患者安全目標(biāo)督導(dǎo)記錄

1、成都市東區(qū)醫(yī)院患者安全目標(biāo)督導(dǎo)、檢查反饋記錄檢查時(shí)間：20 1 3年6月15日一17日檢査人員：任勝勇、鄧艷督導(dǎo)記錄:我們用三天時(shí)間對(duì)內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室進(jìn)行了檢查。 我 們對(duì)這些臨床科室檢查得內(nèi)容為：我們對(duì)這些臨床科室檢查得內(nèi)容為：1. 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；2. 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通得程序、步驟相關(guān)制度、流程得掌握及落 實(shí)情況；3. 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤相關(guān)制度、流程 得掌握及落實(shí)情況；4. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制得基本要求相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況;5. 加強(qiáng)特

2、殊藥物管理，提高用藥安全相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；6. 臨床“危急值”報(bào)告相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意:外事件發(fā)生相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；9. 妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；10. 患者參與醫(yī)療安全相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；一、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意及簽字制度。醫(yī)院每月對(duì)科室進(jìn)行1次有關(guān)醫(yī)療安全各 項(xiàng)制度落實(shí)情況得督導(dǎo)檢查，科室利用晨交班時(shí)間定期對(duì)科室醫(yī)師進(jìn)行鞏固培訓(xùn)。醫(yī)師在患 者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴(yán)格執(zhí)行了查對(duì)制度及談話制度,并簽署了知

3、情同意書，醫(yī) 師與患者或患者家屬做到了有效溝通，取得了患者及家屬得理解與信任為患者實(shí)施正確得 治療與操作奠定了良好得基礎(chǔ)。二、嚴(yán)格執(zhí)行了手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)了醫(yī)院感染控制得基本要求。lo完善并嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度與手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范,我院針對(duì)醫(yī)院感染中得手衛(wèi)生進(jìn)行了 2次專項(xiàng)培訓(xùn)配置了有效、便捷得手衛(wèi)生物品、設(shè)備與設(shè)施。為 執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要得保障、2、醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械較規(guī)范,手術(shù)后得醫(yī)療廢物處置均能 按照醫(yī)院感染要求正確分類處理。三、完善了臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度，嚴(yán)格 “危急值”報(bào)告項(xiàng)目得質(zhì)量控制 未發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行質(zhì)量控制措施，如標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、

4、處理等過(guò)程中嚴(yán)重違反規(guī)定 現(xiàn)象?！拔＜敝怠眻?bào)告項(xiàng)LI范圍、針對(duì)科室服務(wù)范圍符合要求。隨機(jī)抽取所有科室得醫(yī)師，檢查對(duì)以上制度得知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際 工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但就是通過(guò)對(duì)這些臨床科室得檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問(wèn)題：1. 有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較低。2. 醫(yī)師對(duì)患者家屬交代病情時(shí)家屬不能固定人員，給知情同意簽字帶來(lái)不便。對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：1 O 加大手衛(wèi)生培訓(xùn)力度，各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)作為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。2 .加強(qiáng)對(duì)患者及家屬溝通工作，便于醫(yī)師被授權(quán)人得溝通簽字。3. 醫(yī)院制定術(shù)者到達(dá)手術(shù)室時(shí)間，由手術(shù)室嚴(yán)格監(jiān)督實(shí)施。督導(dǎo)效果評(píng)價(jià)：

5、較前有明顯改進(jìn)。成都市東區(qū)醫(yī)院 檢査時(shí)間:201 4 年6 月 15 H 1 7 日檢査人員：I任勝勇、鄧雪婷督導(dǎo)記錄：我們用三天時(shí)間對(duì)內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室進(jìn)行了檢查。我 們對(duì)這些臨床科室檢查得內(nèi)容為：我們對(duì)這些臨床科室檢查得內(nèi)容為：1. 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；2. 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通得程序、步驟相關(guān)制度、流程得掌握及落 實(shí)情況；3. 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤相關(guān)制度、流程 得掌握及落實(shí)情況；4. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制得基本要求相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況;5. 加強(qiáng)特

