腰椎間盤突出癥(腰痛病)病程記錄模版(優(yōu).選)

1、病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：207-1住院號(hào)：14563首次病程記錄2010 年 11 月 3 日 16:00病例特點(diǎn)：1、鄭興榮，女，44歲，工人。2、主訴:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。3、現(xiàn)病史：患者自訴三月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸痛，久坐勞累及陰雨天癥狀加重， 休息后稍緩解。病程中無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛等癥。1周前彎腰勞作后感上癥明顯 加重，伴左大腿前緣疼痛，咳嗽、打噴嚏時(shí)痛甚，夜間痛甚，影響睡眠。今來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。病后精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重及體力無改變。4、既往史：既往有“腰痛反復(fù)發(fā)作”病史多年，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，無手術(shù)、 外傷

2、及輸、獻(xiàn)血史，無藥物及食物過敏史。5、體格檢查：T36.5 C、P80次/ 分、R16次/ 分、BP110/70mmHg神志清楚，精神差，形體適中，痛苦面容，跛行步態(tài)，查體合作。舌淡苔薄白脈沉澀。頭顱五官無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。心、肺、腹檢查無異常。腰椎 生理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+）,無下肢放射痛，挺腹試驗(yàn)（+）， 直腿抬高試驗(yàn)左70（ +）、右（-），咳嗽征（+），屈頸試驗(yàn)（+），“4”字征（-）。生理 反射正常存在，病理反射未引出。&輔助資料:2010.11.2于市人民醫(yī)院行腰椎 MRI檢查示：L3-4椎間盤輕度突出（左旁 中央型）、L4-5椎間盤

3、膨出。擬診討論：1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以“腰痛伴左下肢痛”為主癥入院，中醫(yī)屬“腰痛病”范疇。中年女患，長期勞作，勞累后腰府失護(hù)，邪氣趁虛而入，寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不 利而發(fā)腰痛，“寒性收引，凝滯經(jīng)脈”、“濕性粘膩，阻滯氣機(jī)”，氣血經(jīng)絡(luò)不暢而發(fā)疼痛，1 / 6word.病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：207-1住院號(hào)：14563結(jié)合舌脈證屬“寒濕痹阻”之象，治宜祛濕散寒，通絡(luò)止痛。2、中醫(yī)鑒別診斷：與“濕熱浸淫”型鑒別，本證見腰髖馳痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸，多兼發(fā)熱、惡風(fēng)等癥，舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)，與該患者病證不符，可暫不考慮。3、中醫(yī)診斷：腰痛?。ê疂癖宰瑁?、 西醫(yī)診斷依據(jù)

4、：1）中年女患，有長期彎腰勞作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）?？茩z查：腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)左70（ +），咳嗽征（+），屈頸試驗(yàn)（+）； 4）腰椎MRI檢查示：L3-4椎間盤輕度突出。5、西醫(yī)鑒別診斷：與“泌尿系結(jié)石”鑒別，本病見腰痛劇烈，并見尿頻、尿急、尿痛等癥，無下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)（-），與腰椎間盤突出癥不同，暫不考慮。&西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥診療計(jì)劃：1 ）針灸科常規(guī)護(hù)理，臥硬板床休息；2 ）完善相關(guān)輔檢（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉）；3 ）針刺散寒祛濕、舒筋通絡(luò)，取“腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞

5、、關(guān)元俞、氣海俞、小腸俞、環(huán)跳、環(huán)中、委中、阿是穴”均取平補(bǔ)平瀉，1日1次，每次留針30分鐘，加TDP照射；4 ）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒止痛，方用干姜苓術(shù)湯加減，處方如下：干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白術(shù)15g白芍15g人參12g獨(dú)活15g杜仲20g桑寄生20g菟絲子15g補(bǔ)骨脂15g甘草9g上藥共14味，煎水450ml，早、中、晚分服;2 / 6word.病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：207-1住院號(hào)：145635 ）針刀配合手法治療，調(diào)節(jié)力學(xué)平衡；6）推拿、理療（牽引、直流電、微波等）舒筋通絡(luò)及指導(dǎo)患者功能鍛煉；7）消除神經(jīng)根水腫（甘露醇、呋噻米）；8 ）根據(jù)病情調(diào)

