乳腺癌放療課件

1、1 乳腺癌的放射治療乳腺癌的放射治療 2 o全全 球球 o每年新發(fā)病例為每年新發(fā)病例為 184200 184200 例，年死亡病例例，年死亡病例 40800 40800 ，占癌癥婦女死亡的，占癌癥婦女死亡的 15.2% 15.2% 。 o終身患乳腺癌的危險(xiǎn)性為終身患乳腺癌的危險(xiǎn)性為12.2%,12.2%,即約即約1/8-1/91/8-1/9 婦女一生中有罹患乳腺癌的可能性。婦女一生中有罹患乳腺癌的可能性。 3 中中 國國 發(fā)病率有明顯上升趨勢，發(fā)病率有明顯上升趨勢，20002000年為年為35/1035/10萬。萬。 與歐美國家相比，中國乳腺癌患者發(fā)病呈現(xiàn)出與歐美國家相比，中國乳腺癌患者發(fā)病呈

2、現(xiàn)出 日益年輕化的趨勢。日益年輕化的趨勢。 中國乳腺癌流行病學(xué)調(diào)研項(xiàng)目調(diào)研顯示：我國中國乳腺癌流行病學(xué)調(diào)研項(xiàng)目調(diào)研顯示：我國 女性乳腺癌病人發(fā)病的中位年齡為女性乳腺癌病人發(fā)病的中位年齡為4848歲，比歲，比 西方提早了西方提早了1010年。年。 4 放射治療在乳腺癌綜合治療中的地位 o早期患者乳房保留手術(shù)后的根治性放療早期患者乳房保留手術(shù)后的根治性放療 o改良根治術(shù)后高?；颊叩男g(shù)后放療改良根治術(shù)后高危患者的術(shù)后放療 o局部晚期乳腺癌的放療局部晚期乳腺癌的放療 o局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者的放療局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者的放療 o遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息性放療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息性放療 5 診斷流程 6 治療流程 7 治療原則

3、 o乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的 生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多 種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以 期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。 8 o目前早期乳腺癌行保乳后行放射治療的綜合治目前早期乳腺癌行保乳后行放射治療的綜合治 療法已成為常規(guī)治療方法之一。國內(nèi)從八十年療法已成為常規(guī)治療方法之一。國內(nèi)從八十年 代逐漸開展這方面臨床研究。近年來發(fā)表的數(shù)代逐漸開展這方面臨床研究。近年來發(fā)表的數(shù) 量有限臨床報(bào)告來看量有限臨床報(bào)告來看、期乳癌經(jīng)綜合治療期乳癌經(jīng)綜合治療 后后5 5年生存率為年生存率為78.8%100% 78.8%100% 。美容效果滿意。美容效果滿意 率一般達(dá)率一般達(dá)9

4、2%,92%,說明這方面療效已接近國際水平說明這方面療效已接近國際水平。 9 o導(dǎo)管內(nèi)癌保乳術(shù)后放療導(dǎo)管內(nèi)癌保乳術(shù)后放療 Boyages Boyages 薈萃分析薈萃分析19981998年年 保乳術(shù)保乳術(shù) 保乳術(shù)保乳術(shù)+ +放療放療 全乳房切除全乳房切除 同側(cè)乳房同側(cè)乳房 22.5% 89% 1.4% 22.5% 89% 1.4% 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 10 1. 導(dǎo)管內(nèi)癌可以選擇象限切除，同時(shí)加用術(shù)后 全乳房照射 。 2. 單純保乳手術(shù)，復(fù)發(fā)率在20%左右，不足以 完全控制腫瘤 。 3. 單純導(dǎo)管內(nèi)癌腋窩的淋巴結(jié)可不作處理 。 11 保保 乳乳 手手 術(shù)術(shù) 與與 根根 治治 術(shù)術(shù) 的的 美美 容容

