重癥講課之呼吸功能監(jiān)測和支持[1]

1、玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呼吸功能監(jiān)測和呼吸支持呼吸功能監(jiān)測和呼吸支持王福平王福平玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科提提 綱綱 呼吸系統(tǒng)的組成呼吸系統(tǒng)的組成 呼吸生理呼吸生理 呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理 氣道管理氣道管理 呼吸支持治療呼吸支持治療 呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Upper airwayAlveoliLower airway一、呼吸系統(tǒng)的組成一、呼吸系統(tǒng)的組成玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 CNS (medulla) Respiratory muscles Chest wall Upper airway Bronchial tree Alveoli Pulmonary va

2、sculature Respiratory systemRespiratory pump玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科提提 綱綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理氣道管理氣道管理呼吸支持治療呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二、呼吸生理二、呼吸生理呼呼 吸：吸：玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、呼吸生理之肺通氣、呼吸生理之肺通氣 吸氣過程：吸氣肌收縮吸氣肌收縮胸廓胸廓肺容積肺容積肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓氣體進入肺泡氣體進入肺泡 平靜呼氣過程：吸氣肌舒張：吸氣肌舒張胸廓胸廓肺容肺容積積肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓氣體排出氣體排出 主動呼氣過程：呼氣肌收縮、吸氣肌和輔：

3、呼氣肌收縮、吸氣肌和輔助吸氣肌舒張助吸氣肌舒張胸廓胸廓肺容積肺容積肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓氣體排出氣體排出玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2、呼吸生理之反映肺通氣的指標(biāo)、呼吸生理之反映肺通氣的指標(biāo) 肺容量：肺容量：潮氣量（潮氣量（TV、Vt）、補吸氣量（）、補吸氣量（IRV）、）、補呼氣量（補呼氣量（ERV）、功能殘氣量（）、功能殘氣量（FRC） 肺通氣量肺通氣量 每分通氣量：潮氣量呼吸頻率 肺泡通氣量：(潮氣量生理無效腔)呼吸頻率 生理無效腔解剖無效腔肺泡無效腔生理無效腔解剖無效腔肺泡無效腔 呼吸功：呼吸功：呼吸肌克服彈性阻力和非彈性阻力啟呼吸肌克服彈性阻力和非彈性阻力啟動肺通氣作的功稱為呼吸功動肺通氣作的功稱

4、為呼吸功玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3、呼吸生理之換氣、呼吸生理之換氣 肺換氣肺換氣氣體分壓差彌散膜通氣/血流比值（V/Q比值） 組織換氣組織換氣氧解離曲線 氧輸送氧輸送DO2=COCaO210 CaO2與與SaO2和和Hb有關(guān)有關(guān)玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科提提 綱綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理氣道管理氣道管理呼吸支持治療呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Pathophysiologic causes Hypoventilation 通氣不足 V/Q mismatch 通氣血流比失調(diào) Shunt 肺內(nèi)分流 Diffusion

5、abnormality 彌散功能障礙玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、Hypoventilation通氣不足 CNS disorders 中風(fēng), 顱內(nèi)腫瘤、頸髓病變、藥物過量 Peripheral nerve disease 格蘭巴利綜合征GBS、重癥肌無力 Muscle disorders 肌肉營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞 Chest wall abnormalities 脊柱畸形、 肥胖、腹脹 Metabolic abnormalities 低鉀血癥 Airway obstruction 上呼吸道梗阻、哮喘、COPD、肺不張玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2、V/Q mismatch 通氣血流比失調(diào)V/Q=0.

6、8V/Q0.8V/Q0.8玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3、Shunt 肺內(nèi)分流lung consolidation肺實變：肺炎、ARDSatelectasis肺不張：氣胸、大量胸腔積液玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科4、Diffusion abnormality彌散功能障礙Interstitial lung disease：肺纖維化, 結(jié)締組織病、間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺水腫ALI/ARDS玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科提提 綱綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理氣道管理氣道管理呼吸支持治療呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科四、氣道管理四、氣道管理

