指南及實(shí)踐-指南解讀：阿司匹林的應(yīng)用

1、指南與實(shí)踐指南解讀：阿司匹林的應(yīng)用目錄 阿司匹林在心腦血管二級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用 阿司匹林在心腦血管一級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用 規(guī)范使用阿司匹林缺血性心臟病1缺血性心臟病1腦血管病2腦血管病2下呼吸道感染3慢性阻塞性肺疾病3慢性阻塞性肺疾病4下呼吸道感染4腹瀉病交通意外5艾滋病氣管、支氣管、肺癌6肺結(jié)核7糖尿病7氣管、支氣管、肺癌8高血壓性心臟病8交通意外9胃癌9早產(chǎn)、低出生體重10艾滋病102004年2030年World Health Statistics 2008 心腦血管疾病是危害人類健康的主要?dú)⑹?6我國(guó)主要疾病死亡構(gòu)成比例，心血管病占首位40.424.3158.312心血管病腫瘤呼吸疾病

2、損傷/中毒其他中國(guó)城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構(gòu)成比中，心血管病占首位2009年我國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比例(%)41.12710.55.615.8心血管病腫瘤呼吸疾病損傷/中毒其他2009年我國(guó)城市居民主要疾病死因構(gòu)成比例(%)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.2009.背景：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2009中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.2010.背景：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2010心梗的風(fēng)險(xiǎn)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加心肌梗死患者增加57倍 (包括死亡)增加34倍(包括短暫腦缺血發(fā)作)卒中患者增加23倍(包括心絞痛和猝死*)增加9倍(嚴(yán)重卒中)外周動(dòng)脈疾病患者增加4倍(僅僅包括致命性心

3、肌梗死和其他冠心病死亡)增加23倍(包括短暫腦缺血發(fā)作)* 猝死定義為被證實(shí)在 1小時(shí)內(nèi)死亡，并且原因是冠心病 (CHD)只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死1. Rossouw JE et al. N Eng J Med 1990; 323: 111211192. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3333393. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 8578634. Criqui MH et al. N Eng J Med. 1992; 326: 381386卒中與

4、冠心病患者發(fā)生第二次血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大大增加阿司匹林是冠心病二級(jí)預(yù)防的基石Lancet 2009; 373: 184960嚴(yán)重冠脈事件降低20%缺血性卒中降低22%嚴(yán)重血管事件降低19%在二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，阿司匹林可使嚴(yán)重血管事件顯著減少2002ATC薈萃分析阿司匹林降低冠心病心血管事件風(fēng)險(xiǎn)BMJ 2002;324:71-8600.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建穩(wěn)定型心絞痛總體危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林 vs. 對(duì)照組危險(xiǎn)降低P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于安慰劑阿司匹林降低慢性冠心病患者遠(yuǎn)期死亡JAMA. 2001;286:1187-119402468

5、1.00.80.60阿司匹林使用者非阿司匹林使用者（年）患者的生存率降低47%共入選6174例患者， 2310例使用阿司匹林。平均隨訪3.1年95%CI, 0.38-0.74; P =0 .0024%8%慢性穩(wěn)定性心絞痛：建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長(zhǎng)期應(yīng)用繼往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后)：建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長(zhǎng)期應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24h開始口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長(zhǎng)期應(yīng)用外周血管疾?。郝灾w缺血患者無(wú)論是否介入治療，建議口服阿司匹林100

6、mg/d(75mg-150mg/d)，長(zhǎng)期應(yīng)用冠心病合并糖尿病患者：建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)有關(guān)心血管疾病二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)對(duì)阿司匹林在冠心病預(yù)防中的應(yīng)用的推薦冠心病患者需長(zhǎng)期使用阿司匹林European Heart Journal (2006) 27, 2667267450279例冠心病患者停用阿司匹林的薈萃分析薈萃分析顯示：停用及拒用阿司匹林治療與發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的危險(xiǎn)性增高2倍相關(guān)阿司匹林是降低卒中復(fù)發(fā)的主要手段圓圈的大小代表每項(xiàng)研究的規(guī)模，反映每項(xiàng)研究中卒中事件的變異性隨著阿司匹林抗栓治療的加強(qiáng)，腦卒中復(fù)發(fā)顯著降低匯總59項(xiàng)自1960至2009年的腦

7、卒中RCT研究，n=66157Circulation. 2011;123:2111-2119.系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)：近半個(gè)世紀(jì)卒中復(fù)發(fā)降低主要?dú)w因于阿司匹林與降壓2468101219601970198019902000每年卒中復(fù)發(fā)率(%/年)隨訪年IST研究與CAST研究奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的地位Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49治療4周死亡率%P = 0.04阿司匹林組對(duì)照組3.003.253.503.754.003.3%降低143.9%CAST研究： 21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/d vs Plac.

