診斷帶教心電圖

1、心電圖教學心電圖教學各波段的組成與命名各波段的組成與命名心電圖波段心電圖波段相應心電活動相應心電活動P波波心房除極心房除極PRPR段段房室傳導時間房室傳導時間QRSQRS波群波群心室除極心室除極STST段與段與T T波波心室復極的心室復極的緩慢期與快速期緩慢期與快速期 第二部分第二部分 正常體表心電圖正常體表心電圖 The Normal electrocardiogram of body surface主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：1.心電圖測量心電圖測量 2.正常心電圖波形特征正常心電圖波形特征 心電圖常用走紙速度心電圖常用走紙速度25mm/s，每小格，每小格0.04s。 心電圖常用的定準電壓心電圖常

2、用的定準電壓1mv=10mm，每小格，每小格0.1mv。心電圖測量心電圖測量一）心電圖記錄紙橫直線的意義一）心電圖記錄紙橫直線的意義 當當心律規(guī)則心律規(guī)則時時 測量測量P-P或或R-R間隔時間（秒），查表得心率間隔時間（秒），查表得心率 測量測量P-P或或R-R間隔時間被間隔時間被60除，除， 心率心率60/P-P或或R-R間隔（秒）間隔（秒） 心率心率1500/P-P或或R-R(格格) 當當心律不規(guī)則心律不規(guī)則時時 每分鐘的心率為每分鐘的心率為10秒內(nèi)的秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以6 心率也可以為心率也可以為6秒內(nèi)秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以10二）心率（二）心率（Heart Ra

3、te HR）的測量）的測量心電圖測量心電圖測量節(jié)律整齊：節(jié)律整齊：R-R或或P-P間期為間期為0.4s，心率為，心率為60/0.4=150bpm心電圖測量心電圖測量 一個標準的節(jié)律條一個標準的節(jié)律條10 秒。這個節(jié)律條的心率（表現(xiàn)為不秒。這個節(jié)律條的心率（表現(xiàn)為不規(guī)則的節(jié)律規(guī)則的節(jié)律21個個R-R間期）間期）= 126 bpm (621)。心電圖測量心電圖測量心率心率100bpm（6秒內(nèi)秒內(nèi)R-R間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以10）心電圖測量心電圖測量心電圖測量心電圖測量 三）節(jié)律（三）節(jié)律（ Heart Rhythm）為了準確地估計心臟節(jié)律，應該記錄某個導聯(lián)較長時間為了準確地估計心臟節(jié)律，應該記錄

4、某個導聯(lián)較長時間的心電圖，的心電圖，II導聯(lián)導聯(lián)P波波較清楚，是最常被用來記錄心律變較清楚，是最常被用來記錄心律變化的導聯(lián)?；膶?lián)。竇性心律的基本特征：竇性心律的基本特征： P波規(guī)律出現(xiàn)；波規(guī)律出現(xiàn)； P波在波在I、II、aVF、V4-5直立，直立，aVR倒置；倒置； 心率一般心率一般60100bpm.一）一）P波產(chǎn)生和正常值波產(chǎn)生和正常值正常心電圖正常心電圖 P波除極的方向是波除極的方向是向下、向左向下、向左，因此，因此I和和II導聯(lián)導聯(lián)P波波直立，直立， aVR 導聯(lián)則向下。導聯(lián)則向下。 竇性竇性P波通常在波通常在 II 和和 V1 導聯(lián)最明顯。導聯(lián)最明顯。 竇性竇性P波波的特征的特征

5、I和和II導聯(lián)直立導聯(lián)直立 II和和V1導聯(lián)最清楚導聯(lián)最清楚 V1常為雙相波常為雙相波 時相時相3 個小正方形（不超過個小正方形（不超過0.11s） 振幅振幅2.5 個正方形（個正方形（0.25mV）正常心電圖正常心電圖二）二）P-R間期（間期（PR interval) P波過后，心電活動短陣性的回到等電位線，波過后，心電活動短陣性的回到等電位線，形成形成PR段段“PR segment” ，在這段時間，在這段時間內(nèi)電沖動通過房室結(jié)、內(nèi)電沖動通過房室結(jié)、 His 束及其束支，最束及其束支，最后傳導至后傳導至Purkinje 纖維傳導。纖維傳導。 PR間期代表間期代表心房開始除極到心室開始除極心房

6、開始除極到心室開始除極的時間；的時間； P-R間期測定是從間期測定是從P波起點到波起點到QRS波的起點波的起點。 正常心電圖正常心電圖正常正常PR間期為間期為3 to 5個小正方形（個小正方形（ 0.12-0.20 s），老年人可達），老年人可達0.22 s 。正常心電圖正常心電圖QRS波的構(gòu)成 正常心電圖正常心電圖QRS波群命名示意圖波群命名示意圖正常心電圖正常心電圖第一個向下的波為第一個向下的波為Q波，第一個向上的波為波，第一個向上的波為R波，波，R波之后向下的波為波之后向下的波為S波。波。S波之后向上的波為波之后向上的波為R波波, R波之后向下的波為波之后向下的波為S波波,依此類推。依此

