診斷意義，但腓腸肌劇痛提示為鉤端螺旋體病。 (11)發(fā)熱伴腦膜

14、刺激征或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損發(fā)熱伴腦膜刺激征或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害害征象：提示為腦膜炎或腦膜腦炎。 (12)發(fā)熱伴多器官損害體征發(fā)熱伴多器官損害體征：為全身性疾病或敗血癥。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸 液 反 應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。七 護理評估要點 1.起病緩急、發(fā)熱程度與熱型. 2.發(fā)熱對人體功能性健康

15、形態(tài)的影響: 有無食欲與體重下降、脫水等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變有無意識障礙等認知與感知形態(tài)的改變 3.診斷、治療與護理經(jīng)過 包括有無用藥,藥物種類劑量及療效;有無采取物理降溫措施,方法及其療效.八 治療原則 處理發(fā)熱的關(guān)鍵是針對病因治療針對病因治療，低熱和中等熱一般可不作特殊處理一般可不作特殊處理，即使高熱病人亦不要輕易應(yīng)用退熱劑和抗菌藥不要輕易應(yīng)用退熱劑和抗菌藥物物,以免改變其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，給診治帶來困難。若高熱疑感染所致，應(yīng)在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本來集后，才給予相應(yīng)抗菌藥物。 遇下列情況應(yīng)作緊急降溫處理： 體溫超過，體溫超過，40。 高熱并驚厥或譫妄。高熱并驚厥或譫妄。

16、高熱伴休克或心功能不全；高熱伴休克或心功能不全； 高溫中暑。高溫中暑。 高熱對癥治療的具體措施包括： (1)物理降溫物理降溫： 一般可采用冷毛巾濕敷額部，每一般可采用冷毛巾濕敷額部，每510分分鐘更換一次，或?qū)⒈糜陬~、枕后、頸、鐘更換一次，或?qū)⒈糜陬~、枕后、頸、腋和腹股溝處降溫，也可用腋和腹股溝處降溫，也可用2530酒精擦浴。上述物理降溫尤適用于兒童和酒精擦浴。上述物理降溫尤適用于兒童和體質(zhì)較差或老年患者。對于高溫中暑或過體質(zhì)較差或老年患者。對于高溫中暑或過高熱（高熱（41.）可采用冰水灌腸，將病人）可采用冰水灌腸，將病人置于冰水浴盆中或空調(diào)病房內(nèi)。置于冰水浴盆中或空調(diào)病房內(nèi)。 (2)

17、藥物降溫藥物降溫： 根據(jù)發(fā)熱程度可采用口服或肌注解熱鎮(zhèn)痛根據(jù)發(fā)熱程度可采用口服或肌注解熱鎮(zhèn)痛藥，常用的有乙酰水楊酸、安痛定。驚厥藥，常用的有乙酰水楊酸、安痛定。驚厥或譫妄可應(yīng)用冬眠療法，按病情可采用冬或譫妄可應(yīng)用冬眠療法，按病情可采用冬眠眠I號（氯丙嗪號（氯丙嗪50mg、異丙嗪、異丙嗪50mg、度、度冷丁冷丁100mg，5葡萄糖液葡萄糖液250m1）靜滴。）靜滴。若因高熱引起腦水腫，在積極治療原發(fā)病若因高熱引起腦水腫，在積極治療原發(fā)病同時，可用同時，可用20甘露醇甘露醇200ml加地塞米松加地塞米松510mg快速靜滴，有利于降低體溫和快速靜滴，有利于降低體溫和減輕腦水腫。減輕腦水腫。 (3)其

18、他措施其他措施： 臥床休息。補充水分營養(yǎng)，對于病情較重臥床休息。補充水分營養(yǎng)，對于病情較重或有脫水者應(yīng)適當(dāng)補液，對于過高熱者通或有脫水者應(yīng)適當(dāng)補液，對于過高熱者通過輸注冰化葡萄糖生理鹽水不僅可補充水過輸注冰化葡萄糖生理鹽水不僅可補充水分和熱量，且能迅速降溫。此外，高熱驚分和熱量，且能迅速降溫。此外，高熱驚厥或譫妄者也可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如安定、厥或譫妄者也可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如安定、苯巴比妥口服或注射苯巴比妥口服或注射。九 相關(guān)護理診斷 1.體溫過高體溫過高:與病原體感染有關(guān),與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān). 2.體液不足體液不足:與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入不足有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào):低于機

19、體需要量 與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān). 4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:驚厥驚厥 5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:意識障礙意識障礙.十 護理措施 一、一、 觀察體溫的變化：每觀察體溫的變化：每4小小時測量體溫一次，連測時測量體溫一次，連測3次，體次，體溫正常后改為常規(guī)測量。采取溫正常后改為常規(guī)測量。采取降溫措施者，須在半小時后測降溫措施者，須在半小時后測量體溫一次。同時還需觀察病量體溫一次。同時還需觀察病員的面色、脈搏、呼吸和血壓員的面色、脈搏、呼吸和血壓等。等。十 護理措施 二、二、 降溫：降溫：體溫超過體溫超過38.5，應(yīng)，應(yīng)采取降溫措施，較好的方法是物理采取降溫措施，較好的方法是物理

20、降溫法（如冷敷、溫水擦浴、酒精降溫法（如冷敷、溫水擦浴、酒精擦浴、開窗通風(fēng)、調(diào)節(jié)室溫等）；擦浴、開窗通風(fēng)、調(diào)節(jié)室溫等）；采取藥物降溫，須在醫(yī)生的指導(dǎo)下采取藥物降溫，須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。須注意，一些發(fā)疹性疾病進行。須注意，一些發(fā)疹性疾?。ㄈ缏檎畹龋┌l(fā)熱時，不宜采取冷（如麻疹等）發(fā)熱時，不宜采取冷敷法或擦浴法。敷法或擦浴法。 三、 補充營養(yǎng)和水分：高熱時，由于迷走神經(jīng)興奮降低，使胃腸活動及消化吸收降低；而另一面，分解代謝增加，營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗。引起消瘦、衰弱和營養(yǎng)不良。因此，應(yīng)供給高熱、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵病人進食，對不能進食者，必要時用鼻飼補充營養(yǎng)，以彌補代謝之消耗。高熱可使其機體喪失大量水分，應(yīng)鼓