8、 4WsIST研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days阿司匹林對(duì)照14天缺血性卒中發(fā)生率P0.001降低23阿司匹林對(duì)照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率P = 0.02降低122009 ATC薈萃分析再次證實(shí)阿司匹林有效預(yù)防卒中再發(fā)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降出血性卒中沒有明顯增加嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險(xiǎn)下降A(chǔ)ntithrombotic Trialists Collaboration, Lancet 2009; 373: 184960 有效預(yù)防卒中再發(fā)再次證實(shí)阿司匹林停用阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加40%Neurology 2011;76:

9、740746n=39512，首次使用低劑量阿司匹林作為心血管及腦血管事件二級(jí)預(yù)防，平均隨訪3.4年。停用阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加40%。IS：缺血性腦卒中；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作阿司匹林使用狀況無(wú)IS/TIA（n=5000）,n(%)IS/TIA病例（n=673）,n(%)RR（95%CI）當(dāng)前使用3,799 (76.0) 480 (71.3) 1.00 ()近期停用373 (7.5) 67 (10.0) 1.40 (1.031.92)治療時(shí)長(zhǎng)1y320 (6.4) 56 (8.3) 1.34 (0.961.87)30d68 (1.4) 15 (2.2) 1.36 (0.732.52)31-

10、365d252 (5.0) 41 (6.1) 1.34 (0.921.96)1y53 (1.1) 11 (1.6) 1.84 (0.913.70)對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量為100-300mg/d，應(yīng)用2-4周后調(diào)整為二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥劑量75-150mg/d溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24h后使用阿司匹林，劑量為100-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用:急性缺血性卒中對(duì)于非心源性卒中和TIA的患者，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林(75-150mg/d)或者使用阿司匹林

11、和雙嘧達(dá)莫的復(fù)合制劑或氯吡格雷(75mg/d)對(duì)于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d對(duì)阿司匹林過敏的患者，使用氯吡格雷阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用:非心源性缺血性卒中或TIA的二級(jí)預(yù)防 對(duì)于伴有房顫的心源性卒中或TIA患者建議長(zhǎng)期口服抗凝劑治療 如果有使用抗凝劑禁忌癥的患者，建議使用阿司匹林75-325mg/d阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用:心源性缺血性卒中或TIA的二級(jí)預(yù)防目錄 阿司匹林在心腦血管二級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用 阿司匹林在心腦血管一級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用 規(guī)范使用阿司匹林各國(guó)權(quán)威指南均認(rèn)為阿司匹林是心腦血管疾病防治的基石一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定阿司

12、匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿司匹林+氯吡格雷（多種危險(xiǎn)因素）（確診的血栓性疾?。┪髀逅蚓徑獍Y狀一級(jí)預(yù)防是降低心腦血管疾病危害的根本措施8389%7885%6573%7076%Lancet 2003, 362:271改善高危因素顯著降低了心腦血管事件的發(fā)生降壓降糖抗栓治療阿司匹林改善生活方式調(diào)脂一級(jí)預(yù)防心血管事件一級(jí)預(yù)防的有效措施心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)指出：美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% D

13、M者首次心梗下降61% 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縀TDRS心梗發(fā)生率降低28% 高血壓最佳治療研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36% 血栓預(yù)防試驗(yàn)TPTIHD發(fā)病率降低20% 一級(jí)預(yù)防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23% 女性健康研究WHS 首次腦梗死下降24%J-PAD致死性心腦血管事件顯著降低阿司匹林擁有最多一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)證據(jù)231未來十年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10的高危人群30歲以下的人群因缺乏一級(jí)預(yù)防證據(jù)，不推薦使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯 增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)是使用的根本原則心血管

14、疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí):阿司匹林一級(jí)預(yù)防的使用原則心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)對(duì)高血壓患者阿司匹林使用推薦年齡50歲以上有靶器官損害（包括血肌酐中度增高）糖尿病高血壓患者且血壓150/90mmHg，同時(shí)有下列情況之一者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件： 早發(fā)冠心病家族史吸煙 高血壓白蛋白尿或血脂異常心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)對(duì)糖尿病患者阿司匹林使用推薦糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件： 血脂異常 吸煙肥胖 年齡 50歲早發(fā)心血管病家族史心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)對(duì)高危人群阿司匹林使用推薦未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)10%的患者或合并下

15、述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件： 目錄 阿司匹林在心腦血管二級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用 阿司匹林在心腦血管一級(jí)預(yù)防中的作用及應(yīng)用 規(guī)范使用阿司匹林阿司匹林劑量( mg/d)血管事件(%) 阿司匹林 對(duì)照危險(xiǎn)降低(%)500 1500 14.517.219 3160 32511.514.826 37517.319.413 8所有劑量12.916.023 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.100mg/d是長(zhǎng)期服用最佳劑量治療獲益 P.00016.05.04.03.02.01.00.0ASA325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率Am. J. Hematol. 7