7、類推。無無R波的波的QRS波群稱之為波群稱之為QS波。波。波幅波幅0.5mV者用者用q、r、s表示，否則用表示，否則用Q、R、S表示，表示，QS波不分大小寫。波不分大小寫。 V1 V6導聯(lián)典型的導聯(lián)典型的QRS波形態(tài)變化波形態(tài)變化正常心電圖正常心電圖意義意義代表心室除極的電位變化；代表心室除極的電位變化；時相時相0.11s（一般為（一般為0.06-0.10s）；）；QRS波形和振幅波形和振幅 1）V1V2多呈多呈rS型（型（R/S 1 )，V1R 1），），V5或或V6R 2.5mV； 3）V3V4為過渡區(qū)（為過渡區(qū)（R/S=1），），V1toV6的的R波逐漸增加、波逐漸增加、S波逐漸變??；波

8、逐漸變小； 4）aVR主波向下，主波向下，R波振幅波振幅0.5mV； 5）aVL和和aVF主波向上，主波向上，aVL 的的R波波1.2mV, aVF 的的R波波2.0mV; 6）I II III主波均向上，主波均向上，I導聯(lián)的導聯(lián)的R波波0.5mV; 8）六個胸導聯(lián)正相波與負向波的絕對值相加應）六個胸導聯(lián)正相波與負向波的絕對值相加應0.8mV;正常心電圖正常心電圖三）正常三）正常QRS波波四）四）ST段（段（ST Segment）QRS波終止于波終止于J點或點或ST交界點。交界點。ST段位于段位于J點和點和T波的起始處，代波的起始處，代表心室除極結(jié)束到復極開始的時間。表心室除極結(jié)束到復極開始的

9、時間。 ST段與段與TP段一樣，應位于段一樣，應位于等電位線上。等電位線上。J點為點為S波和波和ST段的交界點。段的交界點。正常心電圖正常心電圖 ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！段的重要性在于它是否抬高或壓低！一般情況下一般情況下相當?shù)钠教梗袝r與相當?shù)钠教?，有時與T波融合之前可輕微的向上斜。波融合之前可輕微的向上斜。四）四）ST段（段（ST Segment）正常心電圖正常心電圖 偏移：偏移：抬高：抬高：肢導聯(lián)肢導聯(lián)0.1mv 胸導聯(lián)胸導聯(lián)V1-30.3mv V4-60.1mv 壓低：壓低：各導聯(lián)下移均小于各導聯(lián)下移均小于0.05mv。 五）五）T波（波（T Wave）形成和特征）形成和特

10、征正常心電圖正常心電圖五）五）T波（波（T Wave）形成和特征）形成和特征 T波代表波代表心室復極心室復極的電位變化的電位變化 T波振幅一般波振幅一般不低于相應的不低于相應的1/10 R波幅度波幅度 心室復極產(chǎn)生心室復極產(chǎn)生T波，正常的波，正常的T波是不同步的，上升支波是不同步的，上升支緩慢，下降支陡快。緩慢，下降支陡快。正常心電圖正常心電圖正常心電圖正常心電圖 三）正常波形三）正常波形六）六）QT間期（間期（QT interval）QT間期為間期為QRS波的起點到波的起點到T波終點的距離，波終點的距離，代表了心室除極和復代表了心室除極和復極的總時間極的總時間.可以測定的可以測定的 aVL導

11、聯(lián)（沒有明顯的導聯(lián)（沒有明顯的U波）波）QT間期。間期。正常心電圖正常心電圖 QT間期隨間期隨心心率減慢而延長，率減慢而延長， 也隨也隨年齡年齡增加輕度延長，增加輕度延長，女性女性QT間期比男性長；間期比男性長； 通常情況下通常情況下QT 間期應為間期應為 0.32 0.44 s 心率對心率對QT間期的影響最明顯，測定間期的影響最明顯，測定QT間期必須考慮心間期必須考慮心率的變化。率的變化。Bazetts correction即效正即效正QT間期間期（QTc） = QT/ R-R 1/2 (秒秒)。 QTc 0.11 s。 正常正常的的P波可以是雙期的左右心房復極存在波可以是雙期的左右心房復極

12、存在輕微的不同步產(chǎn)生的微小的切跡。然而，輕微的不同步產(chǎn)生的微小的切跡。然而，顯著的顯著的波峰之間切跡波峰之間切跡 0.04 s 提示左心房提示左心房擴大。擴大。心房肥大心房肥大II導聯(lián)的導聯(lián)的“二尖瓣型二尖瓣型P波波” ： P波增寬并存在異常的切跡；通波增寬并存在異常的切跡；通常在常在II導聯(lián)最明顯；導聯(lián)最明顯； 常見于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狹窄。常見于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狹窄。心房肥大心房肥大左房肥大左房肥大V1導聯(lián)雙向?qū)?lián)雙向P波，大的負向波提示左心房異常波，大的負向波提示左心房異常心房肥大心房肥大左房肥大左房肥大右房肥大右房肥大 右心房先除極（向左向下）、組成右心房先除極（向左向下

