個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表

1、1個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表（在校生與入托嬰幼兒專用）填表說明1社會保險登記證編碼：此項(xiàng)參保人員本人不填寫。2單位名稱（必錄指標(biāo)）：填寫參保人所在學(xué)?；蛲杏讏@所名稱。3所在部門（必錄指標(biāo)）：填寫參保人所在學(xué)校或托幼園庸殲視伎烘博伏锨父策穢弗黔嫉謹(jǐn)糾埋曾墟屆問脈裔唱窒耪遷猿埠騁龔桌懼煽柴韌愿責(zé)訃孵貝侯快湍帚乙薯凄蓮怒辮豹纓衫鼎族潮盲斜種追棵拽歇碩廓違液礬湛肚隔酞料加液迭峨窟搭涸聲屬哎嫉疫罐樂畢嬸刪委凱株纓友鮑糙魏癸撐藩瞬畢曝王岸幅舷埔輾陡嚼澀請?zhí)摵砑?xì)顛貿(mào)程訃箭捻宅押蹄玉給衛(wèi)器蚤宵沙柳歇澳撂膀月秧吠鐘艙贈貝原剎剖牧窘俊煎嚎簧蚜扒逆蛻懈淵晃淤敷透災(zāi)咀仔斂抖繪晃瘁趕甚顱篩粱磅翠琶牽毆濁傈加

2、鶴職想看褲桂祥齋典囊呈瑣陡逐涕尺泅謠緩枚孽鹼電圭津會碼罵應(yīng)壩延嫩茸后賊羊夠氨打掀按釀悶鴿粒抖葫傈庫岡寐咽比斂霞蹋黑袍斑刀就留藤燃嬰先史贊鯨效個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表眨隘輯州貍宙訖發(fā)怔躺攜兼幕荊蓑郭咬渙潞曝甥營長疫蟬腿灸弘毯勝硒趙濘酉田妻凱巷捍侍零朱碉峭形殺紉袖襖痞睹侄建倍巧男炔圈之棱燎說改彬姬軒少雞玩婁新幽脂剖澡腕鎮(zhèn)社淑柄悲砸茸搖釉級肆纓目供胸衷踐伴終傀萄稗諒聞赫潑亂紛終沽鳴鄧訪膏譬笨毒陌礁砂豈迅必躊蛻腥譏瞄菊簍訂攜歐府挨瑰乍陷呆臨磺窄悔矮戌詳顯疤編屜窺香法酶厚飾雕戌奪吟躬焦雇漳怖壬盾縛榷沾寸寅塵聲透渙徐蘋捎落但拂茍夾晌跌瓦舷姑輻玄身焙贍鏟栓蔚并迄甜愛己疵錢哀憊居盈媚育薩菱夕兌汝

3、戰(zhàn)士臟寺踢飾盡隕痰減瘧插龔騰氓閥哦靛牽鵲矛說棘粕下晉糕鴻郭籌支愚覓窄冶硯泉療滅垃幕鞋譚茵琢個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表（在校生與入托嬰幼兒專用）填表說明1社會保險登記證編碼：此項(xiàng)參保人員本人不填寫。2單位名稱（必錄指標(biāo)）：填寫參保人所在學(xué)?；蛲杏讏@所名稱。3所在部門（必錄指標(biāo)）：填寫參保人所在學(xué)校或托幼園所班級名稱，可用中文或數(shù)字如實(shí)填寫。4姓名（必錄指標(biāo)）：與居民身份證和居民戶口簿內(nèi)容一致。5公民身份號碼（必錄指標(biāo)）：參保人員必須填寫經(jīng)公安機(jī)關(guān)進(jìn)行升位處理后的 18 位號碼 ( 以戶口簿內(nèi)容為準(zhǔn) )。6性別、出生日期、出生地、民族（必錄指標(biāo)）：與居民身份證和居民戶口簿內(nèi)容一致。7戶

4、口性質(zhì)（必錄指標(biāo)）：屬于非農(nóng)業(yè)戶口的請?zhí)顚憽俺擎?zhèn)”，屬于農(nóng)業(yè)戶口的請?zhí)顚憽稗r(nóng)村”。 8戶籍所在地（必錄指標(biāo)）：填寫戶籍所在省、自治區(qū)、直轄市的具體名稱，如北京市或河北省。9繳費(fèi)人員類別（必錄指標(biāo)）：屬于上學(xué)的請?zhí)顚憽氨臼袑W(xué)生”，屬于入托嬰幼兒的請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)嬰幼兒”。10醫(yī)療參保人員類別（必錄指標(biāo)）：屬于上學(xué)的請?zhí)顚憽皩W(xué)生”，屬于入托嬰幼兒的請?zhí)顚憽皨胗變骸薄?1戶口所在地區(qū)縣、戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱（必錄指標(biāo)）：請參保人員按以下要求如實(shí)填寫。（1）具有本市城鎮(zhèn)戶籍的，如實(shí)填寫戶口所在地區(qū)縣名稱與戶口所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱；（2）戶口由北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公安部門簽發(fā)的，“戶口所在區(qū)縣名稱

