兒童病毒感染性疾病(學(xué)習(xí)班)

1、兒童病毒感染性疾病與抗病毒治療兒童病毒感染性疾病與抗病毒治療恩施自治州民族醫(yī)院兒科恩施自治州民族醫(yī)院兒科陳沛?zhèn)リ惻鎮(zhèn)和Ｒ姾粑栏腥静≡w 兒童急性呼吸道感染病原譜復(fù)雜，病原學(xué)診斷較為困難，兒童常見呼吸道病原包括： 病毒：呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒A，B(Flu A/B)、副流感病毒I、III(PIV 1，2，3)、腺病毒(Adv)、鼻病毒(Rhino)、博卡病毒(hBoVs)、人偏肺病毒(hMPVs)、人冠狀病毒(hCoVs)等 細菌：如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、軍團菌，大腸桿菌、表皮葡萄球菌、卡他莫拉菌等 不典型病原：如肺炎支原體(MP)、肺炎衣原體

2、(CP)等SARS-2003FLU-AVIANFLU-A 2009HFMD-2008近十年大范圍流行病毒感染性疾病近十年大范圍流行病毒感染性疾病法定傳染病法定傳染病兒童常見病毒感染性疾病兒童常見病毒感染性疾病科種引起的主要疾病RNA病毒正粘病毒甲、乙、丙型流感病毒流感副粘病毒副流感病毒1-5型麻疹病毒腮腺炎病毒呼吸道合胞病毒間質(zhì)性肺炎病毒普通感冒、支氣管炎等麻疹流行性腮腺炎嬰兒支氣管炎、支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎披膜病毒風(fēng)疹病毒風(fēng)疹、先天性風(fēng)疹綜合征小RNA病毒鼻病毒柯薩奇病毒急性上呼吸道感染、普通感冒皰疹性咽峽炎、胸痛冠狀病毒冠狀病毒SARS冠狀病毒普通感冒及上呼吸道感染嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SAR

3、S）DNA病毒皰疹病毒單純皰疹病毒I型水痘-帶狀皰疹病毒EB病毒齦口炎水痘、帶狀皰疹傳染性單核細胞增多癥腺病毒腺病毒咽炎、肺炎流行性感冒流行性感冒甲型流感病毒與兒童甲型流感病毒與兒童Age（months）Positive No. (%)Negative No. (%)Total0-61 (1.43)*69 (98.57）707-1217 (20.20)*75 (79.80）9213-3683 (43.68)107 (56.32）19036-7287 (55.77)69 (44.23）15673 46 (50.55)45 (49.45）91Total2343655992009年住院不同年齡患兒甲

4、型流感年住院不同年齡患兒甲型流感IgM陽性率陽性率流行季節(jié)流行季節(jié)易感性易感性 對于流感病毒，人群普遍易感，感染或接種疫苗后1周出現(xiàn)抗體，23周達高峰，12個月后開始下降，1年左右降至較低水平，流感病毒3個型別之間無交叉免疫常見并發(fā)癥：肺炎、呼吸衰竭、合并細菌感染、化膿性病灶臨床特征臨床特征 冬、春季節(jié)，以6個月2歲小兒多見，常感染下呼吸道 驟然起病，高熱(體溫39以上)可持續(xù)710天左右 咳嗽頻繁、喘息，熱退伴有氣喘；可伴有消化系統(tǒng)癥狀，如嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可并發(fā)腸出血 肺部體征：聽診有細小水泡音或捻發(fā)音，胸腔可有積液 部分患兒肺炎早期，可發(fā)生昏迷或驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 血常規(guī)：白細胞總數(shù)降低

5、：(12) X 10（9）/L，淋巴細胞比例增高 X線：肺門兩旁的肺野有絮狀或片狀陰影，第2周開始吸收，恢復(fù)較快副流感病毒（parainfluenza virus） 單股RNA病毒，直徑為150300nm副流感病毒為副粘病副流感病毒為副粘病毒毒1，2，3，4型，型， 1，2型是秋、冬季喉型是秋、冬季喉-氣管氣管-支氣管炎主要支氣管炎主要病原體。咽喉痛和干病原體。咽喉痛和干咳，聲音嘶啞，嚴(yán)重咳，聲音嘶啞，嚴(yán)重者喉頭水腫導(dǎo)致喉梗者喉頭水腫導(dǎo)致喉梗阻阻n副流感1型和2型主要引起小兒喉炎、氣管-支氣管炎；副流感3型能引起嬰兒細支氣管炎、支氣管炎和肺炎；副流感4型則引起輕微上呼吸道疾病，通常不引起肺炎

