體格檢查模版

1、 一般情況：神志清楚，精神好，正常面容、表情自然，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病房, 自主體位，查體合作，語言正常，聲音洪亮，對答切題。 皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無黃染，未見皮下出血點(diǎn)，未見皮疹，無肝掌，無蜘蛛痣。皮 膚有彈性，未見明顯水腫。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。 頭部：正常，無畸形，頭發(fā)烏黑，濃密，五官端正。 眼部：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無浮腫、下垂及閉合不全，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血 水腫，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，視力 粗測下降。 耳部：耳廓正常，外耳道通暢，無異常分泌物，聽力左：正常，右：正常。 鼻部：外形無畸形，無鼻翼煽動，雙側(cè)鼻

2、腔通暢，無異常分泌物及出血，鼻甲不肥大， 鼻中隔不偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛，嗅覺粗測正常。 口腔：無異味，口唇無紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍及色素沉著，牙齦無紅腫疼痛，無溢膿, 無出血，無鉛線，無炎癥，無增生，舌體運(yùn)動靈活，口腔無異常，扁桃體無腫大，咽部無充 血水腫，咽反射正常。 頸部：頸軟，無抵抗，未見頸靜脈充盈，頸動脈搏動正常，未聞及明顯血管雜音，氣管 居中，甲狀腺正常，未觸及明顯震顫，未見包塊。 胸部：胸廓對稱無畸形，局部無隆起及凹陷，胸骨無壓痛，肋間隙正常，胸壁靜脈無擴(kuò) 張，雙側(cè)乳房對稱，無異常。 肺臟： 視診 呼吸正常，頻率18次/分，腹式呼吸。 觸診 雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫正常兩側(cè)對稱，未觸

3、及胸膜摩擦感，無皮下氣腫。 叩診雙肺叩診呈清音，雙側(cè)肺下界位置正常。 聽診 雙肺呼吸音清晰，雙下肺未聞及干濕啰音。語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱。 心臟： 視診心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常。 觸診 心尖搏動有力，位于左側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫、心包摩擦感。 叩診 心界正常，心臟相對濁音界如下： 右側(cè)（cm ） 肋間 左側(cè)（cm ） 2 II 2 3 III 4 3 IV 5 V 7.5 注：左鎖骨中線至前正中線的距離為0cm 聽診 心率76次/分，律齊，心音正常。未聞及心包叩擊音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜 音，P2 A2，心包摩擦音未聞及。 血管： 橈動脈：搏動整齊，血管壁有彈性，脈率76次/分。 周圍

4、血管征：無 Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動癥、無水沖脈、槍擊音。 腹部： 視診 腹部平坦，腹壁靜脈不明顯，未見腸形及蠕動波，無疤痕，未見異常搏動。 觸診 腹肌軟，無壓痛反跳痛，無液波震顫，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝 頸靜脈回流征陰性， 膽囊未觸及明顯異常， 墨菲氏征（-）、庫瓦西耶氏征（-），膀胱不脹, 雙腎未觸及。 叩診 呈鼓音。移動性濁音（一），肝上界位于右鎖骨中線上平第7肋間，肝區(qū)叩擊痛 （）,雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（一）。 聽診 腸鳴音正常，5次/分，未聞及振水音及血管雜音。 肛門與直腸及生殖器： 無異常。 脊柱：發(fā)痛正常，無畸形，生理彎曲存在，棘突無叩擊痛，活動自如。 四肢：四肢無畸形，無明顯水腫，無下肢靜脈曲張存在， 四肢肩關(guān)節(jié)無畸形， 活動自如, 橈動脈搏動：左側(cè)正常，右側(cè)正常。足背動脈搏動：左側(cè)正常，右側(cè)正常。 神經(jīng)系統(tǒng)：淺感覺正常，深感覺正常，復(fù)合感覺正常，淺反射正常，