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文檔簡介

1、二甲評審【二甲醫(yī)院評審院感科細(xì)則及支撐材料目錄】評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支持材料4. 19. 1. 1依據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織,負(fù)責(zé)醫(yī)院感染 管理工作。C 1有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員,負(fù)責(zé)醫(yī) 院感染管理工作。2有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議,有 會議記錄或會議簡報3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制 人員。4. 有上述組織的工作制度與職責(zé)。5. 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管 理目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求,制定工作實 施計劃并落實。6相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。支持材料目錄:1. xxx任職紅頭文件及人事部的XX

2、X職 稱通知2XXX、XXX院感委員會,XXX、XXX、XXX年院感管理 委員會會議記錄3醫(yī)院感染管理兼職人員名單4醫(yī)院感染管 理制度、醫(yī)院感染管理委員會工作制度,醫(yī)院感染管理職責(zé)等 5. xxx醫(yī)院工作報告,xxx醫(yī)院工作要點6. xxx xxx年工作 計劃,xxx、xxx X作總結(jié)、7、醫(yī)院感染管理5年規(guī)劃8、 醫(yī)院感染管理組織體系【B】符合,并1有對院科兩級 醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查,定期召開 專題會議,對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析,對存在問題有反饋及改 進(jìn)措施。2對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,及時整改,并調(diào)整完善 工作計劃和內(nèi)容。支持材料目錄:1、科室醫(yī)院感染管理手冊或反饋

3、表、科 室督查原始記錄2、xxx. xxx. xxx醫(yī)院感染委員會會議記錄3、醫(yī)療廢物管理會議記錄4、手術(shù)部位感染分析改進(jìn)會議記 錄5、xxx. xxx衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政服務(wù)大廳、省 衛(wèi)生廳檢查整改材料6、每月對科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始 記錄5、院感科對各科室考核績效6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長 職責(zé)簡報7、提問各科室兼職人員職責(zé)匯總。A符合,并1 院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健 全,人員配置滿足臨床需求,由院長/或業(yè)務(wù)副院長任主任。2. 無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。支持材料目錄:1、院感科工作人員基本信息2、醫(yī)院感 染管理委員會名單4. 19. 1. 2有相應(yīng)的規(guī)章制度,將醫(yī)院感 染的預(yù)防與

4、控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?!綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的 預(yù)防與控制制度。2. 有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措 施,并落實。3. 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管 轄部門院感特點。4. 全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制 度及要求,并執(zhí)行。支持材料目錄:1、醫(yī)院感染制度、職責(zé)、預(yù)防措施流 程、應(yīng)急預(yù)案部分,醫(yī)院感染管理制度、法律法規(guī)基本知 識2、專、兼職人員熟知職責(zé) B符合,并1職 能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感 染管理工作進(jìn)行指導(dǎo),保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情

5、況有監(jiān)督 檢查,對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋,有持續(xù)改進(jìn)措施。支持材料目錄:1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控原始記錄及XXX、 XXX年醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、科室醫(yī)院感染管理手冊質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)、督導(dǎo)單部分(科室提供)3、多重耐藥菌督察記 錄4、xxx、xxx工作計劃、工作總結(jié)。5. 科室質(zhì)量改進(jìn)由科室提供6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長 職責(zé)簡報7、提問各科室兼職人員職責(zé)匯總 【A】符合,并持續(xù)改進(jìn)有成效,2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任 事件。支持材料目錄:1、科室醫(yī)院感染管理手冊及重點科室督 查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理督查結(jié) 果分析、改進(jìn)3、供應(yīng)室改建總結(jié)4.19.2.1有醫(yī)院感染管理 培訓(xùn)計劃、

6、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材,實施全員培訓(xùn)。C 1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計 劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2. 有培訓(xùn)責(zé)任部門,根據(jù)不同人員設(shè)計相關(guān)知識與技能等 培訓(xùn)內(nèi)容,并有考核。3. 相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。支持材料目錄:1、材料目錄:1. xxx、xxx培訓(xùn)計劃2. xxx、xxx培訓(xùn)課件、簽名及考核原始試卷3、醫(yī)院感染知 識考核成績【B】符合,并除達(dá)到要求外,還應(yīng) 1 落實培訓(xùn)計劃,有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理,相關(guān)資料 完整。2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。支持材料目錄:材料目錄:1、醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核 標(biāo)準(zhǔn)2.院感科績效考核方案【A】符合,并除達(dá)到要求外,

