小兒氣管插管常見的并發(fā)癥及其處理

1、小兒氣管插管常見的并發(fā)癥及其處理氣管插管技術(shù)的應(yīng)用臨床已有百余年，被用于解除上呼吸道梗阻、呼吸衰竭時的輔助通氣、呼吸道管理和手術(shù)麻醉需要。但同時氣管插管可能引起多種喉部并發(fā)癥，特別是長期插管，包括黏膜水腫、血腫、潰瘍、插管囊腫、接觸性肉芽腫、杓間區(qū)粘連、聲門 (下 )狹窄、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、聲帶麻痹等。1、壓力相關(guān)性并發(fā)癥氣管插管置于聲門后部，因此杓狀軟骨表面、杓間區(qū)黏膜及黏膜下組織、環(huán)杓關(guān)節(jié)、環(huán)狀軟骨后方區(qū)域及聲門后部均易受壓而損傷。持續(xù)的壓力作用于上述區(qū)域，改變了局部黏膜及黏膜下微循環(huán)，易發(fā)生缺血、壞死、水腫、充血及潰瘍等病理改變，并且可擴(kuò)展到軟骨膜及軟骨。（ 1）充血水腫插管后的早期病理表現(xiàn)

2、，聲門及聲門上發(fā)生的水腫一般不會遺留遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但聲門下水腫特別是在兒童可能導(dǎo)致氣道梗阻。水腫通常發(fā)生在任克氏層、 喉室黏膜、 聲門下 (環(huán)狀軟骨腔內(nèi) )，發(fā)生于任克氏層的水腫在拔管后可能長期存在。 喉室黏膜的水腫不易發(fā)現(xiàn)，通常在拔管后才能發(fā)現(xiàn)。聲門下水腫和聲門下喉炎所致黏膜腫脹相似，多見于長期插管的兒童和幼兒，通常拔管后可自愈。但在部分患者，拔管后水腫組1 / 8織可能會持續(xù)存在，并逐漸引起氣道阻塞，需要再次氣管插管。（2）肉芽組織上述易受損區(qū)域損傷后 48 h 肉芽組織開始生長修復(fù)創(chuàng)面， 通常在創(chuàng)面的外圍開始生長，并且可以圍繞氣管插管，部分肉芽組織生長在杓間區(qū)，拔除氣管插管才能發(fā)現(xiàn)。較大的

3、肉芽組織在拔除氣管插管后隨呼吸上下移動，阻塞氣道，引起吸氣性呼吸困難。通?？梢郧谐粋?cè)肉芽組織改善通氣，但不應(yīng)同期切除兩側(cè)肉芽組織，以防后期發(fā)生粘連。大多數(shù)患者拔除氣管插管后肉芽組織可自行消退，但部分患者組織修復(fù)不完全，肉芽組織可轉(zhuǎn)化成聲帶突表面的接觸性肉芽腫、纖維小結(jié)，甚至造成杓間區(qū)粘連。（ 3）潰瘍黏膜受壓缺血所致，早期比較表淺，后期可發(fā)展至軟骨膜、軟骨。由于潰瘍通常被氣管插管遮蓋，拔除插管后才可以明確潰瘍范圍及深度。潰瘍面由肉芽組織修復(fù)，最終轉(zhuǎn)變?yōu)轳：劢M織。依據(jù)潰瘍發(fā)生的部位、范圍及深度，修復(fù)后可表現(xiàn)為局部的導(dǎo)管壓跡、聲門后部狹窄及聲門下狹窄等uJ。2、創(chuàng)傷相關(guān)性并發(fā)癥插管時的直接損傷所

4、致的喉部并發(fā)癥報道較多，大多數(shù)的發(fā)生與氣道解剖異常、緊急插管和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，但少數(shù)卻發(fā)生在常規(guī)氣管插管中。2 / 8（1）黏膜血腫或撕裂發(fā)生于喉部軟組織，聲帶膜部也容易受損。表現(xiàn)為出血或血腫形成，若血腫較大或后期修復(fù)形成肉芽腫，拔管后可能會影響呼吸。（ 2）喉部貫創(chuàng)傷常發(fā)生于插管時用力過猛或?qū)Ч芄苄具^長刺入頸部組織，可繼發(fā)皮下氣腫、縱膈氣腫及膿腫等。（ 3）環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位相對常見，完全脫位罕見。通常發(fā)生在解剖異常或醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足所致暴力插管、反復(fù)插管的患者中，偶然也發(fā)生于常規(guī)插管中。左側(cè)脫位多見，與大部分麻醉醫(yī)師習(xí)慣用右手操作有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，少數(shù)伴有咽痛

