抗菌藥物在肝功能不全患者中的用法及注意事項(xiàng)

1、抗菌藥物在肝功能不全患者中的用法及注意事項(xiàng)本文以藥品說明書和藥物信息參考為準(zhǔn)。將我院抗菌藥物的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)和摘 錄。一、青霉素類 青霉素類藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、 腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。1、青霉素鈉 19%在肝臟內(nèi)代謝， 75%通過腎臟排泄。由于青霉素鈉能通過肝、腎兩條途徑消除，且藥 物本身毒性不大，因此在肝功能不全時(shí)，盡管血藥濃度升高，藥物清除延遲，但不影響該藥物 在此類疾病患者中的應(yīng)用。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使

2、用時(shí)需減量。本藥可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。在用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。2、阿莫西林 24%-33%在肝內(nèi)代謝，大部分經(jīng)腎排泄，另有部分藥物可經(jīng)膽汁排泄。因此肝功能不全不 影響此類藥物的應(yīng)用。本藥可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。在用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。3、芐星青霉素藥物主要經(jīng)腎隨尿液排泄，另有少量經(jīng)膽汁排泄。肝功能不全不影響此類藥物的應(yīng)用。4、哌拉西林鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉哌拉西林在肝臟內(nèi)不被代謝。部分藥物經(jīng)腎排泄，另有部分隨膽汁排泄（肝功正常者有 10%-20% 的藥物隨膽汁排泄） ，少量藥物也可經(jīng)乳汁排出。在肝臟受損的患者中，哌拉西林和他唑巴坦的半衰期

3、延長(zhǎng)，但沒有必要對(duì)肝臟受損患者的 用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。不良反應(yīng)：肝膽系統(tǒng)異常：少見 :谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶水平升高；罕見:膽紅素水平升高，血堿性磷酸酶水平升高，y谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平升高，肝炎。因此在用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。二、頭孢菌素類 頭孢菌素類藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、 腎功能同時(shí)減退的患者在使用時(shí)需減量應(yīng)用。1、頭孢硫脒 在體內(nèi)幾乎不代謝，約 90%以原形從尿中排泄。因此肝功能不全不影響此類藥物的應(yīng)用。 本藥可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶或血尿素氮升高。在用

4、藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。2、頭孢丙烯 大部分藥物以原形經(jīng)腎排泄。平均血漿半衰期為 1.3 小時(shí)，肝功能損害患者的血漿半衰期可增至 2 小時(shí)左右。肝功能不全患者無需調(diào)整劑量。 本藥可使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，在用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。3、頭孢曲松 藥物在體內(nèi)不被代謝，主要以原形經(jīng)腎與肝消除，其中50-60% 經(jīng)腎排泄， 40-50% 自膽道排泄。肝或腎功能不全的患者，頭孢曲松的藥代動(dòng)力學(xué)僅有很小的改變，其半衰期僅有輕度增 加。肝功能不全的患者，如腎功能正常，則無需減少劑量。本藥偶見一過性血清氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高。在用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。4、頭孢他啶在體內(nèi)幾乎不代謝，主要以原形隨尿

5、液排泄。因此肝功能不全不影響此類藥物的應(yīng)用。 不良反應(yīng)中常見一項(xiàng)或多項(xiàng)肝酶短暫升高，包括ALT 、AST 、乳酸脫氫酶 （LDH） 、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 （GGT） 和堿性磷酸酯酶；非常罕見黃疸。因此在用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。5、頭孢吡肟約 85% 的藥物以原形經(jīng)腎排泄。肝功能不全者藥代動(dòng)力學(xué)無改變。因此肝功能不全患者， 無調(diào)節(jié)劑量的必要。與其他頭孢菌素類抗生素相似，頭孢吡肟可能會(huì)引起凝血酶原活性下降。對(duì)于存在引起凝 血酶原活性下降危險(xiǎn)因素的患者，如肝、腎功能不全，營(yíng)養(yǎng)不良以及延長(zhǎng)抗菌治療的患者應(yīng)監(jiān) 測(cè)凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)給予外源性維生素 K 。本藥可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶

6、或總膽紅素升高。在 用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。6、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉 80%經(jīng)腎排泄，對(duì)不伴有腎臟損害的肝功能不全患者無需減量。 本藥可致血清堿性磷酸酶、血尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或血清乳 酸脫氫酶值增高。在用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。7、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄。當(dāng)患者有肝臟疾病和/或膽道梗阻時(shí)，頭孢哌酮的血漿半衰期通常延長(zhǎng)并且由尿中排出的藥量會(huì)增加。即使患者有嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)，頭孢哌酮在膽汁中仍能 達(dá)到治療濃度且其半衰期延長(zhǎng) 24倍。遇到嚴(yán)重膽道梗阻、嚴(yán)重肝臟疾病或同時(shí)合并腎功能障 礙時(shí)，可能需要調(diào)整用藥劑量。同時(shí)合并有肝功能障礙和腎功能損害的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭孢哌酮 的血

7、清濃度，根據(jù)需要調(diào)整用藥劑量。對(duì)這些患者如未密切監(jiān)測(cè)本品的血清濃度，頭孢哌酮的 一日劑量不應(yīng)超過 2g。本藥曾發(fā)現(xiàn)肝功能一過性升高，用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。三、碳?xì)涿赶╊?、亞胺培南西司他丁鈉 藥物主要經(jīng)腎途徑排泄。肝臟不良反應(yīng)：AST及ALT、膽紅素和/或血清堿性磷酶升高；肝炎（罕見）。用藥時(shí)需監(jiān)測(cè) 肝功。2、比阿培南 主要以原形經(jīng)腎途徑排泄。肝臟不良反應(yīng)： AST 及 ALT 升高。用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功。3、美羅培南 主要以原形經(jīng)腎途徑排泄。對(duì)肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量。 美羅培南可導(dǎo)致肝酶升高，嚴(yán)重肝功能障礙的患者，有可能加重肝功能障礙。因有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肝酶升高，連續(xù)給藥一周以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肝功能檢查

8、。對(duì)有肝臟疾病的患者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn) 氨酶和膽紅素水平。4、法羅培南 肝功能不全患者，半衰期與正?；颊邿o明顯區(qū)別。 不良反應(yīng)：肝功能不全、黃疸；因有時(shí)可能發(fā)生 AST、 ALT、 ALP 等升高及出現(xiàn)黃疸，故 應(yīng)通過定期檢查等予以充分觀察。一旦確認(rèn)發(fā)生異常，即應(yīng)中止用藥并采取適當(dāng)處置措施。四、頭霉素類1、頭孢美唑 主要以原形經(jīng)腎途徑排泄。不良反應(yīng)：肝炎、肝功能障礙、黃疸，因?yàn)橛蠥ST（ GOT ）、ALT（ GPT）顯著升高等肝炎、肝功能障礙表現(xiàn)，故應(yīng)注意觀察，若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥并作適當(dāng)處理。2、頭孢米諾 主要以原形經(jīng)腎途徑排泄。不良反應(yīng)：肝炎、肝功能障礙、黃疸，因?yàn)橛蠥ST (GOT)、A

9、LT (GPT)顯著升高等肝炎、肝功能障礙表現(xiàn)，故應(yīng)注意觀察，若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥并作適當(dāng)處理。五、氨基糖苷類慶大霉素、依替米星藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。偶有肝酶升高不良反應(yīng)及肝功能減退。用藥時(shí)注意監(jiān)測(cè)肝功能。六、四環(huán)素類四環(huán)素類藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo) 致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物。1、多西環(huán)素 多西環(huán)素部分在肝臟內(nèi)代謝滅活，主要通過腎途徑排泄。藥物有肝毒性，可見血清氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽紅素等測(cè)定值升高。大劑量用藥可引起肝臟損害，通常表現(xiàn)為肝脂肪變 形，原有肝功能不全者及妊娠后期婦女更易發(fā)生。如果存