7、還應(yīng) 對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價,培訓(xùn)后 的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。支持材料目錄:1科室醫(yī)院感染管理手冊及重點科室督 查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2落實e 3手衛(wèi)生檢查反饋與改進(jìn)4. 19. 3. 1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求,開展 目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。C 1 醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要 求。2有醫(yī)院監(jiān)測計劃,有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測,監(jiān) 測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3每年開展現(xiàn)患率調(diào)查,調(diào)查方法規(guī)范。4科室能按照制度和流程要求,監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī) 范要求的全部項目,并有記錄。5. 室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不

8、同標(biāo)本類型。支持材料目錄:1.院感科工作人員基本信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、檢測設(shè)施與微生物室共用4、 xxx、xxx監(jiān)測計劃及監(jiān)測目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測小組職 責(zé)、組織、成員6、xxx、xxx年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié) 7、xxx年細(xì)菌耐藥監(jiān)測方法、分析、反饋(每季)&科室 監(jiān)測記錄由科室提供9、手術(shù)部位、ICU目標(biāo)監(jiān)測方法10、 室內(nèi)質(zhì)控由微生物室提供【B】符合,并1 有醫(yī)院感染 監(jiān)測記錄與分析報告,有失控原因、處理方法及影響程度分 析,提岀預(yù)防及改進(jìn)措施。2職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實 性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋,對存在的問題進(jìn)行 督促整改。支持材料目

9、錄:1、XXX、XXX環(huán)境監(jiān)測反饋、病例監(jiān)測 反饋(xxx. XXX年醫(yī)療質(zhì)量管理通信)2、XXX年A、B液 透析液超標(biāo)分析、改進(jìn)3、xxx年無菌物品監(jiān)測超標(biāo)分析、改 進(jìn)4、目標(biāo)監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)、分析、改進(jìn)5、xxx. xxx. ICU i標(biāo)監(jiān)測分析、措施改進(jìn)6、手術(shù)部位感染分析、改進(jìn)A符合,并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險 因素監(jiān)測及分析,其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持 作用,并取得效果。支持材料目錄:1、院感軟件正在調(diào)試階段 4. 19. 3. 2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手 術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主 要部位感染有具

10、體預(yù)防控制措施并實施。(重點) 【C】1. 有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃, 并落實。2. 有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評 估,并制定針對性的控制措施。3手術(shù)部位感染(%)按手術(shù)風(fēng)險分類,年手術(shù)量,切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染(CRBSI)千日感染 率;呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千 日感染率(工作量,感染率,數(shù)據(jù)來源追蹤)。5有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管 相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度 與措施,并落實。支持材料目錄:材料目錄:1、XXX、XXX年監(jiān)測計劃及 目錄

11、清單。2、重點科室風(fēng)險評估3、醫(yī)院制度匯編重點部門感 染防控措施4、手術(shù)部位不同風(fēng)險切口感染率及原始資料、手 術(shù)病人切口感染率(xxx、xxx年)5、I類切口感染率(xxx 年)6、目標(biāo)性監(jiān)測(手術(shù)切口、ICU等)匯總及原始資料 7、xxx年感染病例匯總& xxx年每月感染病例匯總 【B】 符合,并1 科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、 報告機制,有改進(jìn)措施。2職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定 期核查指導(dǎo),對存在的問題,及時反饋,并提出整改建議。支持材料目錄:材料目錄:1、科室院感質(zhì)量自查情況 及存在問題總結(jié)、分析、報告等由科室提供(科室醫(yī)院感染管 理手冊)2、xxx、xx

12、x病例監(jiān)測反饋 【A】符合“B” ,并 1對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素 監(jiān)測及分析,滿足臨床工作需要,對醫(yī)院決策提供支持作用, 并取得效果。支持材料目錄:材料目錄:1、ICU i標(biāo)性監(jiān)測總結(jié)2、xxx血透B液檢測超標(biāo),原因分析、改進(jìn)措施及效果評價。3、手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測總結(jié)4. 19. 3. 3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處2有多種形式與渠道,使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3 有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4. 按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5 相關(guān)