5、、咽喉不適、 吞咽困難， 如雙側(cè)脫位則表現(xiàn)為呼吸困難。間接喉鏡下表現(xiàn)為患側(cè)杓狀軟骨腫脹、移位，不對稱，聲帶固定。需與聲帶麻痹相鑒別，肌電是鑒別二者最為可靠的方法，環(huán)杓關(guān)節(jié)機(jī)械性運(yùn)動障礙時電位正常。高分辨率CT 觀察杓狀軟骨位置是否對稱也有助于確診，但在環(huán)狀軟骨板未完全骨化者陽性率較低。（ 4）聲帶麻痹聲帶麻痹通常發(fā)生于成人，繼發(fā)于長期或短期麻醉插管，單側(cè)多見，雙側(cè)少見，是由于喉返神經(jīng)前支在通過杓狀軟骨和甲狀軟骨之間時受導(dǎo)管或氣囊壓迫所致。喉肌電圖有助于鑒3 / 8別診斷和評估愈后。3、插管損傷的相關(guān)因素插管時間一般來講，插管時間越長，發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大，但沒有嚴(yán)格的時間限制，根據(jù)檢驗(yàn)若沒有

6、危險因素持續(xù)存在，成人在插管 57 d 后可行喉鏡檢查， 評估喉部情況， 決定是繼續(xù)插管還是氣管切開。氣管導(dǎo)管導(dǎo)管的直徑、材料、硬度、形狀都是損傷相關(guān)因素。其中導(dǎo)管直徑最重要，導(dǎo)管的外徑越大，對黏膜及軟骨的壓力就越大。在滿足通氣量的情況下，應(yīng)選擇最小的導(dǎo)管。通常成年男性選擇的導(dǎo)管內(nèi)徑不大于 8 mm ，女性不大于 7mm。物理創(chuàng)傷插管中造成的物理損傷與導(dǎo)管管芯突出、氣道解剖異常、反復(fù)嘗試插管以及操作人員經(jīng)驗(yàn)不足、動作粗暴等有關(guān)。其中解剖結(jié)構(gòu)異常最易導(dǎo)致?lián)p傷。LPR胃酸及胃蛋白酶的反流加重了咽喉部的黏膜損傷，并使愈合延遲和感染機(jī)會增加。反流在一些危重患者中很常見抗反流治療應(yīng)成為常規(guī)口。感染細(xì)菌感

7、染加重了黏膜損傷和壞疽的機(jī)會，插管中細(xì)菌定植增4 / 8加可能和細(xì)菌生物膜特性有關(guān)。全身系統(tǒng)疾病缺氧、脫水、營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、毒血癥、心肝腎功能不全都可以導(dǎo)致組織灌注不良，局部發(fā)生缺血壞死風(fēng)險增加，繼發(fā)喉部并發(fā)癥的幾率也相應(yīng)增加。導(dǎo)管移動吸痰操作、呼吸機(jī)工作、患者燥動、咳嗽、吞咽、搬運(yùn)或者是麻醉深度不夠患者躁動，造成導(dǎo)管與喉氣管間的相互摩擦移動，導(dǎo)致組織受損。通過確切固定套管、操作輕柔、足夠的鎮(zhèn)靜和適當(dāng)?shù)穆樽砩疃瓤梢越档瓦@種損傷。然而ColtonHouse 掣鄙最近的研究卻表明插管時間、導(dǎo)管大小和喉部損傷發(fā)生的幾率及嚴(yán)重程度沒有明顯相關(guān)性。4、并發(fā)癥的處理黏膜水腫患者主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，

8、水腫嚴(yán)重時可有吸氣性呼吸困難。水腫大多可以自行完全消退。任克氏層水腫可能會長期存在并影響發(fā)聲，需要手術(shù)治療。喉接觸性肉芽腫氣管插管所致的接觸性肉芽腫通常發(fā)生在雙側(cè)聲帶突內(nèi)側(cè)面，女性多見。表現(xiàn)為拔管后不同程度的咽部異物感、聲音嘶啞。近年研究表明，LPR 是插管所致的聲帶接觸性肉芽腫一個重要誘因。治療首選內(nèi)科保守治療，包括休聲、抗咽喉5 / 8反流，主要是質(zhì)子泵抑制劑。據(jù)Ylitalo 和 Lindestad 統(tǒng)計手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率達(dá)到 916。而倪鑫等采取支撐喉鏡下 C02 激光切除病變，在顯微鏡下縫合刨面周圍黏膜，封閉創(chuàng)面，術(shù)后口服奧美拉唑 3 個月，治愈率達(dá) 78 3。杓間區(qū)粘連由于杓間區(qū)環(huán)形