13、）、組成P波的起始部波的起始部分。右房擴大時除極時間延長，往往與左房除極分。右房擴大時除極時間延長，往往與左房除極時間重疊時間重疊總的心房除極時間不延長，引起總的心房除極時間不延長，引起P波波振幅增加。振幅增加。 因此右心房肥厚或擴張導致前壁和下壁導聯(lián)的因此右心房肥厚或擴張導致前壁和下壁導聯(lián)的P波高尖，雖然波高尖，雖然P波總的時相通常不延長。波總的時相通常不延長。 II、III、aVF導聯(lián)導聯(lián)P波高尖（高度波高尖（高度 2.5 mm），），常見于肺心病患者，被稱為常見于肺心病患者，被稱為“肺型肺型P波波” 。心房肥大心房肥大II、III 和和 aVF導聯(lián)高的導聯(lián)高的P波（肺型波（肺型P波）波）

14、心房肥大心房肥大右房肥大右房肥大左心室肥厚左心室肥厚 正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向量正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向量表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢（向左向下）；表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢（向左向下）；左室肥厚可左室肥厚可使優(yōu)勢的左室向量更為突出使優(yōu)勢的左室向量更為突出。 左心室肥厚的心電圖標準有多個，但沒有一個左心室肥厚的心電圖標準有多個，但沒有一個得到全球公認。目前已經(jīng)有一個根據(jù)診斷標準得到全球公認。目前已經(jīng)有一個根據(jù)診斷標準制定的評分系統(tǒng)，雖然制定的評分系統(tǒng)，雖然特異性非常高，但敏感特異性非常高，但敏感性受到限制。性受到限制。心室肥厚心室肥厚高電壓的標準高電壓的標準 1）肢體導聯(lián)肢體導聯(lián) I導聯(lián)

15、的導聯(lián)的R波波III導聯(lián)的導聯(lián)的 S波波 2.5 mV aVL導聯(lián)的導聯(lián)的R 波波 1.2 mV aVF導聯(lián)的導聯(lián)的R波波 2.0 mV I導聯(lián)的導聯(lián)的R波波 1.5 mV 2）胸前導聯(lián)）胸前導聯(lián) V5或或 V6 導聯(lián)的導聯(lián)的 R 波波 2.5 mV V5導聯(lián)的導聯(lián)的 R波波V1導聯(lián)的導聯(lián)的S波波 3.5 mV （女性）或（女性）或4.0 mV （男性）（男性） 非電壓的標準非電壓的標準 延遲的心室激動延遲的心室激動V5或或V6導聯(lián)的心室激動時間導聯(lián)的心室激動時間 0.05s 左胸前導聯(lián)左胸前導聯(lián)ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 額面心電軸左偏額面心電軸左偏當當QRS高電壓伴有高電壓伴有ST

16、-T繼發(fā)性改變者，稱為左室肥大伴勞損。繼發(fā)性改變者，稱為左室肥大伴勞損。心室肥厚心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚擴張性心肌病存在左心室肥厚擴張性心肌病存在左心室肥厚心室肥厚心室肥厚右心室肥大右心室肥大（right ventricular hypertrophy) 右心室除極向量向右向下，右心室除極向量向右向下，幾乎完全被左心室的除極向幾乎完全被左心室的除極向量所掩蓋。右心室肥厚時，向右向下的除極向量增加，量所掩蓋。右心室肥厚時，向右向下的除極向量增加，當右室嚴重肥厚時，這種向量在心電圖上可能較突出。當右室嚴重肥厚時，這種向量在心電圖上可能較突出。 V1導聯(lián)導聯(lián)最接近右心室肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)右心室肥厚

17、的最接近右心室肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起最佳放置部位，右心室肥厚可引起V1導聯(lián)的高導聯(lián)的高R波。這波。這種向右的除極向量可反映在肢體導聯(lián)，導致種向右的除極向量可反映在肢體導聯(lián)，導致電軸右偏電軸右偏。右胸前導聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的右胸前導聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 心電圖對右心室肥厚的診斷是相對不敏感的指征，右心心電圖對右心室肥厚的診斷是相對不敏感的指征，右心室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。心室肥厚心室肥厚右心室肥厚的心電圖診斷標準右心室肥厚的心電圖診斷標準 V1（或（或V3R）導聯(lián)）導聯(lián)R/S1 V1的的

18、R波波+V5的的S波波1.05mV（重癥可（重癥可1.2mV） aVR導聯(lián)導聯(lián)R/S或或R/q1（或（或R0.5mV） 電軸右偏，額面平均電軸電軸右偏，額面平均電軸90（重癥可（重癥可110） ST-T改變，右胸前導聯(lián)（如改變，右胸前導聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，波雙向、倒置，ST段壓低段壓低 符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。診斷的可靠性亦越大。心室肥厚心室肥厚右心室肥厚右心室肥厚右心室肥厚伴勞損：右心室肥厚伴胸導聯(lián)廣泛右心室肥厚伴勞損：右心室肥厚伴胸導聯(lián)廣泛T波倒置波倒置心室肥厚心室肥厚 第四部分第四部分 心肌缺