7、 保持氣道通暢是重保持氣道通暢是重癥患者搶救的首要癥患者搶救的首要目標(biāo)目標(biāo) 氣道管理是氣道管理是ICU醫(yī)醫(yī)師管理危重患者必師管理危重患者必備的一項重要技能備的一項重要技能 手法開放氣道手法開放氣道玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科四、氣道管理四、氣道管理 輔助通氣措施輔助通氣措施 人工氣道的建立人工氣道的建立經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管喉罩環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管切開術(shù) 手法開放氣道手法開放氣道評 估口咽通氣道口咽通氣道鼻咽通氣道鼻咽通氣道玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科提提 綱綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理氣道管理氣道管理呼吸支持治療呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測玉溪

8、市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科五、呼吸支持治療五、呼吸支持治療 一般氧療一般氧療 機械通氣治療機械通氣治療無創(chuàng)呼吸機支持治療無創(chuàng)呼吸機支持治療有創(chuàng)呼吸機支持治療有創(chuàng)呼吸機支持治療玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣治療機械通氣治療玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、呼吸機、呼吸機 or 通氣機通氣機電子打氣筒電子打氣筒！通氣機通氣機玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自主呼吸自主呼吸機械通氣機械通氣PressureTime2、肺泡內(nèi)壓力變化、肺泡內(nèi)壓力變化玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自主吸氣自主吸氣氣氣 流流容量變化容量變化壓力變化壓力變化機械通氣機械通氣壓力變化壓力變化氣氣 流流容量變化容量變化3 3、自主呼吸、自主呼吸 Vs

9、機械通氣機械通氣玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科4、機械通氣的病理生理目的、機械通氣的病理生理目的 支持肺泡通氣支持肺泡通氣 改善或者維持動脈氧合改善或者維持動脈氧合？ 維持或者增加肺容積維持或者增加肺容積 減少呼吸功減少呼吸功玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科5、機械通氣的臨床目標(biāo)、機械通氣的臨床目標(biāo) 糾正低氧血癥糾正低氧血癥 糾正急性呼吸性酸中毒糾正急性呼吸性酸中毒 緩解呼吸窘迫，防止或改善呼緩解呼吸窘迫，防止或改善呼吸肌疲勞吸肌疲勞 防止或改善肺不張防止或改善肺不張 保證鎮(zhèn)靜和肌松劑的安全使用保證鎮(zhèn)靜和肌松劑的安全使用 減少全身和心肌氧耗減少全身和心肌氧耗 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 促進胸壁穩(wěn)定促進胸壁穩(wěn)定

10、為針對呼吸衰竭的為針對呼吸衰竭的病因治療爭取時間病因治療爭取時間和創(chuàng)造機會和創(chuàng)造機會 一旦導(dǎo)致施行機械一旦導(dǎo)致施行機械通氣的病理生理基通氣的病理生理基礎(chǔ)不再存在，應(yīng)盡礎(chǔ)不再存在，應(yīng)盡早撤除機械通氣早撤除機械通氣玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科6、有創(chuàng)呼吸支持、有創(chuàng)呼吸支持的相對禁忌證的相對禁忌證 氣胸氣胸 大咯血或者嚴(yán)重誤吸大咯血或者嚴(yán)重誤吸所引起的窒息性呼吸所引起的窒息性呼吸衰竭衰竭 嚴(yán)重肺大皰嚴(yán)重肺大皰 嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭衰竭7、無創(chuàng)呼吸機支持、無創(chuàng)呼吸機支持的禁忌癥的禁忌癥 心跳呼吸停止心跳呼吸停止、意識障礙、意識障礙 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高誤吸

11、可能性高 合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭(血血流動力學(xué)不流動力學(xué)不 穩(wěn)定、消化道穩(wěn)定、消化道大出血穿孔、嚴(yán)重腦部大出血穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等疾病等) 面部創(chuàng)傷術(shù)后畸形面部創(chuàng)傷術(shù)后畸形 不合作不合作 氣道分泌物多氣道分泌物多、排、排痰障礙痰障礙 極度緊張極度緊張 嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科8、機械通氣常用術(shù)語、機械通氣常用術(shù)語 容量術(shù)語：容量術(shù)語：Vt、MV 時間術(shù)語：時間術(shù)語：Ti、I：E、Te、Tplat 壓力術(shù)語：壓力術(shù)語：PIP、Pplat、PEEP、PRaw、PTA 速度術(shù)語：速度術(shù)語：Flow Rate、PEFR、PIFR 其他術(shù)語：其他術(shù)語：trigg