6、殊藥物管理，提高用藥安全相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；6. 臨床“危急值”報(bào)告相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；9. 妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；10. 患者參與醫(yī)療安全相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；一、確立了在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通得程序、步驟制定了在緊急情況下 使用口頭醫(yī)囑得相關(guān)制度與流程。規(guī)定在住院患者得常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá) 醫(yī)囑。在實(shí)施緊急搶救得情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑,護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)

7、醫(yī)囑完整 重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記、接獲非書面得患者“危急值”或其她重要得 檢查結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查結(jié)果與檢查（驗(yàn)）結(jié)果 與報(bào)告者得信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。二、確立手術(shù)安全核査制度，防止手術(shù)恵者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤有手術(shù)患者 術(shù)前準(zhǔn)備得相關(guān)制度，擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同 意手術(shù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識(shí)別表示相關(guān)制度與流程，有手術(shù)安全核查與手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)佔(zhàn)制度與流程。三、加強(qiáng)特殊藥物得管理，提高用藥安全 醫(yī)務(wù)科按照相關(guān)規(guī)定授予醫(yī)師相應(yīng)得處方 權(quán)利、四、臨床“危急值”報(bào)告制度 有臨床“

8、危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值” 項(xiàng)U,并根據(jù)臨床需要與實(shí)踐總結(jié)，更新與完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)U表。嚴(yán)格 執(zhí)行“危急值報(bào)告制度與流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)U及內(nèi)容，能夠 有效識(shí)別與確認(rèn)“危急值”，信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)即 時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告,并有醒IJ得文字提示。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、 處置及時(shí)、有效。五、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 有醫(yī)療安全（不良）事件得報(bào)告制度與流程，多 種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度得教育與培訓(xùn)。建立有 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告得激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度

9、。定期分析醫(yī)療安全信息, 利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。六、患者參與醫(yī)療安全 有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)措施。主動(dòng)邀請(qǐng)患 者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。隨機(jī)抽取所有科室得醫(yī)師，檢查對(duì)以上制度得知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉,在實(shí)際 工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但就是通過(guò)對(duì)這些臨床科室得檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問(wèn)題：lo 口頭醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，擴(kuò)大口頭醫(yī)囑使用范圍。部分醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí), 語(yǔ)速過(guò)快、吐字不清、藥物名稱使用簡(jiǎn)稱等。不按口頭醫(yī)囑流程及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2 .危急值報(bào)告制度實(shí)施存在問(wèn)題見(jiàn)我院危急值報(bào)告制度實(shí)施情況階段小結(jié)3、醫(yī)療安全（不良）事件呈報(bào)率低，部分醫(yī)療安全（不良）事件未向

10、醫(yī)務(wù)科呈報(bào)，多數(shù) 醫(yī)療安全（不良）事件源于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不認(rèn)真，醫(yī)患溝通不到位等主觀方 面。4、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全得重要性認(rèn)識(shí)不足，不能主動(dòng)與患者及家屬 建立合作伙伴關(guān)系，未能對(duì)患者（家屬）提供相關(guān)得健康知識(shí)教育?；颊撸覍伲┲鲃?dòng)參與醫(yī)療 安全得積極性不高。對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：Io要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)囑制度、口頭醫(yī)囑制度與流程、“危急值”報(bào)告制度與 流程、熟練掌握有關(guān)內(nèi)容并切實(shí)落實(shí)到實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中、對(duì)不按照有關(guān)制度執(zhí)行人員視為 違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理、2。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度。明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安

11、全隱患、對(duì)年齡較大得，特別就是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能得詳盡、 完整、準(zhǔn)確、及時(shí)與患者及其家屬溝通。對(duì)可能出現(xiàn)得后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)并 作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診,避免造成診療過(guò)程得被動(dòng)。對(duì)并 發(fā)癥較多得病人,入院評(píng)佔(zhàn)應(yīng)盡可能得詳盡、完整、準(zhǔn)確。及時(shí)與患者及其家屬溝通，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)可能得隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)。一些必要得輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過(guò) 程得被動(dòng)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度得教育與培訓(xùn)。定期分析醫(yī)療安全信息, 利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理、3、面向醫(yī)院不同崗位，開(kāi)展廣泛深入得患者安全培訓(xùn)，提升全院服務(wù)水平、醫(yī)務(wù)人員 針對(duì)患者得疾病診療

