心內(nèi)科用藥咨詢

1、3-1 患者，男， 72 歲。不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)生開了一瓶硝酸甘油片?；颊呒覍偃?藥后咨詢藥師，使用該藥有哪些注意事項？答題要點：1. 心絞痛急性發(fā)作時，立即舌下含服一片，如不見效，隔 5min 再含服一片，一 般不超過 3 次。2. 必須舌下含服，不能吞服。3. 含藥時不能站立，應(yīng)坐靠在寬大的椅子或凳上，以免突然暈厥而摔倒。4、需避光保存3-2 試述大環(huán)內(nèi)酯類與他汀類調(diào)脂藥體內(nèi)相互作用答題要點：1. 他汀類藥物辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀引起肌病、肌痛， 特別是橫紋肌溶解等不良反應(yīng)與它們藥物血漿濃度上升相關(guān)。2. 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀主要經(jīng) CYP3A4 代謝。普伐他汀

2、水溶性較 大，無需經(jīng)CYP450代謝。氟伐他汀主要經(jīng)CYP2C9代謝清除。這兩種藥物也較 少通過與其他藥物相互作用而使其血漿濃度升高， 大概與其發(fā)生藥物相互作用較 少有關(guān)。因此， 引起橫紋肌溶解的例數(shù)也少， 引起肌障礙的危險因素主要與高齡 和服用大劑量有關(guān)。3. 本類藥物與 CYP3A4 抑制劑或底物合用時應(yīng)首選氟伐他汀和普伐他汀，否則 有可能增加橫紋肌溶解、肝功能異?；蚰I病等不良反應(yīng)的發(fā)生。4. 某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、克拉霉素為CYP1A2、CYP3A4 的抑制劑。3-3 為什么他汀類藥物要睡前服用效果好？答題要點：1. 他汀類藥物是 HMG - CoA （羥甲戊二酸單酰輔酶A ）還

3、原酶抑制劑，而HMG-CoA 還原酶是肝臟合成膽固醇的限速酶， 他汀類藥物結(jié)構(gòu)與 HMG - CoA 相 似且與 HMG-CoA 還原酶的親和力遠(yuǎn)高于 HMG-CoA ，故可憑借競爭性抑制使膽 固醇合成受阻，從而起到降脂的作用。2. 如同我們機(jī)體的很多節(jié)律性生理活動一樣， HMG - CoA 還原酶的活性和膽固醇 的合成也有日夜節(jié)律性， 正午時最低， 午夜時最高， 所以他汀類藥物宜晚上睡前 服用，效果最好。在醫(yī)生開方時或者藥師交待用法時應(yīng)該說明。3. 另外，他汀類藥物主要的不良反應(yīng)中要注意肝損害和肌病，應(yīng)囑病人出現(xiàn)類 似問題時及時就醫(yī)。 大劑量他汀類和貝特類降脂藥長期聯(lián)用時， 肌病發(fā)生的風(fēng)險

4、加大。3-4 奧美拉唑與氯吡格雷聯(lián)合使用，為什么會減弱氯吡格雷的療效，增加心血管 不良事件的發(fā)生率？答題要點：1. 氯吡格雷是前體藥物，主要通過細(xì)胞色素 P450同工酶CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，才能發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。2. 而奧美拉唑也通過CYP2C19途徑代謝，其對CYP2C19的抑制作用很強(qiáng)。3. 若兩藥聯(lián)用 ，氯吡格雷代謝的活性產(chǎn)物減少，療效降低。3-5 高血壓藥物治療的原則有哪幾點？答題要點：1. 從低劑量開始；2. 盡可能使用長效藥物，平穩(wěn)降壓；3. 合理聯(lián)用藥物，增強(qiáng)藥效，減少不良反應(yīng)；4. 考慮已存在的靶器官損害，對每個患者應(yīng)個體化治療。3-6 地高辛與胺碘酮聯(lián)用應(yīng)注意