12、er、cycling、Raw、WOB、CRS、RR玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科9、機械通氣模式、機械通氣模式 輔助控制通氣（輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV） 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV、ASB） 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP） 雙相氣道正壓（雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel） 分鐘指令通氣（分鐘指令通氣（MMV） 氣道壓力釋放通氣（氣道壓力釋放通氣（APRV） 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV） 容量支持通氣（容量支持通氣（VSV） 容量支持壓力通氣（容量支持壓力通氣（VAPS

13、V）玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科壓力型壓力型 vs 容量型容量型 壓力型壓力型 保證氣道壓力在一定范圍內(nèi)，避免氣壓傷 病情穩(wěn)定時，潮氣量相對穩(wěn)定 潮氣量大小和壓力高低、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、自主呼吸能力有關(guān)，有時波動較大 容量型容量型 保證有效通氣量，避免容積傷 通過調(diào)整吸氣流速、吸氣波形、吸呼比等，可將壓力控制在適當(dāng)范圍 胸肺順應(yīng)性、氣道阻力以及人機對抗時吸氣壓力增高，可能引起氣壓傷玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科10、機械通氣的模式分述、機械通氣的模式分述 輔助控制通氣（輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV） 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（

14、PSV、ASB） 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP） 雙相氣道正壓（雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科10、機械通氣的模式分述、機械通氣的模式分述 輔助控制通氣（輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV） 有有控制通氣控制通氣和和輔助通氣輔助通氣兩種方式兩種方式控制通氣 不考慮病人有無自主呼吸，通氣機按照設(shè)定參數(shù)每間隔一定時間給予病人一次通氣。輔助通氣 需要病人自主呼吸努力來觸發(fā)呼吸機，觸發(fā)后給予一次通氣。 臨床上常采用兩者結(jié)合的方法，即臨床上常采用兩者結(jié)合的方法，即輔助輔助/控控制通氣制通氣（Assist/Control Ventilat

15、ion）。）。玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科A/C 模式模式 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置潮氣量（潮氣量（Vt）or 吸氣壓力（吸氣壓力（PIP）呼吸頻率（呼吸頻率（f、RR）觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度吸氣流速（吸氣流速（inspiratory flow） 吸呼比（吸呼比（I E）或吸氣時間（）或吸氣時間（Ti）玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、Volume Control Ventilation(VCV、IPPV) Set tidal volume設(shè)定潮氣量設(shè)定潮氣量 Minimum respiratory rate最小呼吸頻率最小呼吸頻率 Assist mode both ventilator and patient

16、can initiate breaths病人和呼吸機均能觸發(fā)呼吸機病人和呼吸機均能觸發(fā)呼吸機 Advantage Simple, guaranteed ventilation, rests respiratory muscle Disadvantages Not synchronised ventilator breath on top of patient breath Inadequate flow patient sucks gas out of ventilator Inappropriate triggering Decreased compliance high airway pr

17、essure Requires sedation for synchrony玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2、Pressure Control Ventilation(PCV) Set inspiratory pressure Constant pressure during inspiration High initial flow Inspiratory pause built in Advantages Simple, avoids high inspiratory pressures, improved oxygenation Disadvantages Not synchronised I

18、nappropriate triggers Decreased compliance reduced tidal volume玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科容控通氣模式VCV Preset VT Volume Cycling Dependent on CL & Raw Flow L/mPressure cm H2OVolume mL預(yù)設(shè)峰流速預(yù)設(shè)峰流速Preset Peak Flow時間觸發(fā)時間觸發(fā), 流速限制流速限制, 容量切換通氣容量切換通氣玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輔助通氣模式(容量控制通氣) Flow L/mPressure cm H2OVolume mLPreset VT Volume Cy

19、cling 患者觸發(fā)患者觸發(fā), 流速恒定流速恒定, 容量切換通氣容量切換通氣玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科壓控通氣模式PCV PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)CycledSet PC level 時間觸發(fā)時間觸發(fā), 壓力限制壓力限制, 時間切換通氣時間切換通氣 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輔助通氣模式(壓力控制通氣) PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime-CycledPatient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation 玉溪市

20、人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科10、機械通氣的模式分述、機械通氣的模式分述 輔助控制通氣（輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV） 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP） 雙相氣道正壓（雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 Pressure support ventilation（PSV） Set inspiratory pressure、trigger Patient initiates breath Back-up mode apnoea Cycle from ins

