肺部感染臨床路徑

肺部感染臨床路徑一、肺部感染臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。社區(qū)起病、免疫缺陷（包括HIV感染、粒細胞缺乏、腫瘤及放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細胞因子拮抗劑）的肺炎患者，或者在院期間發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎（包括呼吸機相關(guān)肺炎）(ICD-10：J98.414)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社）I.免疫缺陷狀態(tài)，包括HIV感染、粒細胞缺乏、腫瘤及放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細胞因子拮抗劑。II.醫(yī)院獲得性肺炎定義為住院≥48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎；呼吸機相關(guān)肺炎指氣管插管/切開和機械通氣48小時后發(fā)生的肺炎。III.臨床診斷依據(jù)同社區(qū)獲得性肺炎：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難、咯血。（2）發(fā)熱。（3）肺實變體征和（或）聞及濕啰音。（4）外周血白細胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。但需要注意：（1）咳嗽、膿痰是肺部感染主要癥狀，但可能因咳嗽反射受抑制而不明顯；在機械通氣患者可僅表現(xiàn)為缺氧加重、呼吸支持條件提高或人機不協(xié)調(diào)。（2）在因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機體反應(yīng)性減弱的患者中，發(fā)熱或白細胞升高等表現(xiàn)可不明顯。（3）肺實變體征和（或）啰音的診斷意義較小。IV.胸部影像學(xué)檢查新出現(xiàn)或進展的肺部浸潤性病變。符合以上I+II+III中任何1項和（或）IV，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。應(yīng)當注意的是，粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可能陰性；正壓通氣模式對胸部影像學(xué)可能產(chǎn)生影響；接受機械通氣、膿痰增加但影像學(xué)表現(xiàn)陰性，可診斷氣管-支氣管炎而不一定診斷肺炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，2018年版），《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2016年版）1.支持、對癥治療。2.經(jīng)驗性抗菌治療。3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標準住院日：12-16天。（五）進入路徑標準。1.診斷符合ICD-10：J98.414肺部感染疾病編碼。2.患者因其他疾病診斷入院，但在治療期間發(fā)生了醫(yī)院獲得性肺炎或此次入院肺炎的診治費用最高、病情最嚴重，則進入路徑。（六）進入路徑后第1-3天1.必需檢查項目：（1）血、尿、大便常規(guī)，大便隱血，血氣分析；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血像、心肌標志物、BNP、CRP、PCT、ESR、G試驗、GM試驗、支原體/衣原體：（3）病原學(xué)檢查及藥敏：標本包括下呼吸道標本、無菌體液，檢查項目包括細菌及真菌涂片、抗酸染色、細菌及真菌培養(yǎng)，注意各種機會感染病原體；血培養(yǎng)；（4）胸部CT或床旁胸片。2.根據(jù)患者情況進行：PPD試驗、病毒系列、支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗液、氣管內(nèi)吸出物、支氣管鏡毛刷刷片、經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管粘膜活檢等）和經(jīng)皮穿刺肺活檢（病理、穿刺物活檢）等有創(chuàng)檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估特定病原體的危險因素，盡快給予抗感染藥物。病原學(xué)診斷在肺部感染中的意義更大。機械通氣患者的痰標本(包括下呼吸道標本)病原學(xué)檢查中應(yīng)注意排除假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細菌定量培養(yǎng)結(jié)果。2.初始藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015修訂版）和《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，2018年版），《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2016年版），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化及病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、氧療；必要時采取更高級別的呼吸支持，如機械通氣、體外膜肺等。（八）出院標準。肺部感染沒有統(tǒng)一標準。應(yīng)個體化。治療長短取決于感染的病原體、嚴重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、肺部感染臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺部感染(ICD-10：J98.414)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：12-16天時間進入路徑后第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫(yī)師查房評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療開化驗單，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科常規(guī)一～二級護理（根據(jù)病情）氧療/機械通氣（必要時）抗菌藥物祛痰劑臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)，大便隱血，血氣分析肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血像、心肌標志物、BNP、CRP、PCT、ESR、G試驗、GM試驗、支原體/衣原體：下呼吸道標本病原學(xué)檢查；血培養(yǎng)胸部CT或床旁胸片消化系B超，病毒系列、糖化血紅蛋白（必要時）對癥處理長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)一～二級護理（根據(jù)病情）氧療/機械通氣（必要時）抗菌藥物祛痰劑根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時醫(yī)囑：對癥處理復(fù)查血常規(guī)、CRP胸片、胸部CT檢查（必要時）異常指標復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）PPD試驗、結(jié)核抗體（必要時）護理工作介紹病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員，以及介紹設(shè)施、設(shè)備等入院護理評估隨時觀察患者情況指導(dǎo)氧療及吸入治療采集血標本、指導(dǎo)留取痰標本用藥指導(dǎo)做好院內(nèi)感染防控，防止交叉感染協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化注意觀察痰液顏色、性狀和量指導(dǎo)有效咳嗽及排痰觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育正確落實各項護理及安全措施了解患者心理需求，做好心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間出院前1-3天住院第12-16天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)二級護理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑根據(jù)病情調(diào)