等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理

1、company logo等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備（醫(yī)院感染管理）什邡市人民醫(yī)院楊 翠company logocompany logocompany logocompany logocompany logocompany logocompany logocompany logo序號(hào)序號(hào) 文件名稱文件名稱 狀態(tài)狀態(tài) 1 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011年版） 已發(fā)布 2 三級(jí)心血管醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 3 三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 4 三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 5 三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 6 三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 7 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）已發(fā)布8 三級(jí)口腔醫(yī)院

2、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 9 三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 10 三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布12急救中心、站評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已完成初稿 company logo建筑布局消毒隔離抗菌藥物耐藥菌管理手衛(wèi)生知曉率監(jiān)測信息醫(yī)療廢物其它條7967244718款816119317918項(xiàng)1640242110823392452核心款141company logo8款22項(xiàng)1個(gè)核心款12款19項(xiàng)6款13項(xiàng)10款32項(xiàng)4個(gè)核心款company logo準(zhǔn)備過程 成立“達(dá)標(biāo)辦” 分階段完成： 學(xué)習(xí)、分解標(biāo)準(zhǔn)；制定計(jì)劃；下發(fā)任務(wù)1、清理完善醫(yī)院各種組織構(gòu)架2、修訂制度3、設(shè)施、設(shè)備的完善4、重點(diǎn)科室流程布局5、資料匯總、文

3、件準(zhǔn)備6、自查7、改進(jìn)company logo一、醫(yī)院感染管理組織 醫(yī)院感染管理組織網(wǎng)絡(luò)圖：醫(yī)醫(yī)院感染管理委院感染管理委員員會(huì)會(huì)-醫(yī)醫(yī)院感染管理科院感染管理科-臨臨床床醫(yī)醫(yī)技科室技科室醫(yī)醫(yī)院感染院感染監(jiān)監(jiān)控小控小組組 醫(yī)院感染管理委員會(huì)人員組成 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度、職責(zé)及每年至少兩次會(huì)議記錄（對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。）company logo 醫(yī)院感染管理科人員組成、分工 醫(yī)院感染管理專職人員檔案（上崗證） 科室小組兼職人員名單，小組、監(jiān)控醫(yī)生及護(hù)士工作制度及職責(zé) 工作計(jì)劃、總結(jié)上級(jí)檢查存在問題反饋及改進(jìn)措施company logo醫(yī)院感染管理制度的修訂和完善（新規(guī)范出臺(tái)應(yīng)及時(shí)更改

4、相關(guān)制度）醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度消毒滅菌制度隔離預(yù)防制度手衛(wèi)生管理制度 消毒藥械管理制度一次性使用無菌用品管理制度 外來器械醫(yī)院感染管理制度 治療室消毒隔離制度病房消毒隔離制度換藥室消毒隔離制度醫(yī)療廢物管理制度 company logo 醫(yī)院感染工作流程：sop無菌操作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手術(shù)部位感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)尿管感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程尿標(biāo)本采集與運(yùn)送的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程痰標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手術(shù)切口標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程個(gè)人防護(hù)用品（ppe）使用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程軟式內(nèi)鏡的清洗

5、消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程company logo 監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)問題及缺陷反饋及改進(jìn)措施： 科室自查：制定醫(yī)院感染自查及持續(xù)改進(jìn)記錄表、 院感科督查：制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)督考核細(xì)則、醫(yī)院感染管理監(jiān)督考核持續(xù)改進(jìn)記錄表、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表company logocompany logocompany logocompany logocompany logo二、培訓(xùn)與教育培訓(xùn)計(jì)劃、大綱、內(nèi)容效果評(píng)價(jià)：考試、考核1、培訓(xùn)通知2、簽到表3、課件4、考試卷或考核表5、總結(jié)：效果評(píng)價(jià)形式：全院、部門company logo知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí) 崗位職責(zé) 熟知相關(guān)制度 醫(yī)院感染的定義 醫(yī)院感染暴發(fā) 手衛(wèi)生 多重耐

6、藥菌 職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露 醫(yī)療廢物company logo三、監(jiān)測 醫(yī)院感染管理監(jiān)測計(jì)劃 全院綜合性監(jiān)測 現(xiàn)患率調(diào)查 醫(yī)院感染監(jiān)測分析報(bào)告company logo三、監(jiān)測 針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測計(jì)劃 icu三管監(jiān)測 手術(shù)部位感染監(jiān)測 重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施 反饋及整改建議company logo三、監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)： 報(bào)告流程 處置預(yù)案 控制措施 演練方案 演練腳本 演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告 醫(yī)院感染暴發(fā)登記本company logo四、手衛(wèi)生 手衛(wèi)生制度 手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范 手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備 手衛(wèi)生依從性 手衛(wèi)生培訓(xùn)company logo五、多重耐藥菌管理管理制度 防控措施處置流程

7、培訓(xùn)制度 、計(jì)劃多部門管理協(xié)作機(jī)制、具體落實(shí)方案、定期聯(lián)席會(huì)議制度常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況的公布監(jiān)督檢查及改進(jìn)措施company logo六、消毒隔離管理消毒滅菌、隔離制度重點(diǎn)科室消毒隔離制度多部門協(xié)作管理機(jī)制落實(shí)消毒、隔離工作的檢查、分析、反饋與整改醫(yī)院消毒與隔離技術(shù)培訓(xùn) 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品資質(zhì)審核消毒劑監(jiān)測及結(jié)果分析總結(jié)company logo消毒隔離管理醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測程序與規(guī)范消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報(bào)告監(jiān)管、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施company logo七、職業(yè)防護(hù)管理相關(guān)制度防護(hù)用品的準(zhǔn)備職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、處置流程登記、處置、隨訪資料（醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)接觸登記表）職業(yè)暴露演練制度落實(shí)情況追蹤、成效評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)company logo八、醫(yī)療廢物污水管理 管理制度與處理規(guī)范 處理