21、piration to expiration Inspiratory flow falls below set proportion of peak inspiratory flow Advantages Simple, avoids high inspiratory pressure, synchrony, less sedation, better haemodynamics Disadvantages Dependent on patient breaths Affected by changes in lung compliance10、機械通氣的模式分述之、機械通氣的模式分述之玉溪市

22、人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科PSV Time (sec)Flow L/mPressure cm H2OVolume mLFlow Cycling Set PS level患者觸發(fā)患者觸發(fā), 流速切換流速切換, 壓力限制壓力限制玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CPAP CPAP levelFlow L/mPressure cm H2OVolume mL玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科10、機械通氣的模式分述、機械通氣的模式分述 輔助控制通氣（輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV） 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP

23、） 雙相氣道正壓（雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科10、機械通氣的模式分述之、機械通氣的模式分述之SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Mandatory breaths VCV, PCV Patient breaths depends on SIMV cycle Synchronised mandatory breath Pressure support breath Advantages Synchrony, guaranteed minute ventilation Disadvant

24、ages Sometimes complicated to set玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科SIMV(Volume-Targeted Ventilation) 自主呼吸自主呼吸Spontaneous BreathsFlow L/mPressure cm H2OVolume mL玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV Mode (Pressure-Targeted Ventilation) Spontaneous Breath玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科VC-SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cm H

25、2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)PC-SIMV + PSV PS BreathSet PS levelTime (sec)Time-CycledFlow-Cycled 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科PSV和和SIMV在撤機時的比較在撤機時的比較 歐洲一項多中心研究歐洲一項多中心研究 114例病人隨機分成例病人隨機分成3組，分別以組，分別以SIMV、PSV、T管試驗撤機管試驗撤機 成功撤機時間成功撤機時間PSV 6天天SIMV 10天天 失敗率失敗率PSV

26、6%SIMV 40%T管管 32%玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科10、機械通氣的模式分述、機械通氣的模式分述 輔助控制通氣（輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV） 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP） 雙相氣道正壓（雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科10、機械通氣的模式分述之、機械通氣的模式分述之CPAP 在患者進行在患者進行自主呼吸自主呼吸的過程中，呼吸的過程中，呼吸機在吸氣期通過按需活瓣方式或機在吸氣期通過按需活瓣方式或/和持和持續(xù)恒流系統(tǒng)（續(xù)恒流系統(tǒng)（F

27、low-by）提供一個超過）提供一個超過自主吸氣氣流的高速氣流，在呼氣期自主吸氣氣流的高速氣流，在呼氣期則通過呼氣活瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定則通過呼氣活瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定阻力，從而使氣道壓力在整個呼吸周阻力，從而使氣道壓力在整個呼吸周期中始終高于大氣壓。期中始終高于大氣壓。 通過設(shè)定通過設(shè)定PEEP實現(xiàn)實現(xiàn)玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduCPAP CPAP levelFlow L/mPressure cm H2OVolume mLEssentials of Ventilator Graphics 2000 R

28、espiMeduPressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS + CPAP (壓力控制通氣壓力控制通氣) Set PS levelEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduSIMV+PS + CPAP(容量控制通氣容量控制通氣) FlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelTime (sec) 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科10、機械通氣的模式分述、機械通氣的模式分述 輔助控制通氣（輔助控制通氣（A/C、IPPV or VCV、PCV） 同步間歇

29、指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP） 雙相氣道正壓（雙相氣道正壓（BIPAP, BiLevel）玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科10、機械通氣的模式分述之、機械通氣的模式分述之BIPAP 是指機械通氣或自主呼吸時，呼吸機交替給予兩是指機械通氣或自主呼吸時，呼吸機交替給予兩個不同水平的氣道正壓，且這兩個壓力均采用壓個不同水平的氣道正壓，且這兩個壓力均采用壓力控制方式。力控制方式。 病人的呼吸方式是連續(xù)氣道正壓，但病人的呼吸方式是連續(xù)氣道正壓，但CPAP的水的水平不是恒定的，而是交替在兩個壓力水平之間切平不是恒定的，而是交