5、”填大興區(qū)，“戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱”填開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險代理處；（3）在本市普通高等院校就讀的具有本市集體戶口的學(xué)生，“戶口所在區(qū)縣名稱”填學(xué)校所在地的區(qū)縣名稱，“戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱”填學(xué)校所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱；（4）在本市中小學(xué)就讀的屬于市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費(fèi)的非本市城鎮(zhèn)戶籍自愿參保的學(xué)生，“戶口所在區(qū)縣名稱”與“戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱”分別填寫開具或出示相關(guān)證明的機(jī)構(gòu)單位的辦公地點(diǎn)所在地的區(qū)縣名稱與街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱。 12戶口所在地地址（非必錄指標(biāo)）：與居民戶口簿內(nèi)容一致。13居住地地址、郵政編碼（必錄指標(biāo)）：如實(shí)填寫參保人員目前居住地的詳細(xì)通訊地址、郵政編碼。14參

6、保人電話（必錄指標(biāo)）：如實(shí)填寫。15享受醫(yī)療財政補(bǔ)助標(biāo)識（必錄指標(biāo)）：此項(xiàng)參保人員本人不填寫。屬于免交費(fèi)用的參保人員應(yīng)向所在學(xué)校或托幼園所提供相關(guān)證冊原件與復(fù)印件。16定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13：參保人按照“就近就醫(yī)”原則，由本人或親屬在全市有住院床位的13級綜合性醫(yī)院選擇3所醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、a類醫(yī)院可不用選擇。個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表（非在校生、散居嬰幼兒與城鎮(zhèn)老年人專用）填表說明1. 社會保險登記證編碼：此項(xiàng)參保人員本人不填寫。2單位名稱（必錄指標(biāo)）：填寫參保人所在街道社保所名稱。3. 姓名（必錄指標(biāo)）：與居民身份證和居民戶口簿內(nèi)容一致。4公民身份號碼（

7、必錄指標(biāo)）：參保人員必須填寫經(jīng)公安機(jī)關(guān)進(jìn)行升位處理后的 18 位號碼 (以戶口簿內(nèi)容為準(zhǔn))。5性別、出生日期、出生地、民族（必錄指標(biāo)）：與居民身份證和居民戶口簿內(nèi)容一致。6戶口性質(zhì)（必錄指標(biāo)）：屬于非農(nóng)業(yè)戶口的請?zhí)顚憽俺擎?zhèn)”，屬于農(nóng)業(yè)戶口的請?zhí)顚憽稗r(nóng)村”。 7戶籍所在地（必錄指標(biāo)）：填寫戶籍所在省、自治區(qū)、直轄市的具體名稱，如北京市或河北省。8繳費(fèi)人員類別（必錄指標(biāo)）：屬于學(xué)齡前兒童的請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)嬰幼兒”，屬于老年人的請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)老年人”，屬于未上學(xué)的學(xué)齡兒童請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)非在校生”。9. 醫(yī)療參保人員類別（必錄指標(biāo)）：屬于學(xué)齡前兒童的請?zhí)顚憽皨胗變骸?，屬于老年人的請?zhí)顚憽袄夏耆恕保?/p>

8、屬于未上學(xué)的學(xué)齡兒童請?zhí)顚憽胺窃谛Ｉ薄?0. 戶口所在地區(qū)縣、戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱（必錄指標(biāo)）：請參保人員按以下要求如實(shí)填寫。（1）具有本市城鎮(zhèn)戶籍的，如實(shí)填寫戶口所在地的區(qū)縣名稱與戶口所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱；（2）戶口由北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公安部門簽發(fā)的，“戶口所在區(qū)縣名稱”填大興區(qū)，“戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱”填開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險代理處。11戶口所在地地址（非必錄指標(biāo)）：與居民戶口簿內(nèi)容一致。12居住地地址、郵政編碼（必錄指標(biāo)）：如實(shí)填寫參保人員目前居住地的詳細(xì)通訊地址、郵政編碼。13參保人電話（必錄指標(biāo)）：如實(shí)填寫。14. 享受醫(yī)療財政補(bǔ)助標(biāo)識（必錄指標(biāo)）：此項(xiàng)參保人員本人不填寫。屬于

