抗心力衰竭藥12

1、第二十六章抗心力衰竭藥考什么?抗心力衰竭藥1.強(qiáng)心苷類藥物地咼辛的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥理作用、作用機(jī) 制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治、給藥方 法及藥物相互作用2作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物卡托普利、依那普利、西拉普利、福辛普 利、氯沙坦抗心力衰竭的藥理作用及臨床 應(yīng)用3.其他類(1) 卡維地洛抗心力衰竭的藥理作用及臨 床應(yīng)用(2) 噻嗪類藥物抗心力衰竭的藥理特點(diǎn)及 主要機(jī)制、臨床應(yīng)用(3) 多巴酚丁胺抗心力衰竭的藥理作用特 點(diǎn)與臨床應(yīng)用(4) 米力農(nóng)藥理作用特點(diǎn)心力衰竭亦稱慢性心功能不全(CHF，是指在靜脈回流正常的情況下，心肌收縮無(wú)力導(dǎo)致心排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織需要的一種病理綜合

2、征第一節(jié)強(qiáng)心苷類藥物地高【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】口服吸收率約75%血漿蛋白結(jié)合率25%肝腸循環(huán)率7%血漿半衰期3336小 時(shí)，主要經(jīng)腎臟排泄?！舅幚碜饔谩繌?qiáng)心、減慢心率、抑制房室傳導(dǎo)（一正兩負(fù)）。1. 加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）（ 1）正常心臟：只增加收縮力，不增加心排出量。原因加強(qiáng)收縮力的同時(shí)， 使外周小 A 收縮，心臟后負(fù)荷加大。（ 2）衰竭心臟：顯著增加排出量，原因加強(qiáng)收縮力，心排出量增加，反射性 興奮迷走神經(jīng)，外周小 A 擴(kuò)張，其后負(fù)荷降低。（ 3）降低衰竭心臟耗氧量 奠定其治療心衰的基礎(chǔ)！2. 減慢心率（負(fù)性頻率作用）。 機(jī)制：增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性和抑制交感神經(jīng)活性的 作用。3. 對(duì)心肌電生理

3、特性的影響難點(diǎn)！ 關(guān)鍵：地高辛的作用機(jī)制1）傳導(dǎo)性：小劑量時(shí)，由于增強(qiáng)迷走神經(jīng)的作用，使Ca內(nèi)流減少，房室結(jié)-慢反應(yīng)細(xì)胞 除極減慢，房室傳導(dǎo)速度減慢；較大劑量時(shí)，由于抑制 Naf, K-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)失K+，最大舒張電位減小, 而減慢房室傳導(dǎo)。治療房顫房撲的基礎(chǔ)。也可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的副反應(yīng)。2）自律性：第3頁(yè)治療量：對(duì)竇房結(jié)及心房傳導(dǎo)組織的自律性幾無(wú)直接作用，而間接地通過(guò)加強(qiáng) 迷走神經(jīng)活性，使自律性降低；中毒量：抑制浦肯野纖維細(xì)胞膜 Na, K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)低 X，自律性增高, 易致室性早搏。（ 3）有效不應(yīng)期：強(qiáng)心苷由于加速 口外流，使心房肌復(fù)極化加速，因而有效不應(yīng)期縮短；

4、對(duì)心室肌 及浦肯野纖維，由于抑制 Na+， K+-ATP 酶，使最大舒張電位減小，有效不應(yīng)期縮短；房 室結(jié)主要受迷走神經(jīng)興奮的影響，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)。簡(jiǎn)單記憶一句話：對(duì)慢反應(yīng)細(xì)胞都是抑制；對(duì)快反應(yīng)細(xì)胞都是促進(jìn)！【作用機(jī)制】地高辛能與心肌細(xì)胞膜上的 n6，X-ATP酶結(jié)合，抑制Na，K+-ATP酶的活性，使Na+、K轉(zhuǎn)運(yùn)受到抑制。結(jié)果細(xì)胞內(nèi) Na逐漸增加，K+逐漸減少。細(xì)胞膜上 Na-Ca交換 系統(tǒng)將NS與Ca2+進(jìn)行交換，使NS外流增加，而Ca2+的內(nèi)流增加，因而使細(xì)胞內(nèi)Ca增 多，Ca2+作用于心肌收縮蛋白，收縮力增加。第#頁(yè)【臨床應(yīng)用】1. 慢性心功能不全（ 1）療效最好：伴有心房撲動(dòng)、顫動(dòng)