30、替在兩個壓力水平之間切換。在兩個壓力水平，病人都可以自主呼吸。換。在兩個壓力水平，病人都可以自主呼吸。 高水平的高水平的CPAP和低水平的和低水平的CPAP相加在一起相加在一起 BIPAP+PSV 設(shè)定參數(shù)：設(shè)定參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科BIPAP萬能模式萬能模式？玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呼氣末正壓呼氣末正壓(Positive End Expiratory Pressure, PEEP)玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、外源性呼氣末正壓、外源性呼氣末正壓PEEP 吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限

31、制氣流活瓣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。 PEEP通過增加通過增加FRC來防止肺泡在呼氣末塌來防止肺泡在呼氣末塌陷。陷。 最佳最佳PEEP 對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應(yīng)性、最佳的氧合、最佳氧運輸、最小的肺內(nèi)分流、最低FiO2時的最小PEEP值。玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2、內(nèi)源性、內(nèi)源性PEEP（PEEPi） PEEPi又稱為自動又稱為自動PEEP (auto PEEP)、內(nèi)源性、內(nèi)源性PEEP (endogenous PEEP)和不顯性和不顯性PEEP (inadvertent PEEP) 指因呼氣時間過短、細支氣管塌陷導(dǎo)致

32、在呼氣末指因呼氣時間過短、細支氣管塌陷導(dǎo)致在呼氣末肺泡內(nèi)壓力沒有下降到肺泡內(nèi)壓力沒有下降到0，維持在一個正壓，維持在一個正壓 高水平高水平PEEP增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，降低增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，降低心輸出量心輸出量 引起肺的過度充氣，增加肺氣壓傷的危險性引起肺的過度充氣，增加肺氣壓傷的危險性 增加病人的呼吸用力和氧耗，因而增加無效呼吸增加病人的呼吸用力和氧耗，因而增加無效呼吸功，導(dǎo)致病人的脫機困難功，導(dǎo)致病人的脫機困難玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科？！玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 我們所面對的危重病人，首先是一個人，然后才我們所面對的危重病人，首先是一個人，然后才是病人是病人 必須要了解和熟悉自

33、己所使用的呼吸機以及相應(yīng)必須要了解和熟悉自己所使用的呼吸機以及相應(yīng)的呼吸模式，更重要的是理解病人當(dāng)時的病理生的呼吸模式，更重要的是理解病人當(dāng)時的病理生理狀況及其發(fā)展過程理狀況及其發(fā)展過程最好的呼吸模式實際上是你所最最好的呼吸模式實際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式熟悉和理解最深刻的呼吸模式玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科11、機械通氣的常規(guī)管理、機械通氣的常規(guī)管理 一般生命體征監(jiān)護一般生命體征監(jiān)護 胸部體征胸部體征 呼吸機參數(shù)的監(jiān)測：呼吸頻率、潮氣呼吸機參數(shù)的監(jiān)測：呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸氣壓力量、每分通氣量、吸氣壓力 血氣監(jiān)測血氣監(jiān)測玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科12、機械通氣常見報警分析、機

34、械通氣常見報警分析 低壓報警低壓報警常見于接頭脫落、漏氣常見于接頭脫落、漏氣 高壓報警高壓報警管路打折、堵塞、氣道阻力增高（分泌物增多、氣道痙攣）管路打折、堵塞、氣道阻力增高（分泌物增多、氣道痙攣）胸廓、肺順應(yīng)性下降：氣胸、血胸胸廓、肺順應(yīng)性下降：氣胸、血胸導(dǎo)管脫出、呼吸機的吸氣或呼氣活瓣故障導(dǎo)管脫出、呼吸機的吸氣或呼氣活瓣故障人機對抗人機對抗 窒息報警窒息報警在自主呼吸或在自主呼吸或SIMV模式時病人呼吸突然停止或明顯變慢模式時病人呼吸突然停止或明顯變慢 低潮氣量或低每分通氣量報警低潮氣量或低每分通氣量報警管路中有漏氣有關(guān)管路中有漏氣有關(guān)自主呼吸病人順應(yīng)性減退、阻力增加自主呼吸病人順應(yīng)性減退