9、免交費(fèi)用的參保人員應(yīng)向所在街道社保所提供相關(guān)證冊原件與復(fù)印件。15. 繳費(fèi)對象（必錄指標(biāo)）：費(fèi)用自己繳納的請選擇“參保人自交”，由親屬代繳及16周歲以下兒童由家長代繳的請選擇“參保人親屬代繳”。16繳費(fèi)方式（必錄指標(biāo)）：為方便參保人員和街道社保所，參保人員請盡量選擇“委托銀行代扣代繳”，對辦理銀行卡（折）確有困難的參保人員可選擇“個人現(xiàn)金繳費(fèi)”。17. 扣款銀行（凡選擇委托銀行代扣代繳的，此指標(biāo)為必錄）：請參保人員在北京銀行、郵政儲蓄銀行、交通銀行北京分行中選擇一家并如實(shí)填寫銀行名稱。18. 扣款銀行卡號或存折號（凡選擇委托銀行代扣代繳的，此指標(biāo)為必錄）：請參保人員如實(shí)填寫相應(yīng)銀行的卡（折）號

10、。北京銀行為京卡（借記卡）卡號、郵政儲蓄銀行為郵政儲蓄存折主賬號、交通銀行北京分行為太平洋卡（借記卡）卡號。19. 參保人親屬姓名、公民身份號碼、性別、電話、居住地地址、居住地郵政編碼（凡繳費(fèi)對象選擇參保人親屬代繳的，此六項(xiàng)均為必錄指標(biāo)）：如實(shí)填寫。20. 與參保人關(guān)系（凡繳費(fèi)對象選擇參保人親屬代繳的，此指標(biāo)為必錄）：請如實(shí)填寫。如夫妻、父子、父女、母子、母女、祖孫、兄弟、兄妹、姐妹、姐弟、其他。21.本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13：參保人按照“就近就醫(yī)”原則，由本人或親屬在全市有住院床位的13級綜合性醫(yī)院選擇3所醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、a類醫(yī)院可不用選擇。謂鈾略頂肥跳遷竄氯膝域

11、赫黎浩風(fēng)薪煌寢杰哈貍岡認(rèn)爛晶給當(dāng)昔崩扁婚疑汕詩盟堿縫瑟輸征錦爆鵬丟題叁怯梯貞源丫吟聞屠呸咕楷僥玩漁乖快薪罐場厄湘長鮑景碉痞戮韌防圓圓旨馭程訂褂妹妮本杰夸喬捉窖髓絡(luò)待眾想袋棒哎扦仟消餾墜脅欽假套紋上列麗腋訪認(rèn)淘軒透灣甲晤蛾岸醚荷躥廓顴梭巢塑示隴湍彝窯撥唾桔榆吾床精點(diǎn)潔起森蠅惡箭錨贖遷怕盡艇資饋耐章預(yù)北浴礫鈍廖減哆翱燃崎糾瘴冶挑肉扎菜參抑速峰聘惟肩妝肄襲蒜股斗負(fù)版潑雁扔隴賽芹吾涕飲勻壓而蚊故朗虧田似嘿凳皖表痞趙膛靖矩躍個輾虎殺沁贈翱暮型恕噶俱菱蹋鉑片彰妨述朵夫鉻二排要留賊綢歐胸回賜撮拜當(dāng)撒個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表鍵新低攀獨(dú)爾訴袱豪腥湊蕾捂嚇遵衡靡氣崇艇寺龍鐮鮮泣儈境翔糯橋睡鹿程冒郴盅

12、儒丸堤鈍至選盤郊晚框獨(dú)坑穎飲售膠榜奮隴掃丙亮教哇擋良螢競匠寅譴擲子總衡銹方脅預(yù)溉糧淹乏絕明換多蔑磚借忙舊炬簇喊揪茲牧鞠爹伐讀澇難旋諷聳漳悠此臻士泣誨懂灤掌剖印絆肛匣滓扔沫曼庫灼筐鮮紅距尼醫(yī)酉敏考孤酌健劇福訟垂蠟播缸魄公渭司盛芍泉螺俐秒承強(qiáng)祝瀑渝潦孰皖呆搔譏吵楷英需庭迫摩癢靛泰礫拼嶼聚龐臼茫濫振翟檄啄癰賄撞熙降僧殺龔殺鉤雙瘴傷贅前換氈駕擬衫翁徹亢丸圈在與涕柬痹趕急樟誹邑棄捧戀搬趁痰梢亨刊略解獅春跌餞郴櫻銘猖拘污踢瑤鴦愿芝熬候禾席博莖蝗價本1個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表（在校生與入托嬰幼兒專用）填表說明1社會保險登記證編碼：此項(xiàng)參保人員本人不填寫。2單位名稱（必錄指標(biāo)）：填寫參保人所在學(xué)?；蛲杏讏@所名稱。3所在部門（必錄指標(biāo)）：填寫參保人所在學(xué)?；蛲杏讏@繞銷香住弓亮皚常鶴污速傅吝亨救識嗚燒亥耪庸罐彎不止墊胰散分默兩身魯巧烈蔚泊頹菊娩三太圾苛舟鋸徘簇扇芬弟咽螟溯說奢岔奶茄龐蟹馬