5、什么？答題要點：1. 胺碘酮與地高辛并用，由于降低腎及全身對地高辛的清除率而增加其血藥濃 度，可引起嚴(yán)重的心動過緩。 有資料表明， 服用地高辛的患者在合用胺碘酮后可 發(fā)現(xiàn)地高辛血藥濃度升高，其升幅為 75%104%，個別可增高34倍，兒童 最為敏感，一般升高23倍，最高可達(dá)8倍。2. 胺碘酮與地高辛競爭血漿蛋白的結(jié)合位點，將已和蛋白結(jié)合的地高辛置換出 來，使地高辛的血藥濃度成倍增高。3. 胺碘酮降低地高辛的腎性與非腎性清除并延長t1/2，極易引起洋地黃中毒。3-7 為什么肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解？答題要點：肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素鈉pH為7.08.5,在pH6.08.5的溶液中

6、比較穩(wěn)定，而在pH6.0的溶液中很快失效。3-8 B受體阻滯劑的三個主要不良反應(yīng)。答題要點：1. 抑郁綜合癥2. 疲勞3. 性功能紊亂。3-9 冠心病的二級預(yù)防應(yīng)遵循什么原則？答題要點：1. a：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與阿司匹林(aspirin)2. b：B 阻滯劑(B -blocker)與控制血壓(blood pressure control)3. c： 戒煙(cigarette quitting)與降膽固醇(cholesterol-lowering)4. d:合理飲食(diet)與控制糖尿病(diabetes control)5. e： 運動(exercise)與教育(educ

7、ation)3-10某患者對去痛片過敏，問能否服用阿司匹林？答題要點：可以服用。因為去痛片中不含有阿司匹林。3-11 地高辛與紅霉素可以聯(lián)合使用嗎？為什么？答題要點：1. 不可以。2. 因為地高辛與紅霉素合用可增加前者的血清濃度，加強(qiáng)其藥理作用，并引發(fā) 胃腸道和精神方面的毒性癥狀及心率失常等。3. 一方面是因為紅霉素能夠抑制肝微粒體酶的活性使地高辛代謝緩慢，導(dǎo)致血 藥濃度增高；4. 另一方面口服地高辛以后部分藥物可在腸道細(xì)菌的作用下轉(zhuǎn)化為無強(qiáng)心作用 的雙氫地高辛和雙氫地高辛苷元，但口服紅霉素后可抑制腸道細(xì)菌的轉(zhuǎn)化作用， 使地高辛轉(zhuǎn)化減少，腸道吸收增加，血藥濃度升高，引起中毒。5. 此外，紅霉素

8、也能抑制地高辛從腎臟的排出。3-12 埃索美拉唑與氯吡格雷可以聯(lián)合使用嗎？答題要點：1. 不可以。2. 因為氯吡格雷部分經(jīng)由 CYP2C19 酶代謝為其活性代謝產(chǎn)物。 合并使用埃索美 拉唑 40mg 可降低氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的血漿濃度， 進(jìn)而降低血小板抑制作用。 因此，應(yīng)避免將本品氯吡格雷合并使用。 在使用本品時應(yīng)考慮其他抗血小板治療。3-13高血壓患者可以使用 維生素E嗎？答題要點：1. 不可以。2. 因為維生素 E 可升高血壓，且使心臟兩側(cè)的做功失衡。維生素 E 還可升高膽固醇水平。據(jù)報道，每日給維生素E300mg,可使血清膽固醇水平平均增加740mg/L。3-14 患者，女， 60歲，

9、診斷：房顫。華法林片 2.5mg*100 片 qd 患者咨詢?nèi)绾握_服用藥物，用藥中應(yīng)注意什么？ 答題要點：1. 房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭和肺水腫，誘發(fā)心肌缺血。由于心房失去收縮能 力，容易導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成， 脫落后引起腦栓塞或其它外周血管栓塞。 服用華 法林可以預(yù)防血栓形成， 并且需要常年服用， 不能自己隨便停藥， 也不能隨意增 減劑量。2. 華法林每天服用一次，每天固定時間服藥，飯前飯后均可。不要漏服，如果 忘記服藥，在 4小時之內(nèi)立即補(bǔ)上，如果超過 4小時就不要補(bǔ)了，第 2天繼續(xù)正常 用藥，不能因為忘記服藥而在第 2天加倍用藥。3. 定期抽血化驗，檢查凝血酶原時間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比