6、整治療。副主任醫(yī)師：龔新宇2010年11月4日08 : 50張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點(diǎn)：1. 鄭興榮，女，44歲，工人；2. 因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3. 既往有“腰痛反復(fù)發(fā)作”病史多年；4. 查體：T36.5 C、P78次/分、R19次/分、BP115/77mmHg心肺腹無異常，腰椎生 理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)左 70（ +），咳嗽征（+），屈頸試驗(yàn)（+），“ 4”字征（-）；5. 輔助檢查：腰椎MRI檢查示：L3-4椎間盤輕度突出（左旁中央型）、L4-5椎間盤 膨出，血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉未見異常；6.

7、 舌淡苔薄白脈沉澀。二、診斷依據(jù)：中醫(yī)：腰痛?。ê疂癖宰瑁┗颊咭浴把窗樽笙轮础睘橹靼Y入院，中醫(yī)屬“腰痛 病”范疇。中年女患，長期勞作，勞累后腰府失護(hù)，邪氣趁虛而入，寒濕閉阻，滯礙氣 血，經(jīng)脈不利而發(fā)腰痛，“寒性收引，凝滯經(jīng)脈”、“濕性粘膩，阻滯氣機(jī)”，氣血經(jīng)絡(luò)不 暢而發(fā)疼痛，結(jié)合舌脈證屬“寒濕痹阻”之象，治宜祛濕散寒，通絡(luò)止痛。西醫(yī)：腰椎間盤突出癥：1）中年女患，有長期彎腰勞作史；2）因“腰痛三月，加 重伴左下肢痛1周”入院；3）?？茩z查：腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)左70 （+），咳嗽征（+），屈頸試驗(yàn)（+）；3 / 6wor

8、d.丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：207-1住院號(hào)：145634）腰椎MRI檢查示：L3-4椎間盤輕度突出。三、鑒別診斷：中醫(yī)：與“濕熱浸淫”型鑒別，本證見腰髖馳痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不 可觸，多兼發(fā)熱、惡風(fēng)等癥，舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)，與該患者病證不符，可暫不考慮。西醫(yī)：與“泌尿系結(jié)石”鑒別，本病見腰痛劇烈，并見尿頻、尿急、尿痛等癥，無 下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)（-），與腰椎間盤突出癥不同，不予考慮。四、診療計(jì)劃：根據(jù)“中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)”，目前“腰痛病”診斷明確，腰部功能活動(dòng)障礙評(píng) 估為中度，VAS疼痛評(píng)分中度。中年女患，長期勞作，衛(wèi)陽不固，勞累后腰府失護(hù)，邪氣 趁

9、虛而入，寒濕閉阻，滯礙氣血，“寒性收引，凝滯經(jīng)脈”、“濕性粘膩，阻滯氣機(jī)”，氣 血運(yùn)行不暢而發(fā)腰痛。治療宜內(nèi)外同治，針?biāo)幉⒅?，中西并舉，中藥湯劑治當(dāng)散寒除濕 為主，兼補(bǔ)腎陽，方用干姜苓術(shù)湯加減，方中干姜、甘草、桂枝、附子散寒溫中，以壯 脾陽；白術(shù)、茯苓健脾燥濕，白芍緩急止痛，人參補(bǔ)助人體正氣，加菟絲子、補(bǔ)骨脂以 助溫陽散寒，諸藥合用，溫運(yùn)脾陽以散寒，健運(yùn)脾氣以化濕利濕，故寒去濕除，兼補(bǔ)肝 腎，諸癥可解。配合采用針刺拔罐通絡(luò)止痛，推拿理療舒筋通絡(luò)及指導(dǎo)患者功能鍛煉， 脫水緩解神經(jīng)根水腫，共奏療效。根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)慢性軟組織損傷的理論和平衡失調(diào)的理 論，椎間盤屬于軟組織，所以它的損傷修復(fù)也是通過粘連、

