中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第九版泄瀉

1、泄瀉 【定義】 泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，多由脾胃運(yùn)化功能失職，濕邪內(nèi)盛 所致。泄者，泄漏之意，大便稀溏，時(shí)作時(shí)止，病勢較緩瀉者，傾瀉之意，大便如水傾注而直下，病勢 較急。故前賢以大便溏薄勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。本病證是一種常見的脾胃腸病證， 一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季為多見。西醫(yī)學(xué)中急性腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腹瀉型腸易 激綜合征、腸結(jié)核等腸道疾病，以腹瀉為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)辨證論治。其他疾病伴見泄瀉者， 除治療原發(fā)疾病外，在辨治方面亦可與本節(jié)聯(lián)系互參。 【病因病機(jī)】 病因 感受外邪 六淫之邪傷人，皆能使人發(fā)生泄瀉，但其中以濕為

2、主，常夾寒、熱、暑等病邪。其他寒邪或暑熱之邪， 除了侵襲皮毛肺衛(wèi)之外，也能直接影響于脾胃，但仍多與濕那有關(guān)。 飲食所傷 脾胃為倉廩之官，胃為水谷之府，故飲食不當(dāng)?？蓪?dǎo)致泄瀉。凡飽食過量，或過食肥甘，或恣啖生冷， 或誤食餿腐不潔之物，均可發(fā)生泄瀉。臨床上，飲食不當(dāng)與外感濕邪常相互影響，共同為患。 情志失調(diào) 郁怒或憂思均可致泄瀉。郁怒傷肝，或憂思傷脾，若素體脾虛濕盛，復(fù)因情志刺激、精神緊張，或于怒 時(shí)進(jìn)食者，更易形成泄瀉。 勞倦傷脾 長期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，或素體脾胃虛弱，均可成泄瀉。 久病年老 久病之后，腎陽損傷，或年老體衰，陽氣不足，命門火衰，而為泄瀉。 病機(jī) 泄瀉病因雖然復(fù)雜，但其

3、基本病機(jī)為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司。泄瀉的主要病變在脾胃與大 小腸，病變主臟在脾，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕；大小腸司泌濁、 傳導(dǎo)；肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運(yùn)腎主命門之火，能暖脾助運(yùn)，腐熟水谷。若脾運(yùn)失職，小腸無以分清泌濁， 大腸無法傳化，水反為濕，谷反為滯，混合而下，則發(fā)生泄瀉。病理因素主要是濕，濕為陰邪，易困脾 陽，脾受濕困，則運(yùn)化不健。脾虛濕盛是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵所在。 病理性質(zhì)急性暴瀉多屬實(shí)證，慢性久瀉多屬虛證。急性暴瀉以濕盛為主，多因濕盛傷神，或食滯生濕， 壅滯中焦，脾不能運(yùn)，脾胃不和，水谷清濁不分所致，病屬實(shí)證。慢性久瀉以脾虛為主，多由脾虛健運(yùn) 無權(quán)，

4、水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)生泄瀉。他如肝氣乘脾或腎陽虛衰所引起的泄瀉，也多 在脾虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，病屬虛證或虛實(shí)夾雜證。 【診查要點(diǎn)】 一、 診斷依據(jù) 1. 以糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)。 或大便次數(shù)增多， 糞質(zhì)清稀， 如水樣或糞質(zhì)清稀或?yàn)a下完谷不 化。 2. 常先有腹脹腹痛，旋即泄瀉。腹痛常與腸鳴同時(shí)存在。暴瀉起病急，瀉下急迫量多；久瀉起病 緩，瀉下勢緩而量少，且有反復(fù)發(fā)作病史。 3. 與感受外邪、飲食不節(jié)、情志所傷有關(guān)。 病證鑒別 泄瀉與霍亂：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，腸鳴。但霍亂是一種嘔吐與泄瀉同時(shí)并作的病證，其發(fā) 病特點(diǎn)是起病急，變化快，病情兇險(xiǎn)。起病時(shí)突然腹痛，繼則吐瀉交作

5、，亦有少數(shù)病例不見腹痛而專為 吐瀉者。 所吐之物均為未消化之食物， 氣味酸； 所瀉之物多為夾有大便的黃色糞水， 或如米泔而不臭穢 常伴惡寒、發(fā)熱。部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，筋失濡養(yǎng)而發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，則 見面色蒼白，目眶凹陷，指螺皺癟，汗出肢冷等陰竭陽亡之危象。而泄瀉僅以排便異常為主要表現(xiàn)，糞 質(zhì)稀溏，便次頻多，其發(fā)生有急有緩，伴有腹痛，一般不著，且常與腸鳴同時(shí)并見。 【辨證論治】 一、 治療原則 泄瀉的基本病機(jī)為脾虛濕盛，故其治療原則為運(yùn)脾化濕。急性暴瀉以濕盛為主，應(yīng)著重化濕，參以淡滲 利濕，根據(jù)寒濕、濕熱與暑濕的不同，分別采用溫化寒濕、清化濕熱和清暑祛濕之法，結(jié)合健運(yùn)脾胃