10、在腎功能損害，即使通常的口服及注 射劑量均可導(dǎo)致藥物在人體內(nèi)的過度蓄積及肝臟毒性。在肝功能不全患者以及與其他肝毒性藥 物合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2、米諾環(huán)素34%的給藥量經(jīng)腸肝循環(huán)由糞便排出，尿液中排出量?jī)H為 5%-10% 。長(zhǎng)期用藥可引起肝臟損害，表現(xiàn)為黃疸、脂肪肝、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，原有肝、腎功能不全 者及妊娠后期婦女更易發(fā)生。肝、腎功能不全者慎用。七、大環(huán)內(nèi)酯類主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清楚明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí) 仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。1、地紅霉素輕度肝損傷患者，其平均 Cmax， AUC 和分布體積

11、隨服藥次數(shù)的增加而略有增加，但不必 調(diào)整劑量。2、克拉霉素 經(jīng)糞、尿兩個(gè)途徑排除的藥量相仿。肝功能不全者無需調(diào)整劑量。 克拉霉素可引起一過性丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、 乳酸脫氫酶、膽紅素、 堿性磷酸酶升高，也有引起肝炎和膽汁淤積性黃疸的報(bào)道，用藥期間定期隨訪肝功能。3、阿奇霉素 輕至中度肝硬化的患者無需調(diào)整劑量，尚無其在重度肝硬化患者中使用劑量的資料。由于 肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，嚴(yán)重肝病患者慎用。阿奇霉素可引起一過性丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、 乳酸脫氫酶、膽紅素、 堿性磷酸酶升高，也有引起肝炎和膽汁淤積性黃疸的報(bào)道，用藥期間定期隨訪肝功能。八、多肽類

12、1、萬古霉素 藥物經(jīng)肝臟代謝，主要經(jīng)腎排泄。肝功能減退時(shí)可按原治療量應(yīng)用，嚴(yán)重肝病患者，尤其 肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。不良反應(yīng)：肝功能損害，黃疸。有必要進(jìn)行定期檢查，若出現(xiàn)異常應(yīng)停止給藥，采取適當(dāng) 處理措施。2、去甲萬古霉素去甲萬古霉素可能經(jīng)肝臟代謝，大部分以原形經(jīng)腎臟排泄。肝功能減退時(shí)可按原治療量應(yīng) 用，嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。3、替考拉寧 替考拉寧在體內(nèi)很少代謝， 80% 以上以原形經(jīng)腎排泄。肝功能減退時(shí)可按原治療量應(yīng)用。 藥物可致血清氨基轉(zhuǎn)移酶或血清堿性磷酸酶升高，用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能。九、磺胺類 磺胺類藥物部分經(jīng)肝

13、臟代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能 減退患者應(yīng)避免使用此類藥物。1、磺胺甲悪唑 有肝功能損害患者宜避免應(yīng)用，重度肝腎功能損害者禁用。 不良反應(yīng)：肝臟損害?？砂l(fā)生黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝壞死。十、喹諾酮類1、氧氟沙星 氧氟沙星在體內(nèi)的代謝很少，主要以原形經(jīng)腎臟排泄。重度肝功能不全（肝硬化腹水）可 減少藥物清除，血藥濃度增高，肝、腎功能均減退者尤為明顯，需權(quán)衡利弊后應(yīng)用，并調(diào)整劑 量。2、左氧氟沙星 左氧氟沙星主要以原形經(jīng)腎臟排泄。肝功能減退時(shí)，如屬重度（肝硬化腹水）可減少藥物清除，血藥濃度增高，肝、腎功能均減退者尤為明顯，需權(quán)衡利弊后應(yīng)用，并調(diào)整劑量。 不良