5、的心功能不全。（ 2）療效很差或無(wú)效：縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄等引起的心衰。（ 3）（略）對(duì)心臟瓣膜病、先天性心臟病及心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重（如高血壓）引起的心 功能不全療效良好。對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血及維生素B1 缺乏引起的心衰療效較差，主要由于心肌收縮所需能量的產(chǎn)生或貯存發(fā)生障礙。對(duì)肺心病、活動(dòng)性心肌炎以及嚴(yán)重心肌 損害引起的心功能不全，療效也較差。2. 某些心律失常（ 1）心房纖顫：不是糾正房顫，而是阻止房顫向心室傳導(dǎo)！ 地高辛減慢房室傳導(dǎo)，阻止過(guò)多的沖動(dòng)由心房傳到心室；使心室頻率減慢，改善 心室泵血功能，但對(duì)多數(shù)病人并 不能消除房 顫，其用藥目的是地高辛可 減慢房室傳導(dǎo)， 阻止過(guò)多的沖動(dòng)由心房傳到

6、心室；使心室頻率減慢 。（ 2）心房撲動(dòng)：先轉(zhuǎn)成房顫，然后就好辦了！地高辛能使撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)轭潉?dòng)，而顫動(dòng)時(shí)的興奮沖動(dòng)較撲動(dòng)為弱，易被地高辛抑制 房室傳導(dǎo)作用阻滯，故可使心室頻率減慢。（ 3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速因地高辛能抑制房室傳導(dǎo)。注意！室性心動(dòng)過(guò)速禁用為什么？因?yàn)榈馗咝習(xí)?dǎo)致室早?！静涣挤磻?yīng)及防治】地高辛等強(qiáng)心苷類的安全范圍小 ，一般治療劑量接近中毒劑量的 60%，且病人個(gè)體 差異大，毒性反應(yīng)與心衰原有癥狀又不易區(qū)別，因此應(yīng)用不當(dāng)，易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。為 保證用藥安全，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，做到劑量個(gè)體化。地高辛血濃度超過(guò)3ng/ml,洋地黃毒苷超過(guò) 45n g m l ，可確認(rèn)為中毒。中毒反應(yīng)主要表現(xiàn)

7、為 胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟三方面的毒性 ，其中 心臟毒性 是最嚴(yán)重的反應(yīng) 。1. 毒性反應(yīng)（ 1）胃腸道反應(yīng) ：是中毒的早期癥狀。（ 2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)： 有頭痛、眩暈、乏力、視覺(jué)模糊、神經(jīng)痛、譫妄等癥狀。 色視（黃視和綠視）為嚴(yán)重中毒的信號(hào)。（ 3 ）心臟毒性：是最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng) ，出現(xiàn)各種類型的心律失常。如室性早搏、 二聯(lián)律、三聯(lián)律，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)；房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。2. 中毒的防治用藥過(guò)程中密切注意病人的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)中毒癥狀：立即停藥。（ 1）竇性心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯： 阿托品 治療（能不能用異丙腎？）（ 2） 快速型心律失常：苯妥英鈉和利多卡因

8、非常有效。用氯化鉀治療常有效。（ 3）中毒解救 考來(lái)烯胺：能與地高辛結(jié)合，阻斷肝腸循環(huán)，減輕中毒。地高辛抗體 Fab 片段：靜脈注射，可迅速與地高辛結(jié)合， 解除地高辛對(duì) Na+，K+ -ATP 酶的抑制?！居梅ā?. 每日維持量療法 每日0.25mg , 67日達(dá)到穩(wěn)定血濃度。2. 傳統(tǒng)給藥法：先給全效量達(dá)到療效后，再給維持量法。第二節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及 AT 受體阻斷藥一、 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥本類藥物有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利、雷米普利及福辛普利等。第 11 頁(yè)1抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE活性 主要阻止血液循環(huán)及局部組織（心臟、血管等）中 Ang 1（血管緊張素I）