6、(1)發(fā)病緩慢：可有發(fā)熱(體溫多39以下)，熱程多為35天，咳嗽不甚劇烈，多無氣喘表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多不明顯，幾乎不發(fā)生心力衰竭(2)肺部體征：肺部聽診可有散在的濕性羅音(3)X 線胸片：可見小片狀陰影，吸收較快(4)血常規(guī)：白細胞總數(shù)多正?；蚺加薪档?呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒(RSV)多感染多感染2 2歲以下嬰歲以下嬰幼兒，引起喘息幼兒，引起喘息和和氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)，是兒，是兒科呼吸道感染住院科呼吸道感染住院的主要病原體。反的主要病原體。反復(fù)感染可致復(fù)感染可致氣道重氣道重塑塑秋冬季流行，臨床秋冬季流行，臨床常診斷為常診斷為毛細支氣毛細支氣管炎管炎幼兒急疹-皰疹病毒(HSV)也稱玫瑰疹

7、，皰疹病毒皰疹病毒6 6型型感染，6-12個月嬰兒常見，發(fā)熱3-4天后熱退出疹，一般情況好，較少出現(xiàn)下呼吸道感染，一般對癥治療為主，無需特殊治療，終身免疫注意與藥物過敏鑒別注意與藥物過敏鑒別其他引起呼吸道感染病毒巨細胞病毒（巨細胞病毒（CMV）CMV包涵體包涵體病變多樣性：肝臟、神經(jīng)、呼吸道、腎臟等病變多樣性：肝臟、神經(jīng)、呼吸道、腎臟等EB病毒感染 傳染性單核細胞增多癥（IM） IM是原發(fā)性EBV感染所致，典型臨床三聯(lián)征為發(fā)熱，咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大，外周血異性淋巴細胞增高 IM是一良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥 Diagnosis初次感染初次感染

8、既往感染既往感染VCA-IgG No infection(n = 60)(n = 95)(n = 9)(n = 116)IM24 (40.0%)3 (3.2%)1 (14.3%)5 (4.3%)Respiratory infection25 (41.7%)74 (77.9%)7 (77.8%)94 (81.0%)Kawasaki disease2 (3.3%)6 (6.3%)7 (6.0%)EB病毒是兒童呼吸道感染主要病原體腺病毒感染(Adv)有發(fā)熱、流清鼻涕、咽痛、咳嗽、聲音嘶啞等，多于34天后退熱，咳嗽癥狀可持續(xù)12周腺病毒肺炎 主要由3型和7型引起，病變呈點片狀或為融合性肺炎，炎癥可延及

9、整個肺葉，易發(fā)生胸膜炎咽結(jié)合膜熱，最常見的病原為3型，常在兒童中引起流行。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、單側(cè)或雙側(cè)眼結(jié)膜炎及頸淋巴結(jié)腫大眼部感染?？杀憩F(xiàn)為濾泡性結(jié)膜炎 抗病毒藥物抗抗DNA病毒病毒皰疹病毒皰疹病毒胸苷激酶激活劑阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋、噴昔洛韋、阿糖腺苷非胸苷激酶激活劑膦甲酸福米韋生、 曲金剛胺 人乳頭瘤病毒人乳頭瘤病毒咪喹莫特 鬼臼毒素乙肝病毒乙肝病毒核苷類似物: 恩替卡韋 拉米夫定 替比夫定 阿德福韋廣譜抗病毒廣譜抗病毒干擾素-2a、利巴韋林抗抗RNA病毒病毒丙肝病毒細小核糖病毒Pleconaril 流感病毒阿比多爾、奧司他韋、扎拉米韋、金剛乙胺廣譜抗病毒干擾素-2a、利巴韋林

10、Boceprevir, Telaprevir 抗流感病毒藥物抗流感病毒藥物 金剛烷胺和金剛乙胺 金剛乙胺抗甲型流感病毒活性比金剛烷胺強410倍，對甲型流感病毒有效，而對乙型流感病毒無效，因乙型流感病毒無M2膜蛋白 病毒M2蛋白抑制劑，與流感病毒的包膜M2蛋白離子通道結(jié)合，使病毒內(nèi)不能達到脫衣殼所需的酸性環(huán)境，阻斷病毒進入宿主細胞內(nèi) 奧司他韋（Oseltamivir） 扎那米韋（Zanamivir） 奧司他韋和扎那米韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，能阻止病毒從感染細胞的釋放，對甲型、乙型流感均有效 RSV抗體Synagis（palivizumab，帕利珠單抗）1988年獲得FDA批準(zhǔn)治療單克隆抗體帕利珠單