10、值（INR）,抽血化 驗的間隔為每周一次，平穩(wěn)后改為每 2周一次，而后一月一次，逐漸加長時間間 隔，但間隔最好不要超過 3個月。4. 服藥期間注意觀察有無出血傾向，如有牙齦出血或皮下淤血等情況要及時就 醫(yī)。5. 服藥期間再次就診、需要手術(shù)、拔牙或增服其他藥物時須告知醫(yī)生你正在服 用華法林。3-15 患者咨詢可以用硝酸甘油來防治心絞痛？答題要點：1.可以。2. 減輕心臟的前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量；3. 減輕心內(nèi)膜下缺血程度，改善心內(nèi)膜層供血供氧；4. 擴(kuò)張輸送血管和側(cè)支血管，心肌血流重新分配，使血液從無病變區(qū)經(jīng)側(cè)肢血 管輸送至缺血區(qū)。5. 用法用量：發(fā)作時舌下含服半片或1片（約0.25-0.5m

11、g）,約2-5分鐘即發(fā)揮作 用，每5分鐘可重復(fù)1片， 直至疼痛緩解。15分鐘內(nèi)總量達(dá) 3片后疼痛持續(xù)、應(yīng)立 即就醫(yī)，作用大約維持 30分鐘。 應(yīng)用時可以靠在座椅上效果較好（直立可能產(chǎn)/.曰 rvzr生暈厥） 。3-16 我去年服用阿司匹林曾發(fā)生過阿司匹林哮喘， 最近因關(guān)節(jié)疼痛， 想服用布洛 芬片，能否服用？答題要點：1. 不能服用。2. 由于服用阿司匹林而誘發(fā)的哮喘稱為“阿司匹林哮喘” 。阿司匹林等藥物通過 抑制氣道環(huán)氧化酶途徑， 使前列腺素 E 的合成減少，結(jié)果使合成前列腺素 E 的 原料花生四烯酸在脂氧化酶的作用下生成過多的白三烯， 由于白三烯類具有很 強(qiáng)的支氣管收縮效應(yīng)，從而引發(fā)哮喘。3

12、. 除了阿司匹林外，其他一些非甾體類藥如吲哚美辛、布洛芬等也同樣會引起 哮喘，因此布洛芬不能服用。3-17服用硝苯地平（心痛定）后出現(xiàn)頭脹臉紅怎么辦？答題要點：這是屬于輕微的藥品不良反應(yīng)，病人開始服用硝苯地平時出現(xiàn)頭脹、面部潮紅， 是由于硝苯地平的擴(kuò)血管作用引起的。由于硝苯地平的作用比較緩和，在監(jiān)測血 壓的情況下是可以繼續(xù)服藥的，隨著服藥時間的延長，上述癥狀也會逐漸消失。3-18患者，女，70歲。診斷：高血壓病2級（中危）。平素服用硝苯地平控釋片 （拜新同）30mg, qd,早晨服用，血壓控制良好。今19： 30患者電話咨詢：因晚餐食用海鮮引起腹瀉，在糞便中發(fā)現(xiàn)一粒完整藥片。問：是否藥片有質(zhì)量

13、問題？ 為什么藥品不吸收？是否需再補(bǔ)服一片？答題要點：1. 復(fù)述對方問題，安撫患者，同時準(zhǔn)備藥品說明書或其他相關(guān)資料。老人家您好， 您是說早上服用1片拜新同，晚上食用海鮮腹瀉，在糞便中發(fā)現(xiàn)完整藥片。想確 認(rèn)是否藥品有質(zhì)量問題，為什么藥品不吸收，是否需要補(bǔ)服。是嗎？您做得很好， 有任何用藥疑問直接與我們聯(lián)系，我們一起來看看是怎么回事。2. 解答問題。您先不要緊張，這不是藥品質(zhì)量問題。拜新同是一種控釋片，就是 藥盒上寫的硝苯地平“控釋片”。這種控釋片在藥片里有一個骨架，硝苯地平這 種藥就裝在骨架了，服用后慢慢地從骨架里釋放出來，起到長效平穩(wěn)降壓的作用。 所以硝苯地平普通片一天要服用多次，您服用硝苯