35、、阻力增加呼吸頻率減慢呼吸頻率減慢玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機報警后的處理原則及步驟呼吸機報警后的處理原則及步驟 嘗試報警消音，迅速查看報警內(nèi)容，觀察此時病人嘗試報警消音，迅速查看報警內(nèi)容，觀察此時病人SpO2和呼吸運動，初步判斷報警程度。和呼吸運動，初步判斷報警程度。 做緊急的初步處理后，觀察效果的同時進一步尋找報警的做緊急的初步處理后，觀察效果的同時進一步尋找報警的原因。原因。 針對可能的原因做進一步處理并觀察效果，直到解決問題針對可能的原因做進一步處理并觀察效果，直到解決問題或病人安全?；虿∪税踩?當(dāng)因呼吸機故障或斷電出現(xiàn)一類聲光報警、按當(dāng)因呼吸機故障或斷電出現(xiàn)一類聲光報警、按res

36、et鍵無法復(fù)原時，請立即鍵無法復(fù)原時，請立即脫開呼吸機，使用急，使用急救皮囊給病人供氣，同時尋求幫助救皮囊給病人供氣，同時尋求幫助 。玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科13、機械通氣之撤機和拔管、機械通氣之撤機和拔管 導(dǎo)致呼吸衰竭的一些因素已經(jīng)解除；導(dǎo)致呼吸衰竭的一些因素已經(jīng)解除； 足夠的氧合：足夠的氧合：PaO260mmHg (FiO20.4) , PaO2/FiO2 150 PaO260mmHg (FiO20.4) , PaO2/FiO2 150 to200; PEEP 5 to 8 cmH2O; Fio2 0.4 to 0.5; and pH to200; PEEP 5 to 8 cmH2O; F

37、io2 0.4 to 0.5; and pH 7.25 7.25 血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用或只需小劑量血管活性劑使用。血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用或只需小劑量血管活性劑使用。 存在自主呼吸努力存在自主呼吸努力 對機械通氣大于對機械通氣大于24小時不能脫機的患者，應(yīng)盡快尋找原因小時不能脫機的患者，應(yīng)盡快尋找原因呼吸負荷與呼吸肌做功能力的失衡：呼吸負荷增加，呼吸肌做呼吸負荷與呼吸肌做功能力的失衡：呼吸負荷增加，呼吸肌做 功能力的下降，中樞驅(qū)動異常功能力的下降，中樞驅(qū)動異常心血管功能狀態(tài)：心功能不全、休克心血管功能狀態(tài)：心功能不全、休克精神、心理因素：緊張、焦慮精神、心理因素：緊張、焦慮 機械通氣的原因袪除后應(yīng)

38、開始進行脫機篩查試驗機械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進行脫機篩查試驗玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科方法：方法：“T”管、管、5cmH2O CPAP或或5-8cmH2O PSV, FiO240%時間：時間：30-120分鐘，前三分鐘特別重要，要密切觀察分鐘，前三分鐘特別重要，要密切觀察成功標(biāo)準(zhǔn)：成功標(biāo)準(zhǔn)：1、測、測ABG正常范圍；正常范圍；2、RR3035bpm；2、Vt20%或心率或心率140bpm；5、突然頻發(fā)室早（、突然頻發(fā)室早（46次次/ 分）；分）；6、大汗；、大汗；7、臨床征侯顯示病人無法耐受：煩躁不安、臨床征侯顯示病人無法耐受：煩躁不安、SpO2下下 降、胸腹矛盾呼吸運動降、胸腹矛盾呼吸運動1

39、3、機械通氣之撤機和拔管、機械通氣之撤機和拔管 對機械通氣大于對機械通氣大于24小時不能脫機的患者，應(yīng)盡快尋找原因小時不能脫機的患者，應(yīng)盡快尋找原因 機械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進行脫機篩查試驗機械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進行脫機篩查試驗 評價自主呼吸努力及呼吸肌強度評價自主呼吸努力及呼吸肌強度Frequency Frequency （RrRr）：）：6 6 5 ml/kg5 ml/kgVCVC：10 -15ml/kg10 -15ml/kgRSBIRSBI（f/VTf/VT）：）：105105PImaxPImax：-20 -30cmH2O94%l通氣通氣 RR4.0ml/Kgl通氣通氣/灌注灌注

40、VCO2穩(wěn)定穩(wěn)定l血液動力學(xué)血液動力學(xué) HR增加增加20%，BP改變改變5ml/Kg。確認補償。確認補償ETT所需所需的的PSV量量Success?以每小時以每小時2次的速度減少次的速度減少SIMV直至直至4次次/分，改分，改CPAP模式模式Success?恢復(fù)患者以前的呼吸機設(shè)定，恢復(fù)患者以前的呼吸機設(shè)定，24小小時后再次啟動時后再次啟動SIMV撤機方案撤機方案增加增加SIMV2次并等待次并等待2小時小時保持保持PSV1小時小時Success?進入進入PSV撤機撤機方案方案成功撤機指征：成功撤機指征：l氧合氧合 SpO2 94%l通氣通氣 RR4.0ml/Kgl通氣通氣/灌注灌注 VCO2