19、血和心肌損傷心肌缺血和心肌損傷 的心電圖改變的心電圖改變主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： 缺血性心電圖改變?nèi)毖孕碾妶D改變 急性心肌梗死心電圖改變急性心肌梗死心電圖改變與心肌缺血或損傷有關(guān)的與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化波變化 心肌缺血心肌缺血在正常情況下，心室的在正常情況下，心室的復極過程是從復極過程是從心外膜開始心外膜開始向心內(nèi)膜向心內(nèi)膜 方向推進的。方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電正常進行，從而產(chǎn)生心電圖圖ST-T的異常改變。的異常改變。缺血性胸痛患者顯著的缺血性胸痛患者顯著的ST段下移段下移心肌缺血心肌缺血胸

20、痛患者可逆性的胸痛患者可逆性的ST段變化：段變化：ST段抬高隨胸段抬高隨胸痛緩解轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｍ淳徑廪D(zhuǎn)變?yōu)檎Ｐ募∪毖募∪毖?心肌梗死后心電圖先后可發(fā)生缺血、損傷和壞心肌梗死后心電圖先后可發(fā)生缺血、損傷和壞死三種類型的圖形。死三種類型的圖形。 缺血型改變?nèi)毖透淖儯褐饕切募蜆O時間延長和主要是心肌復極時間延長和T波波改變。改變。 損傷型改變損傷型改變：主要為主要為ST段抬高；段抬高； 壞死型改變壞死型改變：梗死部位心肌無電活動，不產(chǎn)生梗死部位心肌無電活動，不產(chǎn)生心電向量，但正常的心肌照常除極，產(chǎn)生一個與梗心電向量，但正常的心肌照常除極，產(chǎn)生一個與梗死部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生在死

21、部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生在室間隔和心內(nèi)膜下心肌心室起始室間隔和心內(nèi)膜下心肌心室起始0.03-0.04s除極向除極向量背離壞死區(qū)造成面向梗死區(qū)的病理性量背離壞死區(qū)造成面向梗死區(qū)的病理性Q波或波或QS波。波。心肌梗死心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI )心肌梗死心肌梗死1）超急期變化）超急期變化 AMI數(shù)分鐘后首先出現(xiàn)心內(nèi)膜心肌缺血數(shù)分鐘后首先出現(xiàn)心內(nèi)膜心肌缺血產(chǎn)生高大的產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高、并段斜型抬高、并與高聳與高聳T波連接，這些表現(xiàn)持續(xù)僅幾個小時。波連接，這些表現(xiàn)持續(xù)僅幾個小時。

22、 超急期的超急期的T波波改變在前胸壁導聯(lián)最明顯，與以前的改變在前胸壁導聯(lián)最明顯，與以前的心電圖比較容易被發(fā)現(xiàn)。這種心電圖比較容易被發(fā)現(xiàn)。這種T波改變通常在心肌波改變通常在心肌梗死發(fā)作后持續(xù)梗死發(fā)作后持續(xù)5到到30分鐘，隨后分鐘，隨后ST段發(fā)生改變。段發(fā)生改變。心肌梗死心肌梗死 超急期的超急期的T波波 心肌梗死心肌梗死2）急性期變化（）急性期變化（1） ST段改變：段改變： 在實際工作中，在實際工作中，ST段抬高時常為最早被認識到的心電圖改段抬高時常為最早被認識到的心電圖改變，常在癥狀發(fā)作幾小時內(nèi)變，常在癥狀發(fā)作幾小時內(nèi) 出現(xiàn)。出現(xiàn)。 起初起初ST段可能變直伴段可能變直伴ST-T波之間的連接點消

23、失。然后波之間的連接點消失。然后T波波變寬、變寬、ST段抬高，失去正常的凹面。進一步抬高，段抬高，失去正常的凹面。進一步抬高，ST段演段演變?yōu)樽優(yōu)楣诚蛏系奶Ц吖诚蛏系奶Ц?。ST段抬高的程度差異很大，可以從段抬高的程度差異很大，可以從10 mm（顯著抬高）（顯著抬高） 。有時。有時QRS波、波、ST段和段和T波融合形成單向曲線，所謂的波融合形成單向曲線，所謂的“巨大的巨大的R波波”或或“墓碑墓碑”樣改變。樣改變。 下壁心肌梗死的下壁心肌梗死的ST段抬高可能段抬高可能持續(xù)持續(xù)2周左右周左右消失。前壁心肌消失。前壁心肌梗死的梗死的ST段抬高可能持續(xù)更長時間。如果形成左心室室壁段抬高可能持續(xù)更長時