13、人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá) 到100%支持材料目錄:1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報告、 處置2、獲得醫(yī)院感染信息渠道(醫(yī)院質(zhì)量管理通訊、院 內(nèi)網(wǎng))3、醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演練腳本4、山東省醫(yī)院感染暴 發(fā)報告處置流程5、衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告系統(tǒng)工作平臺我 院用戶名【B】符合,并1 根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指 揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本,并進(jìn) 行演練。2有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告,對存在問題有 改進(jìn)措施,相關(guān)資料可查詢。3. 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。支持材料目錄:材料目錄:1. XXX應(yīng)急演練預(yù)案2. XXX 應(yīng)急演練方案 A符合,并1對醫(yī)院感染暴

14、發(fā)事件 上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2. 有對存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。支持材料目錄:1、xxx醫(yī)院感染應(yīng)急演練總結(jié)2、演練 簡報4. 19. 4. 1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,實施依從性監(jiān)管。(與3. 4. 1-2標(biāo)準(zhǔn)要求相同)【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn),并有記錄。2手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符 合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%o支持材料目錄:1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生基本原則3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度3、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn) 操作規(guī)程及圖示4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5、醫(yī) 務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

15、及圖示6、我院手衛(wèi)生設(shè)施匯 總7、改建手衛(wèi)生設(shè)施的申請8、xxx年全院工作人員手衛(wèi)生 知識及“七步洗手法”培訓(xùn)【B】符合,并有院科兩級 對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查,有整改措施。支持材料目錄:1、XXX手衛(wèi)生知識檢查匯總2、XXX年 手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3、手衛(wèi)生操作考核原始試卷4、 手衛(wèi)生質(zhì)量評價實施方案【A】符合,并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生依從性不斷提高,洗手方法正確率295%。支持材料目錄:1、xxx手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提 高,普通科室80%,重點科室95%。2、七步洗手法考核準(zhǔn)確率100% 4. 19. 5. 1有多重耐藥 菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,實施監(jiān)管與改進(jìn)。C 1針對多重

16、耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和 控制等各個環(huán)節(jié),結(jié)合實際工作,制訂并落實多重耐藥菌感染 管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施,包括手衛(wèi)生措 施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3. 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況,加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理,落實抗菌藥物的合理使用。4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉 素腸球菌(VRE)的控制措施。支持材料目錄:1、我院感染監(jiān)測設(shè)備設(shè)施2、多重耐藥 菌感染管理及培訓(xùn)制度3、多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施4、 MRSA預(yù)防控制措施5、VRE感染控制措施6、銅綠假單胞菌感 染控制措施7、接觸、飛沫、空氣隔離措施8、醫(yī)務(wù)

17、人員手衛(wèi) 生措施9、多重耐藥菌隔離措施10、無菌技術(shù)操作原則11、 多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度12、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度 13、感染手術(shù)應(yīng)急流程14多重耐藥菌監(jiān)測報告處置流程15、細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程16、醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程17、 常見多重耐藥菌感染患者隔離措施【B】符合,并1有 對多重耐藥菌感染患者或定植高?;颊弑O(jiān)測,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員,并方便查詢。2有職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門對多重耐藥菌醫(yī)院感 染情況的監(jiān)督檢查,根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。支持材料目錄:1、多重耐藥菌監(jiān)測方案2、xxx多重 耐藥菌監(jiān)測3、多重耐藥菌督察記錄 【A】符合,并1. 多重耐藥菌醫(yī)院感

18、染控制有效,抗菌藥物使用合理。2 醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及 抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。支持材料目錄:1、XXX年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析2、多重 耐藥菌管理、分析、整改4. 19. 5. 2有多部門共同參與的多重 耐藥菌管理合作機制。C 1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感 染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制,并有具體落 實方案。2. 微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏 感性報告。支持材料目錄:1、多部門協(xié)作機制2、多重耐藥管理聯(lián) 席會制度3、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會組織及職責(zé)4、多重 耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測計劃及實施方案5、多重耐藥菌