6、。 慢性久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健運(yùn)脾氣為要，佐以化濕利濕之法。有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；腎陽虛衰 者，宜補(bǔ)火暖土。 證治分類 （一）暴瀉 1. 寒濕證 癥狀：瀉下清稀，甚至如水樣，有時(shí)如鶩溏，腹痛腸鳴，脘悶食少，或兼有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體 酸痛，舌苔薄白或白膩，脈濡緩。 證機(jī)概要：寒濕之邪，困脾傷腸。 治法：芳香化濕，疏表散寒。 代表方：藿香正氣散加減。 臨證加減：若表邪較重，周身困重而骨節(jié)酸楚者，可加荊芥、防風(fēng)以增疏風(fēng)散寒之力。如濕邪偏重，胸 悶腹脹尿少，肢體倦怠，苔白膩者，應(yīng)著重化濕利濕，可用胃苓湯以健脾燥濕，淡滲分利。 2. 濕熱證 癥狀：腹痛即瀉，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭，

7、煩熱口渴，小便短赤，肛門灼熱，舌質(zhì)紅， 苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 證機(jī)概要：感受濕熱之邪，腸腑傳化失常。 治法：清熱利濕。 代表方：葛根芩連湯加減。 臨證加減：若病情較輕者，可用六一散煎湯送服紅靈丹。若濕重于熱，證見胸腹?jié)M悶，口不渴，或渴不 欲飲，舌苦微黃厚膩，脈濡緩者，可平胃散燥濕寬中。夾食滯者宜加神曲、麥芽、山楂以消食化滯。若 發(fā)生在夏季盛暑之時(shí)，暑濕犯表，困遏脾胃，身熱煩渴，胸悶脘痞，嘔吐下利，即為暑濕泄瀉，可用黃 連香薷飲，清解暑熱，化濕和中。若暑熱偏重，身熱煩渴，可加薄荷、荷葉、清豆卷增強(qiáng)清暑之力。 暑熱偏重，身熱煩渴，可加薄荷、荷葉、清豆卷增強(qiáng)清暑之力。 食滯證 癥狀：腹痛腸鳴，瀉后

8、痛減、瀉下糞便臭如敗卵，夾有不消化之物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食， 舌苔垢濁或厚膩，脈滑大。 證機(jī)概要：宿食阻滯腸胃，脾胃運(yùn)化失司。 治法：消食導(dǎo)滯。 代表方保和丸加減。 臨證加減：若食滯較重，脘腹脹滿，瀉下不爽者，可因勢利導(dǎo)，采用通因通用之法，加大黃、枳實(shí)、檳 榔，或用枳實(shí)導(dǎo)滯丸以消導(dǎo)積滯，清利濕熱；積滯化熱者，加黃連、山梔；嘔吐者，加生姜、刀豆子、 竹茹和胃降逆止嘔。 （二）久瀉 1. 脾胃虛弱證 癥狀：大便時(shí)溏時(shí)瀉，反復(fù)發(fā)作，稍有飲食不慎，大便次數(shù)即增多，夾見水谷不化，飲食減少，脘腹脹 悶不舒，面色少華，肢倦乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。 證機(jī)概要：脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)。 治法：健脾益氣

9、，滲濕止瀉。 代表方：參苓白術(shù)散加減。 臨證加減：若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，伴見腹中冷痛，手足不溫者，宜扁附子理中丸加吳茱萸、肉桂以溫 中散寒止瀉。 若久瀉不止， 中氣下陷， 伴見滑脫不禁甚或脫肛者， 可用補(bǔ)中益氣湯益氣升清， 健脾止瀉。 若泄瀉日久，脾虛夾濕，腸鳴轆轆，大便溏黏者，舌苔厚膩難化，或食已即瀉者，應(yīng)于健脾止瀉藥中加 人升陽化濕的藥物，如防風(fēng)、羌活、蒼術(shù)、厚樸，或改用升陽益胃湯加減，以升清陽，化濕濁。若大便 瀉下呈黃褐色，為內(nèi)夾濕熱，可于原方中加黃連、厚樸、地錦草等清熱除濕；若濕熱未盡，泄瀉日久， 便溏而黏，氣陰兩傷，形瘦乏力，舌瘦質(zhì)淡紅，苔薄黃膩者，可用益胃湯加烏梅、五倍子、石榴皮、