24、間。如果形成左心室室壁瘤，可能持續(xù)性的瘤，可能持續(xù)性的ST段抬高可以幾個月，偶爾可永久性的段抬高可以幾個月，偶爾可永久性的存在。存在。心肌梗死心肌梗死前壁心肌梗死存在顯著前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高段抬高 （表現(xiàn)為（表現(xiàn)為 “墓碑墓碑”樣樣 R波）波）心肌梗死心肌梗死 病理性病理性Q波：波： 隨著隨著AMI進展，進展，R波振幅降低和病理性，波振幅降低和病理性，Q波的形波的形成，成，Q波是唯一肯定的心肌壞死證據(jù)。波是唯一肯定的心肌壞死證據(jù)。 Q波可在急性心肌梗死癥狀發(fā)作波可在急性心肌梗死癥狀發(fā)作12小時內(nèi)出現(xiàn)，小時內(nèi)出現(xiàn)，但時常發(fā)生在但時常發(fā)生在12小時左右小時左右，偶爾，偶爾24小時后才出現(xiàn)

25、。小時后才出現(xiàn)。 大面積的心肌梗死，大面積的心肌梗死，Q波可作為永久性心肌壞死波可作為永久性心肌壞死的標志的標志。較局限的心肌梗死，在愈合過程中焦痂。較局限的心肌梗死，在愈合過程中焦痂可以收縮，減少了無電活動的面積，導致可以收縮，減少了無電活動的面積，導致Q波消波消失。失。心肌梗死心肌梗死2）急性期變化（）急性期變化（2）下壁和前壁導聯(lián)的病理性下壁和前壁導聯(lián)的病理性Q波波心肌梗死心肌梗死 T波改變：急性期直立的波改變：急性期直立的T波開始倒置，并逐波開始倒置，并逐漸加深；漸加深； 壞死型壞死型Q波、損傷型波、損傷型ST段抬高和缺血型段抬高和缺血型T波倒波倒置可在急性期同時存在；置可在急性期同時

26、存在； 開始于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周，開始于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周，屬于心肌梗死演變過程。屬于心肌梗死演變過程。 心肌梗死心肌梗死2）急性期變化（）急性期變化（3）3）亞急性期變化）亞急性期變化抬高的抬高的ST段段逐漸回復至等電位線。逐漸回復至等電位線。T波波倒置逐漸加深，加深到一定程度后，又逐漸變淺、倒置逐漸加深，加深到一定程度后，又逐漸變淺、正常直立或穩(wěn)定不再變化，進入陳舊期。正常直立或穩(wěn)定不再變化，進入陳舊期。同時同時異常異常Q波波逐漸增寬、增深，至一定程度逐漸變窄、逐漸增寬、增深，至一定程度逐漸變窄、變小或正常。變小或正常。持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。心肌梗死心肌梗

27、死 數(shù)月數(shù)月 ( 3-6 )之后，心電圖的演變已趨向之后，心電圖的演變已趨向穩(wěn)定，根據(jù)梗死部位、范圍等不同，表現(xiàn)特穩(wěn)定，根據(jù)梗死部位、范圍等不同，表現(xiàn)特點可多種多樣。點可多種多樣。正常心電圖，僅殘存正常的正常心電圖，僅殘存正常的q波。波。異常異常Q波，波，ST-T正常。正常。異常異常Q波、波、QS波或波或QRS呈呈QR、Qr型等，同時型等，同時T波低波低平、倒置。平、倒置。心電圖仍呈急性期樣，心電圖仍呈急性期樣，ST段抬高。段抬高。 4）陳舊期變化）陳舊期變化心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死梗死部位的定位梗死部位的定位以以“異常異常Q波波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準心肌梗死心肌梗

28、死IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁下壁前間壁前間壁前壁前壁廣泛前壁廣泛前壁（膈面）（膈面）側(cè)壁側(cè)壁 下下 壁：壁：、aVF 正后壁：正后壁：V7、V8 、V9 右右 室：室：V3R、V4R 、V5R 前前 壁：壁：V1-6、 、 aVL ，統(tǒng)稱廣泛前壁，統(tǒng)稱廣泛前壁 間壁：間壁：V1、V2 前壁：前壁：V3、V4 側(cè)壁：側(cè)壁：V5、V6 、 、 aVL心肌梗死心肌梗死梗死部位的定位梗死部位的定位急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死心肌梗死第五部分第五部分心律失常（心律失常（Arrhythmia）前言前言 概念心臟激動的起源異常或和傳導

29、概念心臟激動的起源異?；蚝蛡鲗М惓７Q為心律失常。異常稱為心律失常。心律失常心律失常心 律 失 常激動起源異常激動傳導異常竇性心律失常異位心律 早搏心動過速撲動和顫動生理性病理性傳導途徑異常預激綜合征竇房 房內(nèi)房室 室內(nèi)1）竇性心律和竇性心律失常）竇性心律和竇性心律失常 竇性心律心電圖特征：竇性心律心電圖特征：通過心房激動產(chǎn)生的通過心房激動產(chǎn)生的P波波來推測竇房結(jié)的活動。來推測竇房結(jié)的活動。 P波規(guī)律出現(xiàn)；波規(guī)律出現(xiàn)； P波在波在I、II、aVF、V4-5直立，直立，aVR倒置；倒置； 心率一般心率一般60100bpm. 心率心率100bpm稱為稱為竇性心動過速（竇性心動過速（tachycard