19、隔離措施6、 多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析B符合,并1 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室 (檢驗部門)、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián) 席會制度,有牽頭部門,分工明確,職責(zé)清楚。2各部門信息通報渠道暢通,有對存在問題定期分析、反 饋,有持續(xù)改進(jìn)措施。支持材料目錄:1、多重耐藥菌聯(lián)席會會議2、多重耐藥 菌管理知識督查3、多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢查結(jié)果、分 析、改進(jìn) 【A】符合,并1 多部門合作機制有效,醫(yī) 院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其 藥敏情況,包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢岀變化情況和 感染趨勢等。支

20、持材料目錄:1、XXX細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析2、科室從 醫(yī)療質(zhì)量管理通訊及院內(nèi)網(wǎng)獲得細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息3、細(xì) 菌耐藥趨勢圖4. 19. 5. 3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。C對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員 進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措 施。支持材料目錄:1、衛(wèi)生部關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染 控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)制度3、 xxx培訓(xùn)計劃及落實措施【B】符合,并有相關(guān)人員多 重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識 培訓(xùn),相關(guān)資料可查詢。支持材料目錄:1、XXX內(nèi)網(wǎng)防控多重耐藥菌感染具體措 施、超級細(xì)菌培訓(xùn) 【A】符合,并除達(dá)

21、到要求 外,還應(yīng)有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié),多重耐藥菌感染預(yù)防和控 制有效。支持材料目錄:1、xxx多重耐藥菌監(jiān)測趨勢總結(jié)2、多 重耐藥菌感染追蹤檢查結(jié)果、分析、整改3、考核試卷及成績 4. 19. 6. 1有抗菌藥物合理使用的管理組織,有管理制度。C 1 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2. 有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3有職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管 的協(xié)作機制,各部門職責(zé)分工明確。4. 開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核,有記錄。5. 相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。支持材料目錄:1、有抗菌素管理組織2、醫(yī)院感染制 度匯編抗菌素管理相關(guān)制度3、抗菌素臨床應(yīng)

22、用專項整治活 動方案4、多部門協(xié)作制度相關(guān)制度5、xxx抗菌素培訓(xùn)課件 【B】符合,并1 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期 公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機制。2職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢 查,并落實,對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行 督導(dǎo)。支持材料目錄:1、xxx、xxx醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、xxx抗菌藥物病例檢測3、xxx、xxx抗菌素考核試卷及成 績A符合,并1有信息化管理措施,提高管理效率 和成效。2抗菌藥物合理使用管理組織,對抗菌藥物合理使用有追 蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn),效果明顯。支持材料目錄:1、藥事管理委員會會議記錄(由藥劑科 提供)2、藥訊藥品合

23、理使用中提供的信息支持4. 19. 6. 2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制,各重點部門應(yīng)了解其 前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。C 1 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制,并定期(至少每季 度)進(jìn)行反饋。2. 各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及 耐藥率。3. 有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分 析。4 有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度 統(tǒng)計分析。支持材料目錄:1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應(yīng)用管理 的預(yù)警機制及制度2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程3、多重耐藥菌 監(jiān)測、報告、處置流程4、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測方案5、抗 菌素使用送檢率6、xxx細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析7、多重耐

24、藥菌 管理聯(lián)席會制度 【B】符合,并1 有上述細(xì)菌耐藥監(jiān) 測變化趨勢圖。2職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門、藥事管理組織聯(lián)合對 細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施。支持材料目錄:1、xxx細(xì)菌耐藥趨勢2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測 和預(yù)警、有干預(yù)措施 【A】符合,并有多部門對細(xì)菌 耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施,并有成效事實。支持材料目錄:1、聯(lián)席會會議記錄、分析、整改2、無 感染暴發(fā)發(fā)生4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。C 1 有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。2有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范(品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等)明示。3 相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)

25、囑符合規(guī)定285%。支持材料目錄:1、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相 關(guān)制度2、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定3、有I類手 術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范(品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥 時間等)明示4、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合 規(guī)定285% (醫(yī)務(wù)科、藥劑科提供)5、抗菌素培訓(xùn)及考核B符合,并1 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要 求。(參照第七章第三節(jié))2 科室要對落實情況存在問題與 缺陷改進(jìn)措施。3職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門與藥事管理組織,對落 實情況進(jìn)行追蹤與評價,有整改措施。4 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定 290%。支持材料目錄:1、科室質(zhì)量控制改進(jìn),由科室提供