9、潰瘍在后期修復(fù)過程中，肉芽組織增生瘢痕化并相互粘連所致。臨床表現(xiàn)為喘鳴、呼吸困難，發(fā)聲通常不受影響。間接喉鏡下表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶運(yùn)動受限，易誤診為聲帶麻痹。 Carrat 等強(qiáng)調(diào)早期診斷，明確后盡早行激光切除粘連，可避免不必要的氣管切開，并認(rèn)為直達(dá)喉鏡和喉肌電圖是兩種主要診斷和鑒別診斷方法。聲門后部狹窄由于插管造成聲門后部的廣泛潰瘍，后期瘢痕組織增生，牽拉杓狀軟骨，使得聲門部分關(guān)閉，聲帶不能完全外展。增生的瘢痕組織也可向聲門下延伸，導(dǎo)致聲門下狹窄。臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、呼吸困難。治療上可采用單純激光切除或支撐喉鏡下 C02 激光切除瘢痕后， 前移環(huán)后黏膜瓣修復(fù)創(chuàng)面。軟骨移植也被應(yīng)用于復(fù)雜聲門狹窄

10、的治療中，可采用內(nèi)鏡或開放手術(shù)，視粘連程度及范圍決定具體治療方式。聲門下狹窄主要發(fā)生在嬰幼兒，因?yàn)閶胗變郝曢T下為氣道最狹窄處，且黏膜下組織疏松，易發(fā)生機(jī)械損傷，致黏膜充血水腫，繼而6 / 8出現(xiàn)黏膜糜爛、壞死，并逐漸出現(xiàn)潰瘍而使軟骨膜及軟骨暴露，暴露的軟骨膜及軟骨感染可導(dǎo)致環(huán)狀軟骨支撐作用的喪失并形成聲門下瘢痕。研究表明聲門下狹窄的發(fā)生和感染、咽喉反流及氣管插管直徑有關(guān)。臨床表現(xiàn)為拔管后呼吸困難、反復(fù)的或不典型的聲門下喉炎、 緩慢發(fā)展的呼吸困難等。可通過面罩吸氧、更換小號氣管插管等治療措施改善呼吸困難。手術(shù)可采用環(huán)狀軟骨前后裂開加移植物 19|。在一些嚴(yán)重的病例，氣管切開是惟一有效辦法；合理的

11、治療方案取決于狹窄的范圍和嚴(yán)重性。不合理的激光和外科手術(shù)可能會加重?fù)p傷，手術(shù)分離粘連時應(yīng)用絲裂霉素 C 可以增加手術(shù)成功率。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位常為環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，主要表現(xiàn)為拔管后出現(xiàn)聲嘶，部分患者有咽部異物感、咽喉不適等，治療強(qiáng)調(diào)早期明確診斷，盡早在間接喉鏡或直接喉鏡下行撥動復(fù)位。插管囊腫由于黏膜下的黏液腺分泌受阻，導(dǎo)管擴(kuò)張所致。表現(xiàn)為聲帶或聲門下圓形、光滑、不對稱的囊性腫塊。嬰幼兒插管后多見，通常伴隨其他插管并發(fā)癥。絕大多數(shù)囊腫較小，不需處理，部分囊腫隨時間可能會自行縮小。5、喉鏡評估對一些需長期插管的患者適時進(jìn)行內(nèi)鏡檢查可對插管中的7 / 8病變發(fā)展做出早期評估，有利于決定是繼續(xù)插管還是行氣管切開。建議在基礎(chǔ)麻醉下行支撐喉鏡檢查，并暫時拔出氣管插管以利于對喉部進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查區(qū)域包括聲帶、聲門后區(qū)、聲門下、氣管及杓間區(qū)，并可以對早期病變進(jìn)行處理。 ICU 患者可以使用纖維喉鏡檢查，但由于氣管插管存在，只能提供有限的圖像， 不能檢查聲門后部及聲門下。 Smith 等建議對兒童可以在拔管后的數(shù)小時內(nèi)行纖維喉鏡檢查，及時評估聲門及聲門下病變。在沒有發(fā)生嚴(yán)重的喉部并發(fā)癥之前對喉部病變進(jìn)行評估，可使氣管切開的時間因人而異，一定程度上避免了喉狹窄的發(fā)生及不必要的氣管切開。拔除插管后患者出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、咽喉部不適等應(yīng)盡早行喉鏡檢查，明確病