10、焦 山楂、黃柏等標(biāo)本兼治。 肝氣乘脾證 癥狀：腸鳴攻痛，腹痛即瀉，瀉后可緩，每因抑郁惱怒或情緒緊張而誘發(fā)，平素多有胸脅脹悶，暖氣食 少，矢氣頻作，舌苔薄白或薄膩，脈細(xì)弦。 證機(jī)概要：肝失條達(dá)，橫逆侮脾，脾運(yùn)無權(quán)。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛瀉要方加減。 臨證加減：若肝體過虛，可加用當(dāng)歸、枸杞等柔肝之品；若肝用不足，可加柴胡、青蒿等疏肝之昧；脾 虛明顯時(shí)，可加用茯苓、扁豆、山藥等化濕健脾之藥；胃納不和，可加半夏、木香之品以和中，若肝瀉 日久，氣郁不解，轉(zhuǎn)入血絡(luò)，脾土不疏，泄瀉纏綿難遇，可從化瘀人手，用血府逐瘀湯。在化瘀法下， 還可根據(jù)其寒熱不同， 選用少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯化裁治之， 其效更顯

11、。 若夾有濕熱， 大便夾有黏液， 可加黃連、黃芩等清腸化濕；反復(fù)發(fā)作不已者，可適當(dāng)加入酸澀收斂之品上如烏梅、木瓜、訶子等；若 脾氣虛弱者，可加服參苓白術(shù)丸，證情平穩(wěn)后，可服逍遙丸以善后。 腎陽虛衰證 癥狀：每于黎明之前，臍腹作痛，繼則腸鳴而瀉，完谷不化，瀉后則安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸 軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。 證機(jī)概要：命門火衰，脾失溫養(yǎng)，水谷不化。 治法：溫腎健脾，澀腸止瀉。 代表方：四神丸加減。 臨證加減：若腎陽虛衰明顯，可加附子、肉桂等溫腎之品；脾陽不足為著，可加干姜、蓮子肉、芡實(shí)米 等暖脾止瀉之味；內(nèi)寒腹痛，可加川椒、茴香等散寒之藥；瀉次頻多，加烏梅、石榴皮、五倍子等酸收 之品

12、；若年老體衰，久瀉不止，中氣下陷，宜加黃芪、黨參、白術(shù)之類，或配合補(bǔ)中益氣湯益氣升陽， 健脾止瀉；若滑脫不禁者，合桃花湯或真人養(yǎng)臟湯以固澀止瀉；若雖為五更瀉，但脾腎陽虛不顯，反見 心煩嘈雜，而有寒熱錯(cuò)雜之癥者，治當(dāng)寒溫并用，溫脾止瀉， 可改用烏梅丸加減。慢性泄瀉， 虛證居多， 治用溫補(bǔ)固澀，但亦有虛中夾實(shí)者，固澀后泄瀉次數(shù)雖然減少，而腹脹或痛，納減不適，而有血瘀者， 可用桂枝湯加當(dāng)歸、川芎、赤芍等，以養(yǎng)血和血。 【臨證備要】 1. 注意“風(fēng)藥”的臨床運(yùn)用。脾氣不升是慢性泄瀉的主要病機(jī)之一。風(fēng)藥輕揚(yáng)升散，同氣相召， 脾氣上升，運(yùn)化乃健，泄瀉可止。濕是形成泄瀉的病理因素之一，濕見風(fēng)則干，風(fēng)藥具有燥

13、濕 之性。濕邪已祛，脾運(yùn)得復(fù)，清氣上升，泄瀉自止。風(fēng)藥尚具有促進(jìn)肝之陽氣升發(fā)的作用，肝 氣升發(fā)條達(dá)，疏泄乃治。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來看，風(fēng)藥尚有抗過敏作用，而慢性泄瀉者多與結(jié)腸 過敏有關(guān)，故而有效。臨床常用藥有藿香、葛根、荊芥、防風(fēng)、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴 胡、蟬蛻、羌活等。方劑可選藿香正氣散、荊防敗毒散、羌活勝濕湯等，如運(yùn)用得當(dāng)，效果明 顯。 2. 虛實(shí)夾雜者，寒熱并用。慢性泄瀉純虛純實(shí)者少，虛實(shí)夾雜者多。脾虛與濕盛是本病的兩個(gè)主 要方面。脾氣虛弱，清陽不升，運(yùn)化失常則生飧泄，治療可用參苓白術(shù)散、理中湯等；若脾虛 生濕，或外邪內(nèi)侵，引動(dòng)內(nèi)濕，則虛中夾實(shí)，治當(dāng)辨其濕邪夾熱與夾寒之不同，臨床一般以腸 腑濕熱最為常見，治療當(dāng)理中清腸，寒熱并用，加用敗醬草、紅藤、黃柏、豬苓、茯苓等；寒 濕偏重者則用蒼術(shù)、厚樸、肉桂、陳皮、白術(shù)等。 3. 掌握通法在慢性泄瀉中的運(yùn)用時(shí)機(jī)。泄瀉一證，其病位在腸腑。大腸為“傳導(dǎo)之官”，小腸為 “受盛之官”，前者司“變化”