41、穩(wěn)定穩(wěn)定l血液動力學(xué)血液動力學(xué) HR增加增加20%，BP改變改變20%YesNoNoYesNoYesSIMV撤機流程舉例撤機流程舉例玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Weaning protocol玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科14、機械通氣之無創(chuàng)呼吸支持、機械通氣之無創(chuàng)呼吸支持 首先要排除無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥首先要排除無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥 能做到嚴(yán)密的監(jiān)測能做到嚴(yán)密的監(jiān)測 效果不好時能隨時改成有創(chuàng)通氣效果不好時能隨時改成有創(chuàng)通氣 壓力型通氣（壓力型通氣（PSV、PCV、CPAP） 在呼吸急促的病人最好就用在呼吸急促的病人最好就用CPAP，不加壓，不加壓力支持力支持玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科15、機械通氣之并發(fā)

42、癥、機械通氣之并發(fā)癥 人工氣道的并發(fā)癥人工氣道的并發(fā)癥 通氣機的并發(fā)癥通氣機的并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)呼吸機相關(guān)性肺損傷(VALI)，包括機械損傷和生物損傷 機械通氣呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥機械通氣呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥 機械通氣循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥機械通氣循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科提提 綱綱呼吸系統(tǒng)的組成呼吸系統(tǒng)的組成呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理氣道管理氣道管理呼吸支持治療呼吸支持治療呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一、呼吸功能監(jiān)測項目一、呼吸功能監(jiān)測項目 氣體交換功能監(jiān)測氣體交換功能監(jiān)測 呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測 呼吸功監(jiān)測呼吸功監(jiān)測 呼吸驅(qū)動和呼吸

43、模式監(jiān)測呼吸驅(qū)動和呼吸模式監(jiān)測 呼吸肌肌力及耐力監(jiān)測呼吸肌肌力及耐力監(jiān)測玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、氣體交換功能監(jiān)測、氣體交換功能監(jiān)測 血氣分析血氣分析PaO2、PaCO2、PH、HCO3-、SaO2、BE、A-aDO2氣體交換、酸堿平衡、心肺整體情況評估 脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度SpO2嚴(yán)重低氧、貧血、末梢灌注差時結(jié)果有誤差 呼氣二氧化碳監(jiān)測呼氣二氧化碳監(jiān)測-二氧二氧化碳曲線化碳曲線確認導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法評估呼吸的穩(wěn)定性玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2、呼吸力學(xué)監(jiān)測、呼吸力學(xué)監(jiān)測 壓力監(jiān)測壓力監(jiān)測 順應(yīng)性監(jiān)測順應(yīng)性監(jiān)測 阻力的監(jiān)測阻力的監(jiān)測 內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP監(jiān)測監(jiān)測玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3、

44、呼吸功監(jiān)測A: Resistive Work B: Elastic WorkPressure (cm H2O)Volume (ml)玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科靈敏度過低導(dǎo)致患者呼吸功增加Increased WOB玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科4、呼吸驅(qū)動和呼吸模式的監(jiān)測、呼吸驅(qū)動和呼吸模式的監(jiān)測 呼吸驅(qū)動監(jiān)測呼吸驅(qū)動監(jiān)測 分鐘通氣量：在呼吸力學(xué)和呼吸機儲備正常的情況下，MV和呼吸中樞的驅(qū)動平行 平均吸氣流速：與PCO2相關(guān)性好，但常常會低估呼吸中樞驅(qū)動水平 口腔閉合壓P0.1：反應(yīng)呼吸中樞興奮性和驅(qū)動力的較好指標(biāo) 呼吸模式監(jiān)測呼吸模式監(jiān)測 淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）：100常能脫機 矛盾呼吸、輔助呼吸肌