12、信息，及時(shí)全面地為患者（家屬）提供相關(guān)得健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì) 診療方案得理解與選擇。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理。鼓勵(lì)患者及其家屬積極、主動(dòng) 地參與患者安全行動(dòng)，形成良好得患者安全文化氛圉，醫(yī)患雙方共同努力、積極參與,有效確 保醫(yī)療安全、督導(dǎo)效果評(píng)價(jià)：較前有明顯改進(jìn)、成都市東區(qū)醫(yī)院患者安全目標(biāo)督導(dǎo)、檢查反饋記錄檢査時(shí)間：2015 年 4 月 15 H-17 日檢査人員：任勝勇、鄧雪婷、程強(qiáng)督導(dǎo)記錄：我們用三天時(shí)間對(duì)內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室進(jìn)行了檢查、我們對(duì)這些臨床科室檢查得內(nèi)容為：我們對(duì)這些臨床科室檢查得內(nèi)容為：1、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情

13、況；2o確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通得程序、步驟相關(guān)制度、流程得掌握及 落實(shí)情況；3。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤相關(guān)制度、流 程得掌握及落實(shí)情況；4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制得基本要求相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情 況；5. 加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；6. 臨床“危急值”報(bào)告相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；9o妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；10、患

14、者參與醫(yī)療安全相關(guān)制度、流程得掌握及落實(shí)情況；一、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意及簽字制度、手術(shù)安全核査制度與流 程防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤、醫(yī)師在患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴(yán)格執(zhí)行了查對(duì)制度及談話制度，并簽署了知 情同意書，醫(yī)師與患者或患者家屬做到了有效溝通，取得了患者及家屬得理解與信任為患者 實(shí)施正確得治療與操作奠定了良好得基礎(chǔ)。二、嚴(yán)格執(zhí)行了手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)了醫(yī)院感染控制得基本要求、醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械較規(guī)范，手術(shù)后得醫(yī)療廢物處置均能按照 醫(yī)院感染要求正確分類處理。三、完善了臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度，嚴(yán)格“危急值報(bào)告項(xiàng)U得質(zhì)量控制，未 發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行質(zhì)量控制措施，如

15、標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等過(guò)程中嚴(yán)重違反規(guī)定現(xiàn) 象?！拔＜敝祱?bào)告項(xiàng)目范圍、針對(duì)科室服務(wù)范圍符合要求、四、執(zhí)行手術(shù)安全核査制度、防止手術(shù)患者、部位及術(shù)試發(fā)生錯(cuò)誤。有手術(shù)患者術(shù) 前準(zhǔn)備得相關(guān)制度，擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意 手術(shù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識(shí)別表示相關(guān)制度與流程，有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)佔(zhàn)制度與流程。五、安全用藥,同時(shí)積極防范跌倒、墜床等意外事件，無(wú)壓瘡得發(fā)生。醫(yī)務(wù)科按照相 關(guān)規(guī)定授予醫(yī)師相應(yīng)得處方權(quán)利。護(hù)理部也制定了防范跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生得措施。六、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療（安全）不良事件時(shí)，能積極主動(dòng)上報(bào)、有醫(yī)療安全（不良）事件得報(bào) 告制

16、度與流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度得教育 與培訓(xùn)、建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告得激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。定期分 析醫(yī)療安全信息,利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。七、鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全。有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)措施、部 分醫(yī)護(hù)人員能夠做到主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全相關(guān)管理、隨機(jī)抽取所有科室得醫(yī)師，檢查對(duì)以上制度得知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉,在實(shí)際 工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行、但就是通過(guò)對(duì)這些臨床科室得檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問(wèn)題：1、醫(yī)師對(duì)患者家屬交代病情時(shí)家屬不能固定人員,給知悄同意簽字帶來(lái)不便。2. 醫(yī)務(wù)人員無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容，對(duì)患者安全LI標(biāo)得相關(guān)制度不熟悉、3、手術(shù)前未核對(duì)患者得科別與床號(hào)、手術(shù)方式、患者皮膚得完整性、4、由于我院條件有限，科室無(wú)洗手池,手衛(wèi)生依從性較差。5、口頭醫(yī)囑得執(zhí)行能力不足。6、極個(gè)別