30、ia 心率心率 60bpm稱為稱為竇性心動過緩竇性心動過緩(bradycardia)竇性心律失常竇性心律失常 竇性心動過速竇性心動過速（sinus tachycardia）竇性竇性心律失常心律失常 嚴重的竇緩嚴重的竇緩(心率心率0.12s為竇性心律不齊為竇性心律不齊竇房阻滯：竇房阻滯：其特征表現(xiàn)為短陣性脈沖不能傳到心房肌、其特征表現(xiàn)為短陣性脈沖不能傳到心房肌、引起引起P波之間的停搏。停搏與波之間的停搏。停搏與P-P 間期呈倍數(shù)關(guān)系。間期呈倍數(shù)關(guān)系。 竇房阻滯（停搏時間為竇房阻滯（停搏時間為P-P間期的間期的 2倍）倍）竇性心律失常竇性心律失常竇性停搏：竇性停搏：竇房結(jié)暫時性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無

31、竇房結(jié)暫時性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長波的長的停搏，停搏時間與的停搏，停搏時間與P-P周期長度無倍數(shù)關(guān)系周期長度無倍數(shù)關(guān)系 竇性停搏竇性停搏4.4 s后產(chǎn)生交界性逸搏后產(chǎn)生交界性逸搏竇性心律失常竇性心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （Sick Sinus Syndrome SSS）是竇房結(jié)功能異常表現(xiàn)，是竇房結(jié)功能異常表現(xiàn)，表現(xiàn)為竇房結(jié)沖動產(chǎn)生和傳導能力異常，常引起頭昏、表現(xiàn)為竇房結(jié)沖動產(chǎn)生和傳導能力異常，常引起頭昏、黑蒙、暈厥等表現(xiàn)。通常為竇房結(jié)特異性纖維化所致。黑蒙、暈厥等表現(xiàn)。通常為竇房結(jié)特異性纖維化所致。 SSS心電圖特征：心電圖特征： 持續(xù)性竇性心動過緩持續(xù)性竇性心動過緩

32、0.12s；大多數(shù)代償間期不完全；大多數(shù)代償間期不完全； P后可后可無無QRS波（房早未下傳）波（房早未下傳）期前收縮期前收縮 交界性早搏：交界性早搏：提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)QRS-T波（無波（無P波）、其形態(tài)與波）、其形態(tài)與竇性下傳基本相同；可有逆行竇性下傳基本相同；可有逆行P波可在波可在QRS波之前波之前（P-R間期間期0.12s）或）或QRS波之后（波之后（R- P 0.12s、T波與波與QRS主波方向相反；代償間期完全。主波方向相反；代償間期完全。期前收縮期前收縮 插入性室性早搏（上圖）插入性室性早搏（上圖） 室性早搏二聯(lián)律（下圖）室性早搏二聯(lián)律（下圖）期前收縮期前收縮 主要包括三種類型：主

33、要包括三種類型： 房性心動過速（房性心動過速（Atrial Tachycardia AT） 心房率心房率150-250bpm； 心房撲動（心房撲動（Atrial Flutter AF） 心房率心房率250-350bpm； 心房顫動（心房顫動（Atrial Fibrillation Af） 心房率心房率350-600bpm；3）快速性房性心律失常）快速性房性心律失常 房性心動過速房性心動過速 心房肌肉的異常興奮灶所致，產(chǎn)生頻率為心房肌肉的異常興奮灶所致，產(chǎn)生頻率為150250次分；次分； 異常的異常的P波形態(tài)與異位起搏點有關(guān)；波形態(tài)與異位起搏點有關(guān)； 心室率依賴房室阻滯的程度，但當發(fā)生心室率依賴

34、房室阻滯的程度，但當發(fā)生1：1阻滯時，心室率可以很快；阻滯時，心室率可以很快；快速性房性心律失常快速性房性心律失常 心房撲動心房撲動 是右心房內(nèi)的折返環(huán)伴左心房繼發(fā)性激活所是右心房內(nèi)的折返環(huán)伴左心房繼發(fā)性激活所致。致。 心電圖上可見頻率為心電圖上可見頻率為300次分的次分的F波波（250350bpm），在），在V1和下壁導聯(lián)可見寬的、和下壁導聯(lián)可見寬的、鋸齒樣鋸齒樣的波。的波。 心室率與房室結(jié)傳導功能有關(guān)。典型的心室率與房室結(jié)傳導功能有關(guān)。典型的2：1阻滯（心房率比心室率）可使心室率為阻滯（心房率比心室率）可使心室率為150次分。次分。快速性房性心律失?？焖傩苑啃孕穆墒С?心房撲動的節(jié)律條（頻

