重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2009 年版 ）一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ ICD-10 ：M17 ） 行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.54 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -骨科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，骨關(guān)節(jié)炎診治指南 （ 2007 年版），現(xiàn) 代人工關(guān)節(jié)外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻 或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼 痛明顯。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位 X 線片可見明顯的髕

2、股關(guān)節(jié) 病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -骨科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，骨關(guān)節(jié)炎診治指南 （ 2007 年版），現(xiàn) 代人工關(guān)節(jié)外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社）1.無全身或局部的近期感染。2.無嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平評估。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-20 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ：M17 重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 疾病編碼。2.當(dāng)患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 3-5 天。1.必須的檢查項目：（1

3、）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂； （ 3）血沉、 C 反應(yīng)蛋白；（ 4）凝血功能；（5）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ； （6）胸片、心電圖；（ 7）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及髕骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）必要時行負(fù)重位 X 線片或雙下肢全長片； （2）超聲心動圖、血氣和肺功能；（ 3）腰椎或頸椎正側(cè)位 X 線片、 MRI 檢查（病史或體（4）術(shù)前配血；（5）有相關(guān)疾病者及時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1.麻醉方式：神經(jīng)

4、阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4.輸血：視術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 10-14 天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位X 線片。2.必要時查凝血功能、血沉、 CRP 、 D-Dimer 、雙下肢 深靜脈彩超 /CTPA 。3.術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科 大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 ；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；（ 4）術(shù)后鎮(zhèn)痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建

5、議 。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。外）。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可 在門診處理的傷口情況） 、無皮瓣壞死。3.膝關(guān)節(jié)功能改善。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基 礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請相關(guān)科室會 診，術(shù)前準(zhǔn)備時間需延長；同時使用相關(guān)藥物，將增加住院 費用。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎 病變的嚴(yán)重程度差異， 有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥， 如骨折、 韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后 需要延長下地和康復(fù)時間，可能造成住院日延長和費用增 加。3.人工

6、膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié) 假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院費用存 在差異。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常（血沉、CRP 除二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10ICD-10 : M17M17 ）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名： _ 性別： _年齡： _門診號： _ 住院號： _住院日期： 年 月曰出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日1414- 2020天時間住院第1 1天住院第2 2天（術(shù)前日）住院第3-53-5天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病

7、史及體格檢查 完成住院志、首次病程、上 級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會診完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)癥狀、體檢、膝關(guān)節(jié)X X線片及術(shù)前各項化驗，行術(shù)前 討論，確疋手術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房 記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情和圍 手術(shù)期注意事項，簽署手術(shù)知 情同意書、自費用品協(xié)議書、 輸血同意書等手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄向患者及家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事 項完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食腳癬患者每日碘酊涂患處 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查、肝腎功能

8、、電解質(zhì)、血糖、血脂血沉、CRPCRP胸片、心電圖雙膝負(fù)重正側(cè)位片及髕骨 軸位片肺功能、超聲心動（視患者 情況而定）必要時行腰椎或頸椎 MRIMRI長期醫(yī)囑：（增加） 患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在 神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉 全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置 換術(shù)術(shù)前禁食水抗生素（視病情）術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)前備皮術(shù)前灌腸其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)明日普食引流管記引流量尿管記尿量臨時醫(yī)囑：今日在神經(jīng)阻滯麻 椎管內(nèi)麻醉全麻下進 行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)心電監(jiān)護、吸氧補液（視病情）胃粘膜保護劑抗生素術(shù)后抗凝主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教、備皮

9、等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理病情 變異 記錄無有，原因：1.1.2.2.無有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-74-7天（術(shù)后第1-21-2 日）住院第6-86-8天（術(shù)后第3-43-4 日）住院第8-208-20天術(shù)后第5-145-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，注意病情變 化完成常規(guī)病程記錄注意引流量注意觀察體溫、血壓等上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管觀察傷口情況，是否存在滲 出、紅腫等情況復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，如 貧血嚴(yán)重及時輸血開始CPMCPM等功能康復(fù)練習(xí)上級醫(yī)師查房，進行手術(shù) 及傷口評估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不 良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首 頁、出院診斷證明書等 向患者交代出院后的注 意事項，女口：復(fù)診的時間、 地點，發(fā)生緊急情況時處 理等重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī) 一 / /二級護理普食引流管記引流量尿管記尿量抗生素術(shù)后抗凝 臨時醫(yī)囑：止吐鎮(zhèn)痛傷口換藥（必要時長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)普食二級護理停引流記量拔除尿管術(shù)后抗凝 臨時醫(yī)囑：傷口換藥抗生素（預(yù)防性使用1-31-3天） 功能鍛煉復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥 囑_日后