醫(yī)學(xué)交流課件：慢性阻塞性肺病患者的護(hù)理

1、慢性阻塞性肺病 患者的護(hù)理 簡要病史 患者許忠善，16床，男性，95歲。 因“發(fā)熱，咳嗽咳痰伴氣急1天 ”入院。 患者入院當(dāng)天出現(xiàn)精神萎靡，咳嗽咳痰加重，黃濃痰，伴有氣喘，自測 體溫38，收治入院。入院時無胸悶胸痛，無惡心嘔吐。入院前四天出 現(xiàn)血糖升高，空腹血糖10mmol/l，餐后2h血糖16mmol/L。門診查肝功能： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）80u/l(正常：9-50u/l)。肺CT：雙肺下葉，右肺中葉 少許慢性炎癥，右肺肺大泡，兩肺散在纖維灶，慢支改變。主動脈，冠 脈鈣化?，F(xiàn)給予抗炎，止咳，監(jiān)控血糖，護(hù)心擴(kuò)冠，保肝利膽，護(hù)胃， 營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥支持治療。 目前患者精神尚可，咳嗽咳痰有所好轉(zhuǎn)

2、，痰色白，無明顯氣促，氣喘。 既往史 有慢性阻塞性肺病史20余年 有冠心病史10余年。 有高血壓史多年。 有糖尿病史多年。 有結(jié)腸癌手術(shù)史。 有高血壓病史數(shù)十年，長期服用科素亞、波依定控制血壓。 有慢性胃炎、膽囊結(jié)石史多年。 有前列腺增生史多年 個人史 過敏藥物：可樂必妥 手術(shù)史：結(jié)腸癌手術(shù) 輔助檢查 異?；灒篊y211：5.06ng/ml，NSE：17.16ng/ml，肌鈣蛋白:0.043ng/ml， 空腹血糖8.1mmol/L，餐后2h血糖：13.3mmol/l; 糖化血紅蛋白：8.1% 上腹部CT：膽囊結(jié)石 目前診斷 慢性阻塞性肺病急性加重期 冠心病 慢性心力衰竭 心功能23級（NYH

3、A分級） 2型糖尿病 高血壓病 慢性胃炎 膽囊結(jié)石 結(jié)腸癌術(shù)后 前列腺增生 概念 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease，COPD） 是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展， 主要累及肺部。診斷主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功 能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是 COPD 診斷的必備條件。 吸入支氣管舒張藥后 FEV1/FVC70及 FEV180預(yù)計值可確定為不完 全可逆性氣流受限。 COPD 病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過 程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）

4、喘息加重，痰量增多，呈膿性或 黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn) 定或癥狀較輕。 I級護(hù)理 低鹽低脂飲食 抗炎：聯(lián)邦他唑仙（惡心嘔吐，皮疹瘙癢，過敏反應(yīng)，使用前或停藥三天要做皮 試） 止咳化痰：蘭蘇（腹瀉） 平喘： 喘定 擴(kuò)冠： 欣康，康忻（副作用頭痛、低血壓、面色潮紅、心動過緩） 利尿：托拉塞米（頭暈、頭痛、低鉀血癥、血容量不足、低血壓） 治療原則 控制血糖 ：歐唐寧，諾和龍，拜糖平（低血糖反應(yīng)，出冷汗，心慌，頭暈） 保肝利膽：茴三硫（過敏反應(yīng)蕁麻疹，腹瀉，腹脹等消化系統(tǒng)反應(yīng)） 雙益健 保護(hù)胃粘膜：吉法酯（口干，惡心，心悸） 營養(yǎng)腦細(xì)胞：安理申（消化道反應(yīng)） 改

5、善前列腺增生、幫助排尿：保列治（陽痿、抑郁）、可多華 治療原則 目前主要護(hù)理問題 體液過多01 02 03 感染：反復(fù)咳嗽、咳痰 氣體交換受損 04 活動耐力差：與心肺功能不全 01 針對體液過多采取的護(hù)理措施 觀察患者下肢水腫情況 抬高下肢 必要時記錄24h出入量，控制補(bǔ)液滴速 保持適宜的溫濕度 觀察痰液的色質(zhì)量 抬高床頭30 鼓勵患者深呼吸，咳嗽咳痰 超聲霧化，定時翻身拍背促進(jìn)排痰 02 針對感染采取的護(hù)理措施 03 針對氣體交換受損的護(hù)理措施 病情觀察、監(jiān)測血氧飽和度 提供舒適的緩解，保證充分的休息 避免室內(nèi)存在過敏原 保持呼吸道通暢 保證充分的休息 指導(dǎo)患者做腹式呼吸或縮唇呼氣訓(xùn)練。縮