5、差差 異異 12 NSABP-06 試驗(yàn)20年隨訪結(jié)果 o1976.8.8 1984.1.27 1976.8.8 1984.1.27 共共18511851例例 o、期，期，T4cmT4cm 改良根治術(shù)改良根治術(shù) 保乳術(shù)保乳術(shù) 局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率 10.2% 2.7% 10.2% 2.7% 無病生存率無病生存率 36 36 2 2% 35 % 35 2 2% 總生存率總生存率 47 47 2 2% 46 % 46 2 2% % Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002 13 早期乳癌保乳手術(shù)后放療研究 NO. NO. 中位隨防中位隨防 期（年）期（

6、年） 中位年中位年 齡齡 腫瘤大小腫瘤大小 cmcm 切緣切緣LN(+) LN(+) % % 局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率% %相對死相對死 亡危險(xiǎn)亡危險(xiǎn) RT(-)RT(-)RTRT NSABP B-06NSABP B-061137113720.720.7535344（- -）373739.239.214.314.31.071.07 UPPsala- UPPsala- OrebroOrebro 3813818.88.86060220 024248.58.50.980.98 St. St. GeorgesGeorges 4184186.16.1 556%6%（+ +）3838353513131.151

7、.15 OntarioOntario8378377.67.65656440 033.533.510.610.61.121.12 ScotishScotish5855855.35.3575744232324.524.55.85.81.011.01 TokyoTokyo1131134.64.6515155（- -）40409.49.47.17.1 St. St. PetersburgPetersburg 3603609.99.928-7028-702.52.5202014.214.25.85.81.181.18 14 早期乳癌保乳手術(shù)后放療研究 NO. NO. 中位隨防中位隨防 期（年）期（年）

8、中位年中位年 齡齡 腫瘤大小腫瘤大小 cmcm 切緣切緣LN(+) LN(+) % % 局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率% %相對死相對死 亡危險(xiǎn)亡危險(xiǎn) RT(-)RT(-)RTRT CRC UKCRC UK5185189.79.7 23.4%23.4% （+ +） 21.221.26.66.61.031.03 Milan Milan 5795799.19.152522.52.5（- -）313123.523.55.85.81.181.18 NSABP B-21NSABP B-216736737.27.2595911（- -）0 013.513.52.72.70.910.91 TampereTampere

9、1521526.76.755552 20 018.118.17.57.51.851.85 SweBCGSweBCG118711877 7606055（- -）0 013.313.34.44.41.151.15 TorontoToronto7697693.43.46868555.75.70.50.51.41.4 BASO BASO 117211722.92.97070 2 2（- -）3.63.61.31.3 GALGB 9343GALGB 93436476472.32.37070 2 21.31.30 01.051.05 15 放射治療 早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。 原則上所有保乳手術(shù)后的患者

10、均需要放射治 療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治 療。70歲以上、TNM分期為期、激素受 體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。 16 照射靶區(qū) o1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1-3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個(gè)），且不含有 其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。 o2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、 鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。 o3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小 于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比 例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺， 和（或

11、）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。 o4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者， 照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域 17 放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及劑量放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及劑量 o1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳 腺。 o上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。 o下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm o內(nèi)界：體中線 o外界：腋中線或腋后線 o照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物 或組織補(bǔ)償物, 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。 o原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤 痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。 o補(bǔ)量總劑量

12、：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近 距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。 18 放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及劑量放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及劑量 o2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野： o上界：環(huán)甲膜水平。 o下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣 水平。 o內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。 o外界：肱骨頭內(nèi)緣。 o照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和 X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳 腺切線野銜接。 19 放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及劑量 o3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層 勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑 量梯度，提高劑量均勻性，改善

13、美容效果； 降低正常組織如肺、心血管和對側(cè)乳腺的照 射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正 向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以內(nèi)切 野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可 能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺 和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤 床補(bǔ)量的靶區(qū)。 20 o和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì) 劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常 組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射 野銜接具有優(yōu)勢。采用常規(guī)定位時(shí)，也建議 在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點(diǎn)，選 擇楔形濾片角度，評估正常組織體積劑量， 以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放 射損傷。 21 o優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 1 1 乳