45、參與呼吸玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科5、呼吸機肌力及耐力、呼吸機肌力及耐力 呼吸肌肌力呼吸肌肌力 肺活量VC 最大吸氣壓力MIP：MIP20cmH2O成功撤機的可能性大 呼吸肌耐力呼吸肌耐力 淺快呼吸指數(shù) 最大分鐘通氣量MMV玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科6、呼吸機波形、呼吸機波形 曲線曲線scalars 壓力-時間曲線 流速-時間曲線 容量時間曲線 呼吸環(huán)呼吸環(huán)Loops 壓力容量環(huán) 流速容量環(huán)玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu波形波形Flow/TimePressure/TimeVolume/Time玉溪市人民醫(yī)院重

46、癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu1、流速-時間曲線吸氣過程吸氣過程呼氣過程呼氣過程Time (sec)吸氣開始吸氣開始呼氣活瓣關(guān)閉吸氣峰流速吸氣峰流速 PIFR呼氣開始呼氣開始呼氣活瓣打開呼氣活瓣打開整個呼吸過程整個呼吸過程 吸氣時間吸氣時間 TI 呼氣時間呼氣時間 TE 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu典型的流速圖形玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu

47、吸氣流速不足Flow (L/min)Time (sec)Normal AbnormalPatients effort 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu氣道阻塞 vs 主動呼氣 氣道阻塞氣道阻塞主動呼氣主動呼氣Time (sec)Normal AbnormalFlow (L/min)玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu氣道陷閉InspirationExpirationTime (sec)Flow (L/min)Air Trap

48、ping Auto-PEEP玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu應(yīng)用支氣管擴張藥物后的效應(yīng)應(yīng)用前應(yīng)用前Time (sec)Flow (L/min)PEFR應(yīng)用后應(yīng)用后Long TEHigher PEFRShorter TE玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduSCALARSFlow/TimePressure/TimeVolume/Time 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics

49、2000 RespiMedu容量時間曲線 呼氣過程呼氣過程吸氣潮氣量吸氣潮氣量玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu氣道漏氣玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu主動呼氣玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduSCALARSFlow/TimePressure/Time Volume/Time玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventil

50、ator Graphics 2000 RespiMedu機械通氣InspirationExpirationPaw (cm H2O)Time (sec)TI 吸氣峰壓力吸氣峰壓力PIPTE 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu MechanicalTime (sec)Paw (cm H2O)Time Triggered Breath控制通氣控制通氣 (時間觸發(fā)時間觸發(fā)) 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu輔助通氣(病人觸發(fā)) M

51、echanicalTime (sec)Paw (cm H2O)患者觸發(fā)的呼吸患者觸發(fā)的呼吸玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu輔助通氣 vs 控制通氣 Time (sec)AssistedControlledPressure (cmH20)玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu自主呼吸 vs. 機械通氣 Time (sec)Paw (cm H2O)InspirationExpiration ExpirationInspiratio

52、n玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu壓力時間曲線組成呼氣開始呼氣開始Paw (cm H2O)Time (sec)吸氣開始吸氣開始Pplateau (Palveolar)跨氣道壓跨氣道壓 (PTA)呼氣活瓣開放呼氣活瓣開放吸氣暫停吸氣暫停玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduBegin InspirationBegin ExpirationPaw (cm H2O)Time (sec)Airway ResistanceDistend

53、ing (Alveolar) PressureExpirationInflation Hold (seconds)Begin ExpirationPaw (cm H2OTime (sec)Begin InspirationPplateau (PalveolarExhalation Valve OpensExpirationPIP玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPIP vs PplatNormal氣道阻力增加氣道阻力增加高流速高流速順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降Time (sec)Paw (cm H2O)PPlat玉溪

54、市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu NormalNormal PPlat (Normal Compliance)Increased PIP Increased PTA (increased Airway Resistance氣道阻力增加氣道阻力增加 玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu流速增加效應(yīng)Time (sec)Paw (cm H2O)PPlat吸氣時間縮短吸氣時間縮短(Due to High Inspiratory Flow

55、)NormalPPlat玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu順應(yīng)性下降的效應(yīng)Time (sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlat PIPPPlat Normal PPlat (Normal Compliance)Increased PPlat (Decreased ComplianceNormalPIP玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu吸氣流速不足 Adequate FlowTime (sec)Inadequate FlowPaw (cm H2O)玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPressure-Volume Flow-Volume呼吸環(huán)呼吸環(huán)玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPressure-Volume Loop(各種呼吸類型的) 控制通氣控制通氣輔助通氣輔助