14、地平控釋片，一天只要一次就 可以了。剩下的空骨架從糞便中排出。您早上服的藥，到晚上藥片骨架排出，硝 苯地平這種藥品其實已經(jīng)吸收了。所以您也不要再補(bǔ)服藥片了。3. 資料驗證，加強(qiáng)說服力。這個事情，其實在藥品說明書里有很明白的說明。您手上如果有說明書可以直接看一下， 我先給您念念。說明書在“注意事項”里說:“本品有不可吸收的外殼，這樣可使藥品緩慢釋放進(jìn)入人體內(nèi)吸收。 當(dāng)這一過程 結(jié)束時，完整的空藥片可在糞便中發(fā)現(xiàn)?！?. 從交流中發(fā)現(xiàn)隱藏問題，延伸藥學(xué)服務(wù)。另外，老人家，您剛才說您食用海鮮 引起腹瀉，家有一老如有一寶，可要保護(hù)好身體，建議您到我們醫(yī)院看看醫(yī)生， 我們醫(yī)生態(tài)度很好，技術(shù)也很好的。3-

15、19阿托伐他汀降脂治療后1周出現(xiàn)肝功能異常，需要停藥嗎？答題要點：部分患者應(yīng)用他汀類藥物后會有輕度、 暫時性的肝酶升高，一般在1個月左右可 自行恢復(fù)，此種情況無需停藥，可監(jiān)測肝功變化；必要時加用保肝藥物，若肝酶 持續(xù)增高，高于正常值上限3倍以上則建議停用。對于不宜停藥的患者，可通過 調(diào)整藥物種類，如選擇主要經(jīng)腎排泄的瑞舒伐他汀， 或減量與其他作用機(jī)制調(diào)脂 藥物聯(lián)合使用。3-20為什么肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解？答題要點：肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素鈉 pH為7.08.5,在pH6.08.5的溶 液中比較穩(wěn)定，而在pH6.0的溶液中很快失效。3-21因高血壓服用雙氫克尿塞3個月，出現(xiàn)沒

16、力、惡心，是否同藥物有關(guān)？答題要點：1. 雙氫克尿塞屬于排鉀利尿劑。2. 長期服用可能引起缺鉀，患者會出現(xiàn)乏力、肌無力、惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、心律失常等癥狀。3. 應(yīng)定期檢測血鉀，在醫(yī)師處方指導(dǎo)下視血鉀水平給予補(bǔ)充氯化鉀。3-22 50歲，患糖尿病、高血壓1年多了，一直堅持服藥，現(xiàn)在血壓在140/90mmHg, 自己感覺無異常，問是否可以停用降壓藥或減量？答題要點：1. 不能停用降壓藥。2. 突然停藥會導(dǎo)致血壓反彈，血壓時高時低，對健康更為有害。3. 病人血壓 目前尚 未達(dá) 標(biāo)，應(yīng)繼 續(xù)堅持 服藥 ，不能減 量。若 血壓 控制在130/85mmHg 以下，可以適當(dāng)減量，使治療量維持在一個較低

17、而又能控制血壓穩(wěn) 定的水平。3-23 男，72 歲。不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)囑：硝酸甘油片?；颊咴谑褂迷撍帟r的注 意事項？ 答題要點：1. 心絞痛急性發(fā)作時，立即舌下含服一片，如不見效，隔 5min 再含服一片， 般不超過 3 次。2. 必須舌下含服，不能吞服。3. 含藥時不能站立，應(yīng)坐靠在寬大的椅子或凳上，以免突然暈厥而摔倒。4. 硝酸甘油片棕色瓶密閉保存，并注意有效期。3-24 硝苯地平控釋片（拜新同）的紅色正常嗎？怎么服用？ 答題要點：1. 本品為圓形雙凸的堅硬玫瑰紅分薄膜衣片。2. 通常整片藥片用少量液體吞服， 服藥時間不受就餐時間的限制。 請勿咬、嚼、 掰斷藥物。3. 本品有不可吸收的外殼