14、腺癌適形放療是采用靜態(tài)多葉光欄技術(shù)，使乳腺組織劑量更加乳腺癌適形放療是采用靜態(tài)多葉光欄技術(shù)，使乳腺組織劑量更加 均勻均勻 , ,減低熱點(diǎn)區(qū)域。常規(guī)照射時(shí)在減低熱點(diǎn)區(qū)域。常規(guī)照射時(shí)在7%-22%7%-22%間，用間，用MLCMLC后后, ,熱熱 點(diǎn)區(qū)域減少至點(diǎn)區(qū)域減少至7%7%左右。左右。 2 2 熱點(diǎn)部位轉(zhuǎn)移：常規(guī)野時(shí)熱點(diǎn)部位轉(zhuǎn)移：常規(guī)野時(shí), ,熱點(diǎn)在肺組織和部分乳腺組織熱點(diǎn)在肺組織和部分乳腺組織, ,使用使用 MLCMLC和和IMRTIMRT后后, ,高劑量區(qū)域轉(zhuǎn)至乳腺組織中。高劑量區(qū)域轉(zhuǎn)至乳腺組織中。 3 3 減少肺組織受量：常規(guī)照射時(shí)肺組織受量減少肺組織受量：常規(guī)照射時(shí)肺組織受量27-4

15、2%27-42%之間之間,MLC,MLC后受后受 量減至量減至21%,21%,而使用而使用IMRTIMRT后肺組織受量后肺組織受量10%10%左右。左右。 4 4 與鎖骨上野相交更均勻，消除非共面的冷熱點(diǎn)與鎖骨上野相交更均勻，消除非共面的冷熱點(diǎn) 。 22 23 24 25 保乳治療后復(fù)發(fā)部位絕大部分在原發(fā)病灶周保乳治療后復(fù)發(fā)部位絕大部分在原發(fā)病灶周 圍，全乳照射受到質(zhì)疑圍，全乳照射受到質(zhì)疑 乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)數(shù)乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)數(shù) 同一象限內(nèi)同一象限內(nèi) 復(fù)發(fā)數(shù)復(fù)發(fā)數(shù) Vilcoq et al. 1981 13 4(31%)Vilcoq et al. 1981 13 4(31%) Clark et al. 19

16、82 87 84(96%)Clark et al. 1982 87 84(96%) Schnitt et al. 1984 12 10(83%)Schnitt et al. 1984 12 10(83%) Montague et al. 1984 16 12(75%)Montague et al. 1984 16 12(75%) Clarke et al. 1985 15 9(60%)Clarke et al. 1985 15 9(60%) Nobler & Venet 1985 10 8(80%)Nobler & Venet 1985 10 8(80%) 總計(jì)總計(jì) 153 127(83%)

17、153 127(83%) 26 William Beaumont Hospital 1980.1-1997.7: 、期乳癌1448例,中位隨訪期： 8.5年 同一象限同一象限 其它象限其它象限 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 5 5年年 2727（93%93%） 2 2（7%7%） 2929（2%2%） 5-105-10年年 2424（62%62%） 1515（38%38%） 3939（7%7%） 10-1510-15年年 8 8（73%73%） 3 3（27%27%） 11 11（10%10%） 總總 計(jì)計(jì) 5959（75%75%） 2020（25%25%） 復(fù)發(fā)中位期復(fù)發(fā)中位期 5.75.7年年 7.47.

18、4年年 27 乳腺癌放射治療新動(dòng)向： 精、小、快 28 o乳腺IMRT 的主要優(yōu)點(diǎn)有:提高乳腺靶區(qū)內(nèi) 照射劑量的均勻性；降低了肺和心臟的照 射劑量；避免了常規(guī)放療中照射野交接處 劑量冷、熱點(diǎn)的存在,改善了內(nèi)乳區(qū)的劑量分 布；IMRT 可以在全乳照射的同時(shí)實(shí)現(xiàn)瘤 床的同步加量,這樣既縮短了療程,又避免了 常規(guī)放療中全乳照射與瘤床追加照射序慣進(jìn) 行所造成的正常乳腺組織的重復(fù)過量照射。 29 部分乳腺的短程治療 照射范圍?。喝橄?1個(gè)象限 療程短：6-7周-1周左右 短療程優(yōu)點(diǎn)：解決放化療的銜接問題，方便病 人，減少對肺、心臟、大血管的照射劑量 30 “快”乳腺癌放療的新趨勢是應(yīng)用 分割次數(shù)少，每

