住院病人病情評估記錄表

1、.撫寧區(qū)人民醫(yī)院住院病人病情評估記錄表科室外四床號住院號姓名性別年齡職業(yè)民族一初步診斷入院時間般入院方式：步行輪椅平車背入第次入院資病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師進修醫(yī)師料聯(lián)絡人電話與患者關系態(tài)度：關心 不關心過于關心無人照顧病情簡介：基過敏藥物或食物：無有：本手術外傷史：無有：情個人特殊嗜好：無有：況家族遺傳及傳染病史：無有：評大小便：正常異常：估意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢查： TPRBP體重陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：風心腦血管：無有：險呼吸系統(tǒng)：無有：因消化系統(tǒng)：無有：素神經(jīng)系統(tǒng)：無有：評其他：無有：估營養(yǎng)風險總評

2、分= 疾病有關評分 + 營養(yǎng)狀態(tài)有關評分+ 年齡評分：骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻賽性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤(1分)無有營腹部大手術、中風、重度肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤(2 分)無 有養(yǎng)顱腦損傷、骨髓移植、ICU 住院 患者 (APACHE10 分 ) (3 分 ) 無有評正常營養(yǎng)狀態(tài)：0 分無有估3 個月內體重減輕 5% 或最近 1 個星期進食量（與需要量相比）減少20%-50%(1 分) 無 有2 個月內體重減輕 5% 或 BMI18.5-20.5 或最近1 個星期進食量（與需要量相比）減少50%-75%（ 2 分）無有1 個月內體內體重減輕5% （或 3 個月

3、內減輕 15% ）或 BMI18.5 （或血清白蛋白 35g/L ）或最近1 個星期進食量（與需要量相比）減少70%-100%（ 3 分）無有年齡 70 歲為 1 分，否則為 0 分 無有不良后果及預后：其患者及家屬注意事項：它診療計劃 :：評估等級： 一般 病重 病危處置結果： 收治 轉院護理等級：特級護理一級 護理二級 護理三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名精選文檔.撫寧區(qū)人民醫(yī)院住院病人再評估記錄表科室外四床號姓名性別年齡住院號由普通病例轉變成危重癥病例：否是原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它.體格檢查： T

4、PRBP體重病陽性體征：無有：情變重要的輔助檢查：無有：化時特殊的陰性體征：無有：評估觀察病情：及時不及時原因危急值處理：及時不及時原因調整治療方案：正確不正確理由上級醫(yī)師查看病人：及時不及時原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時不及時原因輸血：及時不及時原因醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：及時不及時原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳沒有溝通無法溝通其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：是否原因：會診：否是會診科室（院內、院外）轉科：否是轉科、轉院評估等級：一般 病重病危護理等級：特級護理一級 護理二級 護理三級護理評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間出院時患者情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它出.體格檢查：TPRBP體重院陽性體征：無有：前評重要的輔助檢查：無有：估特殊的陰性體征：無有：出入院診斷：符合不符合出院時療效判斷：痊愈好轉轉院自動出院死亡其它精選文檔.出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：是否