10、瘢痕、攣縮和堵塞來完成。 針刀通過對(duì)腰部周圍及腰椎間盤與神經(jīng)之間的粘連、瘢痕的整體松解，破壞了腰椎間盤 突出癥的病理構(gòu)架，從而使該病得到治愈。五、預(yù)后：短期預(yù)后良好。上級(jí)醫(yī)師簽名：張道敬副主任醫(yī)師：龔新宇2010年11月5日09 : 01姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。自訴目前腰痛癥狀略有緩解，左大腿前緣 疼痛無減輕，疼痛以夜間稍重，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異4 / 6word.病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：207-1住院號(hào)：14563常，腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+）,挺腹試驗(yàn)（+）,直腿 抬高試驗(yàn)左70（ +），咳

11、嗽征（+），屈頸試驗(yàn)（+）?；颊卟∏楦纳撇患眩ㄗh行腰部第 一次針刀松解治療，重點(diǎn)松解L3-4、L4-5、L5-S1棘上韌帶、棘間韌帶，相應(yīng)節(jié)段橫突， 骶棘肌起點(diǎn)及髂腰韌帶止點(diǎn)。術(shù)后囑患者下地活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍?？紤]患者夜間睡眠狀況 欠佳，中藥湯劑酌加夜交藤、合歡皮、決明子、酸棗仁以安神改善睡眠，視疼痛情況可 停用脫水藥，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江副主任醫(yī)師：龔新宇2010 年 11 月 8 日 09 : 01患者精神、睡眠較前明顯改善，飲食、二便正常。針刀術(shù)后患者訴腰痛癥狀已減輕過半，左大腿前緣疼痛明顯減輕，臥床翻身活動(dòng)較前便利，未訴其他特殊不適。查體： 生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，針刀術(shù)后

12、針眼部位干燥，無紅腫及異常分泌物，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)左70（ +），咳嗽征（-），屈頸 試驗(yàn)（土）?；颊卟∏闈u改善，指導(dǎo)患者配合腰背肌功能鍛煉，如：仰臥屈髖屈膝、拱橋 式、飛燕式等以增強(qiáng)腰腿部肌力，繼觀病情。副主任醫(yī)師：龔新宇2010 年 11 月 11 日 08 : 40患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前腰痛程度已經(jīng)明顯減輕，晨起時(shí)腰骶部酸痛癥狀稍重，偶感左大腿前緣輕微疼痛，未訴其他特殊不適。今擬行腰部第2次針刀松解治療，重點(diǎn)松解L3、L4、L5椎管外口，相應(yīng)關(guān)節(jié)突韌帶，繼觀病情。副主任醫(yī)師：龔新宇2010 年 11 月 14 日 09 :

13、01患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。自訴目前腰骶部酸痛輕微，左下肢疼痛基本消失，臥床翻身活動(dòng)便利，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（土），挺腹試驗(yàn)（土），直腿抬高試驗(yàn)（-），咳嗽征（-）。建議5 / 6word.病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：207-1住院號(hào)：14563患者行腰部穴位埋線以鞏固治療，穴位埋線療法是通過在穴位內(nèi)埋置醫(yī)用羊腸線的方式 代替?zhèn)鹘y(tǒng)的針刺刺激，由于刺激穴位時(shí)間的延長大大提高了穴位的刺激量，埋線期間羊 腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化和吸收過程對(duì)穴位產(chǎn)生的生理及生化刺激可長達(dá)20天或更長，其刺激或維持時(shí)間是任何留針法所不能比擬的，從而彌補(bǔ)了針刺時(shí)間短，療效難鞏 固、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，增加了“靜以久留”的長期作用。繼觀病情。副主任醫(yī)師：龔新宇2010 年 11 月 15 日 09 : 00患者精神、睡眠良好，飲食、二便正常。訴目前腰部穴位埋線部位輕微脹痛，臥床 翻身及行走活動(dòng)自如，未訴其他