19、次大劑量 （Hypofracnation)的照射方式 31 保乳手術(shù)后乳腺放射治療的進(jìn)展： 調(diào)強(qiáng)適形放射治療 部分乳腺短療程放療 32 全乳照射和病灶區(qū)加量照射同期進(jìn)行，縮短 療程 33 切線楔形板切線楔形板調(diào)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)降低幅度降低幅度 冠狀冠狀A(yù) A（左乳）（左乳）36Gy27Gy25% 對側(cè)乳腺對側(cè)乳腺1.2Gy0.7Gy42% 肺高量區(qū)體積肺高量區(qū)體積10%7%30% 周圍組織高量周圍組織高量 區(qū)體積區(qū)體積 48%33%31% 靶區(qū)內(nèi)均勻度改進(jìn)靶區(qū)內(nèi)均勻度改進(jìn) 乳腺上下部乳腺上下部8% 內(nèi)內(nèi) 外外 側(cè)側(cè)4% 34 35 早期乳癌保乳術(shù)后+放療，110年生存 率、局部復(fù)發(fā)率與根治術(shù)一樣 二野切

20、線方案滿意，但為了提高美容效 果和減少并發(fā)癥，仍需采用新技術(shù) 36 急性：皮膚紅斑、脫屑 慢性：色素沉著、纖維化、脂肪壞死、 疼痛 遠(yuǎn)期：心臟損傷，對側(cè)乳腺癌 37 常規(guī)切線 三維適形3D-CRT切線 正向調(diào)強(qiáng)（野中野）切線 逆向調(diào)強(qiáng)切線 逆向調(diào)強(qiáng)五野 38 固定：乳腺托架 患側(cè)上臂舉過頭，抓住乳腺支架 層距5mm 上至鎖骨上，下包括全肺 39 調(diào)強(qiáng)適形放療的物理優(yōu)勢 1.避免了傳統(tǒng)放療計(jì)劃下在乳腺周圍組織存在的劑量熱點(diǎn)， 基本消除了105以上處方劑量的熱點(diǎn)。 2.由于乳腺組織的獨(dú)特特點(diǎn)，靠近胸壁乳腺組織豐富，而 乳頭周圍乳腺組織量少，因此，傳統(tǒng)計(jì)劃存在劑量分布 不均勻，調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)使得照

21、射靶區(qū)內(nèi)劑量均勻 3. 對于瘤床深在的推量可采用同步調(diào)強(qiáng)加量的模式，劑量 分布優(yōu)于高能電子線加量。 40 調(diào)強(qiáng)適形放療的臨床優(yōu)勢 1.有效地保護(hù)了乳腺周圍的重要的組織器官，如心臟，肺， 對側(cè)乳腺組織以及同側(cè)肝臟，使得它們免受或者少受照 射。 2.有效的保護(hù)了皮膚，顯著降低了傳統(tǒng)放療過程中濕性脫 皮的發(fā)生率。降低了皮膚色素沉著以及遠(yuǎn)期皮膚纖維化， 皮膚變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)展等并發(fā)癥的發(fā)生率。 3.在長期的隨訪中，調(diào)強(qiáng)適形放療后的乳房美容效果優(yōu)于 傳統(tǒng)放療 。 41 調(diào)強(qiáng)適形放療的潛在價(jià)值 1.在此基礎(chǔ)之上能夠進(jìn)一步開展部分乳房照射（partial breast irradiation），最大程度減少正常組織不必要的 照射。 2.瘤床推量與乳腺照射同步進(jìn)行，縮短治療療程，降低臨 床費(fèi)用。 3.由于放射治療毒性的降低，有可能開展術(shù)后的同步放化 療，縮短術(shù)后輔助