35、率心房撲動的節(jié)律條（頻率150次分）次分）快速性房性心律失?？焖傩苑啃孕穆墒С?不等比下傳的房撲不等比下傳的房撲快速性房性心律失?？焖傩苑啃孕穆墒С?心房顫動：心房顫動： 為最常見的心律失常，總發(fā)病率為最常見的心律失常，總發(fā)病率11.5%，發(fā)病率隨年齡的，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，增加而增加，70歲以上者達歲以上者達10；房顫由心房肌肉局部房顫由心房肌肉局部多個折返環(huán)或多個折返環(huán)或“細小的波細小的波”引起。快速引起。快速的起搏刺激可以誘發(fā)。的起搏刺激可以誘發(fā)。心房顫動的心電圖特征為：心房顫動的心電圖特征為：P波消失、代之以細小的波消失、代之以細小的f波波（頻（頻率率350 600次分）；次分）

36、；心室率極不規(guī)則心室率極不規(guī)則。 心室率快慢依靠心室率快慢依靠房室傳導的程度。房室傳導正常時，心室率為房室傳導的程度。房室傳導正常時，心室率為100180次次分之間。心室率越慢提示房室傳導阻滯的程度越重或患者正分之間。心室率越慢提示房室傳導阻滯的程度越重或患者正在服用藥物，如地高辛。在服用藥物，如地高辛?？焖傩苑啃孕穆墒С？焖傩苑啃孕穆墒С1導聯(lián)的房顫波導聯(lián)的房顫波快速性房性心律失?？焖傩苑啃孕穆墒СＰ姆繐鋭?、顫動心房撲動、顫動心電圖特點心房顫動心房撲動P波消失，代之以大小、形態(tài)、方向各異的呈鋸齒狀的“f”波相同的呈鋸齒狀的“F”波R-R間期絕對不等可等、可不等心房頻率350-600bpm2

37、50-350bpm快速性房性心律失常快速性房性心律失常4）預激和室上速）預激和室上速室上性心動過速室上性心動過速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia） 房室結(jié)內(nèi)或房室之間存在功能和解剖均完全不同的傳導通路（一條通房室結(jié)內(nèi)或房室之間存在功能和解剖均完全不同的傳導通路（一條通路相對傳導快、不應期較長；另一條則傳導慢、不應期短）。路相對傳導快、不應期較長；另一條則傳導慢、不應期短）。 PSVT發(fā)作特點：突然發(fā)作、突然中止；頻率一般在發(fā)作特點：突然發(fā)作、突然中止；頻率一般在150-240bpm；節(jié)；節(jié)律快而規(guī)則，律快而規(guī)則，QRS波一般不寬波一般不寬

38、（伴束支阻滯、室內(nèi)阻滯或旁道前傳（伴束支阻滯、室內(nèi)阻滯或旁道前傳時時QRS波變寬）。波變寬）。 分為房室結(jié)折返性心動過速（分為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速）和房室折返性心動過速（ANRT）。）。 （PSVT）理應分為房性與交界區(qū)性，但因）理應分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。者統(tǒng)稱之為室上性。預激和室上速預激和室上速 有時房室交界區(qū)心動過速較難與房速鑒別。統(tǒng)稱為室有時房室交界區(qū)心動過速較難與房速鑒別。統(tǒng)稱為室上性心動過速上性心動過速預激和室上速預激和室上速心率率150bpm節(jié)律律均齊(R-R絕對整齊)QRS呈室上型型(

39、正常) 預激綜合征預激綜合征 旁道（旁道（Kent束）直接連接心房和心室，是由胎兒發(fā)束）直接連接心房和心室，是由胎兒發(fā)育過程中房室沒完全性分離所致。育過程中房室沒完全性分離所致。 旁道可以在房室溝之間的任何部位。旁道可以在房室溝之間的任何部位。10患者不止患者不止一條旁道。旁道允許折返環(huán)形成。一條旁道。旁道允許折返環(huán)形成。 心電圖特征心電圖特征竇性心律時，心房沖動通過旁道而不經(jīng)過房室結(jié)迅竇性心律時，心房沖動通過旁道而不經(jīng)過房室結(jié)迅速傳導至心室肌，結(jié)果使速傳導至心室肌，結(jié)果使PR減輕縮短。沖動進入非減輕縮短。沖動進入非特殊分化的心肌、心室初始除極變慢（為特殊分化的心肌、心室初始除極變慢（為R波的

40、起波的起始部分），心電圖上產(chǎn)生特征性的始部分），心電圖上產(chǎn)生特征性的delta 波。這種慢波。這種慢的除極被正常的傳導系統(tǒng)除極迅速取代，其余的的除極被正常的傳導系統(tǒng)除極迅速取代，其余的QRS相對正常。相對正常。預激和室上速預激和室上速竇性心律時，旁道產(chǎn)生一個短的竇性心律時，旁道產(chǎn)生一個短的PR間期和間期和 delta波波 預激和室上速預激和室上速預激綜合征預激綜合征A型（型（ V1導聯(lián)的導聯(lián)的R波主波向上）波主波向上） 預激綜合征預激綜合征B型（型（ V1導聯(lián)為負相的導聯(lián)為負相的QRS波）波）預激和室上速預激和室上速5）快速性室性心律失常）快速性室性心律失常 室性快速性心律失常主要包括：室性快