11、抗用于高風(fēng)險的兒童患者嚴(yán)重下呼吸道疾病的預(yù)防，并不能用于治療已經(jīng)患有這種疾病的兒童帕利珠單抗半衰期是20天，所以每月注射一次，第一次必須在呼吸道合胞病毒感染季節(jié)開始即11個月之前，常規(guī)療程為5次通過抑制病毒的復(fù)制并直接中和病毒發(fā)揮作用，帕利珠單抗的抗病毒活性比呼吸道合胞病毒免疫球蛋白高2030倍IgA單克隆抗體單克隆抗體HNK220抑制呼吸道合胞病毒的F糖蛋白動物實驗證實有明顯抗病毒作用，臨床研究亦取得一定進展，與IgG型抗體相比，HNK220更接近呼吸道自然產(chǎn)生的抗體形式，較少參與炎癥過程，因此療效更好，基本無副作用，能取代IgG型單克隆抗體防治呼吸道合胞病毒感染 傳統(tǒng)經(jīng)典抗病毒藥物 利巴韋

12、林是一種人工合成的化學(xué)物質(zhì)，1970年首次合成，1980年推出利巴韋林吸入劑，用于呼吸道合胞病毒感染的兒童治療 FDA于1998年批準(zhǔn)利巴韋林+干擾素治療丙型肝炎。 利巴韋林是目前治療呼吸道合胞病毒感染唯一有效的化學(xué)藥 動物實驗結(jié)果：以氣霧形式給予適當(dāng)?shù)膭┝?，可使肺和鼻中的呼吸道合胞病毒滴度減少，藥物能直接到達細小支氣管，而其他方式給藥則很難獲得治療濃度用法：通常將濃度為20mg/ml的利巴韋林裝入持續(xù)產(chǎn)生氣霧器中，通過帳狀物或氧面罩每天持續(xù)給藥1218小時，一般療程為35天。在治療4872小時后，患兒的臨床癥狀可明顯改善該藥氣霧治療能減少機械通氣、供氧和需監(jiān)護的時間，并能顯著降低高危指征患者

13、RSV感染的病死率高危指征患者指有嚴(yán)重先天性心臟?。òǚ蝿用}高壓）、支氣管肺發(fā)育不良及其他慢性肺疾病，免疫缺陷或正在使用免疫抑制劑治療的患兒，以及早產(chǎn)兒中孕周小于37周者和患有其他嚴(yán)重疾患的幼兒等 抗皰疹病毒感染藥物抗皰疹病毒感染藥物 皰疹病毒是兒童時期較常見的病毒，有8種類型，抗病毒藥物對其中4種病毒感染（HSV-1、HSV-2、VZV和CMV）有確切效果，有 2類： （1）核苷和核苷酸類似物：阿昔洛韋（ACV）/纈昔洛韋（VACV）、西多福韋（Cidofovir）、泛西洛維（Famciclovir）/噴西洛維（Penciclovir）、更昔洛韋（Ganciclovir）/纈更昔洛韋（Va

14、lganciclovir） （2）無機磷酸鹽類似物：膦甲酸（Foscarnet） 抗單純皰疹病毒（HSV）感染藥物 HSV的原發(fā)性感染多發(fā)生在兒童期，多為亞臨床表現(xiàn)。在原發(fā)感染后，病毒潛伏在背根神經(jīng)節(jié)，在不同的狀態(tài)下，被激活而復(fù)發(fā) HSV感染臨床表現(xiàn)差異大，輕者無癥狀，重者危及生命，皮膚粘膜的感染較常見 HSV分為2型（HSV1及HSV2），HSV1多引起面部及口腔感染，HSV2主要引起成人生殖器皰疹，兩者均可引起腦炎和全身彌漫性感染 阿昔洛韋（阿昔洛韋（ACVACV）可減輕癥狀、縮短病程和縮短排）可減輕癥狀、縮短病程和縮短排毒時間，但可能產(chǎn)生病毒耐藥株，故不推薦在正毒時間，但可能產(chǎn)生病毒耐藥

15、株，故不推薦在正常兒童中使用，一般在免疫力低下的兒童中應(yīng)用常兒童中使用，一般在免疫力低下的兒童中應(yīng)用 HSVHSV腦炎及新生兒腦炎及新生兒HSVHSV感染應(yīng)早期使用感染應(yīng)早期使用ACV ACV 抗水痘帶狀皰疹病毒（VZV） 水痘發(fā)病后24 h內(nèi)口服ACV，可縮短及減輕發(fā)熱時間等全身癥狀、減少皮疹數(shù)、縮短出疹時間，但不能減少并發(fā)癥的發(fā)生 抗巨細胞病毒（CMV）感染 更昔洛韋是抗CMV的首選藥物，作為鳥嘌呤衍生物能通過以下機制抑制病毒：（1）競爭性地抑制病毒DNA聚合酶；（2）摻入病毒及宿主細胞的DNA內(nèi)而導(dǎo)致病毒DNA延長的終止等 其他抗CMV包括纈更昔洛韋、西多福韋、膦甲酸等更昔洛韋最常見的副作用是骨髓抑制，40%出現(xiàn)中性粒細胞減少，15%出現(xiàn)血小板減少，2%出現(xiàn)貧血，在長期使用更昔洛韋的兒童中可能出現(xiàn)耐藥性 IVIG 靜脈用RSV免疫