18、，這樣可使藥品緩慢釋放進(jìn)入人體內(nèi)吸收。當(dāng)這一過 程結(jié)束時，完整的空藥片可在糞便中發(fā)現(xiàn)。3-25 患者，男， 72 歲。不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)生開了一瓶硝酸甘油片。患者家屬 取藥后咨詢藥師，使用該藥有哪些注意事項？答題要點：1. 心絞痛急性發(fā)作時，立即舌下含服一片，如不見效，隔 5min 再含服一片， 般不超過 3 次。2. 必須舌下含服，不能吞服。3. 含藥時不能站立，應(yīng)坐靠在寬大的椅子或凳上，以免突然暈厥而摔倒。4. 硝酸甘油片棕色瓶密閉保存。3-26患者，女， 60歲，診斷：房顫。華法林片 2.5mg*100 片 qd 患者咨詢?nèi)绾握_服用藥物，用藥中應(yīng)注意什么？ 答題要點：1. 房顫可誘發(fā)或

19、加重心力衰竭和肺水腫，誘發(fā)心肌缺血。由于心房失去收縮能 力，容易導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成， 脫落后引起腦栓塞或其它外周血管栓塞。 服用華 法林可以預(yù)防血栓形成， 并且需要常年服用， 不能自己隨便停藥， 也不能隨意增 減劑量。（ 2 分）2. 華法林每天服用一次，每天固定時間服藥，飯前飯后均可。不要漏服，如果 忘記服藥，在4小時之內(nèi)立即補(bǔ)上， 如果超過 4小時就不要補(bǔ)了， 第2天繼續(xù)正 常用藥，不能因為忘記服藥而在第 2 天加倍用藥。（ 2 分）3. 定期抽血化驗，檢查凝血酶原時間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），抽血 化驗的間隔為每周一次， 平穩(wěn)后改為每 2 周一次， 而后一月一次， 逐漸加長時間

20、 間隔，但間隔最好不要超過 3個月（2分）4. 服藥期間注意觀察有無出血傾向，如有牙齦出血或皮下淤血等情況要及時就 醫(yī)。（ 2 分）5. 服藥期間再次就診、需要手術(shù)、拔牙或增服其他藥物時須告知醫(yī)生你正在服 用華法林。（ 1 分）6. 專家主觀評判： 2 分3-27 肝素鈣較肝素鈉有哪些區(qū)別？答題要點： 兩者相似，但略有不同。由于肝素鈣是以鈣鹽形式在體內(nèi)發(fā)揮作用， 經(jīng)皮下注射后， 在血液循環(huán)中緩慢擴(kuò)散， 不會減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)， 也 不會改變血管通透性，克服了肝素鈉皮下注射易導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)。3-28 患者患有房顫、心衰合并肺軍團(tuán)菌感染【處方】地高辛 0.25mg1次/日X 5日紅霉素

21、 250mg4次/日X 5日【患者用藥后狀況】上述藥物在治療的第 4 日，患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥 狀。患者出現(xiàn)上述癥狀的原因？答題要點：1. 紅霉素為肝藥酶抑制劑，可減少地高辛代謝；患者表現(xiàn)出的消化道癥狀可能 為地高辛中毒反應(yīng)，其血藥濃度可能高于正常；2. 地高辛在腸道內(nèi)經(jīng)腸道菌群的作用，部分代謝為無活性的產(chǎn)物。應(yīng)用某些抗 生素，如紅霉素、四環(huán)素，會抑制腸道菌群，從而削弱了地高辛的代謝，導(dǎo)致地 高辛血藥濃度升高。3-29 一位被診斷為房顫的患者前來咨詢?nèi)A法林的用藥問題 :1、華法林是什么藥， 對我有什么用？（ 2 分） 2、醫(yī)師告知我要定期監(jiān)測一個值，但我不記得了，請 問是什么？（ 1 分） 3、每隔多久監(jiān)測一次？（ 3 分） 4、華法林的主要不良反應(yīng) 是什么？（ 3分）5、如果有時候我漏服了，該怎么辦？（ 3 分） 答題要點：1. 華法林是一種抗凝藥，長期服用能防止心房內(nèi)血栓的形成。（ 2 分）2. 長期口服華法林要定期監(jiān)測國