41、速性心律失常主要包括： 室性心動過速（室性心動過速（Ventricular Tachycardia VT）；）； 非陣發(fā)性室性心動過速（非陣發(fā)性室性心動過速（Nonparoxysmal VT）；）； 逆轉(zhuǎn)性室性心動過速（逆轉(zhuǎn)性室性心動過速（Torsade de point TDP）；）； 多形性室性心動過速（多形性室性心動過速（Multiple-morphism VT）；）； 心室撲動和心室顫動（心室撲動和心室顫動（Ventricular Fibrillation VF） QRS波呈波呈室性室性波形（增寬波形（增寬0.12s，并有繼發(fā)性，并有繼發(fā)性ST-T改變），改變），心室律基本勻齊，頻率為

42、心室律基本勻齊，頻率為140200次次/分分，有時可以見到，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性保持固有節(jié)律的竇性P波波融合融合于于QRS波的不同部位。遇合波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室適機會可發(fā)生心室奪獲奪獲。 快速性室性心律失?？焖傩允倚孕穆墒С涡涡院投嘈涡允倚孕膭舆^速單形性和多形性室性心動過速快速性室性心律失?？焖傩允倚孕穆墒СＪ覔浜褪翌澥覔浜褪翌澘焖傩允倚孕穆墒С？焖傩允倚孕穆墒СＪ覔涞男碾妶D特點是無正常室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對波群，代之以連續(xù)快速而相對 規(guī)則的大振幅波動，頻率達規(guī)則的大振幅波動，頻率達200250次分，心臟失去排血功能。次分，心臟失

43、去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往室撲常不能持久，不是很快恢復，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200500次分。次分。6）房室和室內(nèi)傳導阻滯）房室和室內(nèi)傳導阻滯 房室傳導阻滯房室傳導阻滯（Atrioventricular Block AVB）：）：房室傳導可以延緩、部分被阻滯或完全被阻滯房室傳導可以延緩、部分被阻滯或完全被阻滯（分為（分為I、II和和III度阻滯）。度阻滯）。 束支傳導阻滯束支

44、傳導阻滯（Bundle Branch Block BBB）：）：束支以及分枝阻滯：束支以及分枝阻滯：His束分為左和右束支。束分為左和右束支。左束支分為左前和左后分支左束支分為左前和左后分支。傳導系統(tǒng)的任何。傳導系統(tǒng)的任何結(jié)構(gòu)阻滯均產(chǎn)生特征性心電圖改變。結(jié)構(gòu)阻滯均產(chǎn)生特征性心電圖改變。I度房室傳導阻滯（度房室傳導阻滯（Atrial ventricular block I-AVB）表現(xiàn)為表現(xiàn)為P-R間期延長（間期延長（0.20s） 房室和室內(nèi)傳導阻滯房室和室內(nèi)傳導阻滯II度房室傳導阻滯（度房室傳導阻滯（II-AVB） 為心房和心室間歇性不能傳導，某些為心房和心室間歇性不能傳導，某些P波后面無波后

45、面無相應的相應的QRS波。波。 II度阻滯分為度阻滯分為3型：型： 莫氏莫氏I型阻滯（型阻滯（ 文氏現(xiàn)象）文氏現(xiàn)象）常發(fā)生在房室結(jié)常發(fā)生在房室結(jié)水平，使心房的沖動間斷性的不能傳到心室。水平，使心房的沖動間斷性的不能傳到心室。最初最初PR間期正常、繼后逐漸延長、直到最終間期正常、繼后逐漸延長、直到最終的房室傳導完全被阻滯，的房室傳導完全被阻滯，P波后面沒有相應的波后面沒有相應的QRS波。重復下一個周期。波。重復下一個周期。房室和室內(nèi)傳導阻滯房室和室內(nèi)傳導阻滯 莫氏莫氏I 型阻滯（文氏現(xiàn)象）型阻滯（文氏現(xiàn)象）房室和室內(nèi)傳導阻滯房室和室內(nèi)傳導阻滯莫氏莫氏II 型型阻滯相對少見，但更可能有癥狀，阻滯相對少見，但更可能有癥狀，P波短陣性波短陣性的不能下傳。的不能下傳。PR間期固定（可以為正?；蜓娱L），部分間期固定（可以為正?；蜓娱L），部分P波后無波后無QRS波群。波群。阻滯常發(fā)生在束支水平。阻滯常發(fā)生在束支水平。 每每3、4 或更多或更多P波后面僅出現(xiàn)一個波后面僅出現(xiàn)一個QRS波被認為是波被認為是高高度房室阻滯。度房室阻滯。房室和室內(nèi)傳導阻