6、唇呼吸：病人閉嘴 經(jīng)鼻吸氣，然后通過嘴唇吹口哨樣緩慢呼氣，同時收縮腹部。 腹式呼吸：病 人可取立位，平臥位或半臥位，兩手分別放于胸前部和上腹部，用鼻緩慢吸氣， 呼氣時經(jīng)口呼出。 控制感染、保持水電解質(zhì)平衡，警惕心律失常 NYHA心功能分級 一級，體力活動不受限制，一般體力活動不引起 二級：輕度受限，休息時無癥狀，體力活動后可引起不適 三級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，小于一般體力活動即刻引起不適 四級：休息時也心功能不全癥狀，不可進(jìn)行任何體力活動 04 針對活動耐力差采取的護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥 慢性肺源性心臟病誘發(fā)呼吸衰竭01 02 03 心衰急性加重 心律失常 急性心肌梗死 積極控制感染

7、，改善呼吸功能 控制心力衰竭 護(hù)理常規(guī)，警惕惡性心律失常、急性心梗的發(fā)生 對癥處理：監(jiān)測血糖值，異常時及時通知醫(yī)生；健康指導(dǎo)，合理的飲食指導(dǎo)； 使用藥物并觀察療效；心理護(hù)理 針對潛在并發(fā)癥的處理 疾病知識指導(dǎo)：指導(dǎo)病人增強(qiáng)對哮喘激發(fā)的因素，發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，提高病人 的依從性 避免誘因，避免攝入易過敏的食物，避免強(qiáng)烈的精神刺激，避免持續(xù)的喊叫等 過度換氣動作，預(yù)防呼吸道感染 病情監(jiān)測，學(xué)會簡單的緊急自我處理 用藥指導(dǎo)了解自己所用藥物的名稱劑量方法和注意事項。了解主要的不良反應(yīng) 飲食方面：高纖維素，易消化清淡飲食，防止便秘 腹脹而加重呼吸困難 健康指導(dǎo) 神經(jīng)元特異性烯醇化酶：(Neuronspec

8、ific enolase，NSE) 測定方法：最常用的方法有RIA和ELISA兩種; 正常參考值:15g/L 臨床意義： NSE是神經(jīng)母細(xì)胞瘤和小細(xì)胞肺癌的標(biāo)志物。 小細(xì)胞肺癌(SCLC)是一種惡性程度高的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，約占肺癌的25 30。它可表現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的特性，有過量的NSE表達(dá)，比其它肺癌和 正常對照高510倍以上。SCLC患者血清NSE檢出的陽性率可高達(dá)65100 ，目前已公認(rèn)為NSE可作為SCLC高特異性、高靈敏性的腫瘤標(biāo)志物； NSE作為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的標(biāo)志物，對該病的早期診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值。 NSE的定義 分級分級特點特點 0級（高危）級（高危）取消取消 級（輕

9、度）級（輕度）FEV1/FVC70% FEV180% 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰） （中度（中度COPD）FEV1/FVC70% 50%FEV180%預(yù)計值預(yù)計值 有癥狀進(jìn)展和氣短，運動后氣短明顯，常去醫(yī)院有癥狀進(jìn)展和氣短，運動后氣短明顯，常去醫(yī)院 （嚴(yán)重（嚴(yán)重COPD）FEV1/FVC70% 30%FEV150%預(yù)計值預(yù)計值 氣短加劇，反復(fù)急性加重，生活質(zhì)量受影響氣短加劇，反復(fù)急性加重，生活質(zhì)量受影響 （極重（極重COPD）FEV1/FVC70% FEV1 30%預(yù)計值或預(yù)計值或 FEV150%預(yù)計值預(yù)計值+慢性呼衰慢性呼衰 COPD的分級 急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常 在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多， 呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微 COPD的分期 急性心肌梗死的心電圖 心肌梗塞的定位診斷 心電圖上心肌梗塞