14、反應(yīng)可見黃疸、 肝功能異常 （如血清氨基轉(zhuǎn)移酶及總膽紅素升高） ，用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功 能。3、莫西沙星肝功能受損的病人（ Child Pugh A to C ）與健康志愿者或肝功能正常的患者血漿藥物濃度在 臨床上無明顯差別。輕度肝功能異常的患者不必調(diào)整莫西沙星的劑量。不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高（常見） ，肝損傷，膽紅素升高（少見） ，黃疸，肝炎（罕見） ，暴發(fā) 型肝炎可導(dǎo)致危及生命的肝臟衰竭（極罕見） 。用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能。十一、硝基咪唑類1、甲硝唑 部分藥物在肝臟內(nèi)代謝， 肝功能減退者清除減慢， 酒精性肝硬化患者，半衰期可達(dá) 18 小時(shí)（正常位 78 小時(shí)）。原有肝臟疾患者劑量應(yīng)減少。2、替硝唑 藥

15、物在肝臟代謝， 肝功能減退者本藥代謝減慢， 藥物及其代謝物易在體內(nèi)蓄積， 應(yīng)予減量， 并作血藥濃度監(jiān)測(cè)。3、奧硝唑 藥物主要在肝臟代謝。 肝損傷患者用藥每次劑量與正常用量相同、 但用藥間隔時(shí)間要加倍， 以免藥物蓄積。不良反應(yīng)可見氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素升高等肝功能異常，用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能。十二、其他抗菌藥1、 夫西地酸 本品在肝臟代謝，主要由膽汁排出，幾乎不經(jīng)腎臟排泄。當(dāng)長(zhǎng)期大劑量用藥或聯(lián)合其他排 出途徑相似的藥物（如林可霉素或利福平）時(shí)，對(duì)肝功能不全和膽道異常的病人應(yīng)定期檢查肝 功能。用藥后可出現(xiàn)黃疸、肝功能異常，停藥后肝功能可恢復(fù)。2、 利奈唑胺對(duì)輕至中度肝功能不全的患者（Child-Pugh分

16、級(jí)A或B）,不推薦調(diào)整劑量。尚未評(píng)價(jià)本藥在嚴(yán)重肝功能不全患者中的藥代動(dòng)力學(xué)。利奈唑胺可致天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、總 膽紅素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高，用藥過程中需監(jiān)測(cè)肝功能。3、克林霉素 克林霉素在肝臟代謝，肝功能減退時(shí)清除明顯減少。中度以上肝功能損害患者應(yīng)避免使用 本藥，如確有指征使用時(shí)需減量。十三、抗真菌藥1、兩性霉素 B兩性霉素 B 可致肝毒性，肝病患者避免應(yīng)用本品。2、伊曲康唑伊曲康唑絕大部分在肝臟代謝。肝硬化患者服藥后的生物利用度降低，且藥物的半衰期延 長(zhǎng)。此類患者用藥可考慮調(diào)整劑量。肝酶升高、活動(dòng)性肝病或有其他藥物所致肝毒性史者不宜 使用本藥。3、氟康

17、唑 氟康唑少量在肝內(nèi)代謝，主要以原形經(jīng)腎臟排泄。治療過程中可發(fā)生輕度一過性血清氨基 轉(zhuǎn)移酶升高，偶可出現(xiàn)肝毒性癥狀。偶有患者在使用氟康唑后出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，包括致死性肝 毒性，主要發(fā)生在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或情況者。其肝毒性通常是可逆的。氟康唑使用過程中肝功 能異常的患者，應(yīng)密切監(jiān)查患者有無更嚴(yán)重肝損害發(fā)生。如患者的臨床癥狀和體征提示出現(xiàn)了 與使用氟康唑可能相關(guān)的肝損害，應(yīng)停用氟康唑。本品與肝毒性藥物合用、需服用本品兩周以上或接受多倍于常用劑量的本品時(shí)，可使肝毒 性的發(fā)生率增高，故需嚴(yán)密觀察，在治療前和治療期間每?jī)芍苓M(jìn)行一次肝功能檢查。4、卡泊芬凈對(duì)輕度肝臟功能不全 （Child Pugh 評(píng)分 5 至 6）的病人無需調(diào)整劑量。 但是對(duì)中等程度肝臟 功能不全（ Child Pugh 評(píng)分 7 至 9）的病人，推薦