26、,醫(yī) 院感染管理手冊2抗菌藥物點評(藥劑科提供)3、xxx年 各科室抗菌素使用匯總【A】符合,并1有多部門對圍 術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施2住院病歷記錄的預(yù) 防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定295%。達(dá)不到要求4. 19. 7. 1根據(jù)國家法規(guī),結(jié)合醫(yī)院的具體 情況,制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。C 1 有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2. 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與 培訓(xùn),有培訓(xùn)考核記錄。3. 有保障重點部門落實消毒與隔離制度(如重癥醫(yī)學(xué)科、 新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病 科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等)落實措施,并執(zhí)行。4. 為醫(yī)務(wù)人

27、員提供合格的防護用品。5. 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。支持材料目錄:1、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范2、醫(yī) 院感染制度匯編醫(yī)院感染管理部分3、xxx、xxx xxx培訓(xùn) 課件、簽名4、科室隔離用品匯總5、醫(yī)院廢棄藥品包裝處 置管理辦法 【B】符合,并1有多部門與科室協(xié)作 管理機制,對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析,總結(jié),提 出改進(jìn)措施。2職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門進(jìn)行檢查、分析、反 饋,對存在的問題,進(jìn)行及時整改。支持材料目錄:1、消毒隔離多部門協(xié)作制度及消毒隔離 工作多部門協(xié)調(diào)機制2、與護理部共同對消毒隔離進(jìn)行管理3、xxx藥劑科、護理部共同下發(fā)的文件醫(yī)療管理文件4、各 科室院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)A符合

28、,并醫(yī)院消毒與隔離工作 制度落實到位,所有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。支持材料目錄:1、現(xiàn)場檢查 4. 19. 7. 2有滿足消毒 要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。C 1 有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求,證 件齊全,質(zhì)量和來源可追溯。3. 定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。4定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。支持材料目錄:1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設(shè)備 科提供2、設(shè)備檢測資料有設(shè)備科提供3、xxx環(huán)境監(jiān)測表4、含氯消毒劑、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒設(shè)備、 消毒劑匯總【B】符合,并職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等) 部門對醫(yī)用耗材、消毒隔

29、離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管,對設(shè)備 設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析,有總結(jié)、反饋,及時整 改。支持材料目錄:1、xxx、xxx招標(biāo)記錄設(shè)備科提供2、 證件抽查記錄【A】符合,并職能(醫(yī)務(wù)處、護理部 等)部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評 價,有記錄。支持材料目錄:1、院感科抽查輸液器、透析器、明膠海 綿證件記錄、分析、整改4. 19. 7. 3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消 毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求,有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測 的原始記錄與報告。C 1有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī) 范。2 有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī) 范,判定標(biāo)準(zhǔn)。3.消毒供應(yīng)中心人員

30、知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行 支持材料目 錄1、供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范2、供應(yīng)室消毒隔離制 度3、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測制度4、供應(yīng)室清洗消毒滅菌 監(jiān)測程序與規(guī)范、判定標(biāo)準(zhǔn)。6、醫(yī)院感染制度匯編7、消毒供應(yīng)中心清洗消毒檢 測程序及判定標(biāo)準(zhǔn)B符合,并1 消毒供應(yīng)中心清洗 消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位,并有原始記錄與監(jiān)測報告。2.職能(醫(yī)務(wù)處、護理部等)部門對落實情況有監(jiān)管、 評價,對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。支持材料目錄:1、清洗消毒監(jiān)測原始記錄由供應(yīng)室提供2、xxx、xxx質(zhì)控督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、整改及原始記錄3、XXX、XXX環(huán)境監(jiān)測表4、供應(yīng)室改建【A】符合,并1. 消毒供應(yīng)中心物流管理實行全程信息化管理。2.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范,滅菌合格率100%o支持材料目錄:1、信息系統(tǒng)不支持2、xxx滅菌物品檢 測反饋,合格率100% 4. 19. 8. 1有醫(yī)院感染監(jiān)測指

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