9、轉(zhuǎn) 化為Ang U （血管緊張素U）,因而 對(duì)抗Ang U收縮血管、醛固酮分泌增加等的不良 作用。 抑制緩激肽降解，提高其血濃度 。緩激肽具有擴(kuò)血管、降低心臟負(fù)荷作用。2. 抑制心肌及血管重構(gòu)Ang U是促進(jìn)心肌細(xì)胞增生的主要因素，ACEI減少Ang U的形成，能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。3. 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯降低全身血管阻力、增加心排出量， 改善心臟的舒張功能，還能降低左室充 盈壓、左室舒張末壓及容積，降低腎血管阻力，增加腎血流量。4. 抑制交感神經(jīng)活性作用?！九R床應(yīng)用】常與利尿藥、地高辛合用，是 治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物 。、 AT1 受體阻斷藥氯沙坦直接阻斷Ang U與ATi (血管

10、緊張素U受體)的結(jié)合 ，對(duì)抗Ang U縮血管及促生 長(zhǎng)作用，能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)?？剐牧λソ咦饔门c ACEI 相似， 但不增加緩激肽水平 ，顯著減輕咳嗽、血管神經(jīng)性 水腫等副作用，病人耐受良好。第三節(jié) 其他類藥物1. 卡維地洛【藥理作用】為a、B受體阻斷藥。已被推薦為治療慢性心功能不全的 常規(guī)用藥。( 1)阻斷交感神經(jīng)張力升高及兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，從而保護(hù)心??；( 2)減慢心率，延長(zhǎng)左心室充盈時(shí)間，增加心肌血流灌注，降低心肌的耗氧量；( 3)抗心律失常作用可減少心力衰竭時(shí)心律失常的發(fā)生；( 4)逆轉(zhuǎn)和減慢心力衰竭患者的心肌肥厚、心肌重構(gòu)及心臟纖維化?！九R床應(yīng)用】可用于心功能比較穩(wěn)定的

11、U川級(jí)的心力衰竭患者，基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病者尤為適宜。常規(guī)治療心力衰竭方法無(wú)效時(shí)亦可試用。2. 噻嗪類利尿藥【藥理作用及作用機(jī)制】噻嗪類利尿藥促進(jìn) Na水的排泄，減少血管壁細(xì)胞內(nèi)CaT的含量，使血管壁的張 力下降，外周阻力降低；利尿藥減少血容量，降低心臟前、后負(fù)荷 ，消除或緩解靜脈 淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。【臨床應(yīng)用】 對(duì)輕度心力衰竭，單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥效果良好；對(duì)中度心力衰竭，可口服袢 利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。3. 多巴酚丁胺短期改善癥狀，不宜常規(guī)治療。激動(dòng)心臟B i受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量 ，改善心、腎功能，短期內(nèi)應(yīng) 用可改善癥狀 。但 不降低心力衰竭患者

12、的死亡率 ，并且使心率加快，心肌耗氧量增加，易誘發(fā)心 律失常， 不宜用作常規(guī)治療 。4. 米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，主要通過(guò)抑制磷酸二酯酶川（PDE-川）的活性，升高細(xì)胞 內(nèi)cAMP（環(huán)磷酸腺苷）水平，從而產(chǎn)生心收縮力加強(qiáng)和擴(kuò)張血管作用。治療急性心衰。練習(xí)題A型題1. 地高辛對(duì)心臟的作用不包括A. 加強(qiáng)心肌收縮力B. 減慢心率C. 減慢傳導(dǎo)D. 抑制左心室肥厚E. 降低自律性 答疑編號(hào) 111260101正確答案 D答案解析D是ACEI類、AT受體阻斷藥、卡維地洛的作用。2. 地高辛加強(qiáng)心肌收縮力的主要機(jī)制是A. 抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶B. 上調(diào)B受體C. 排Na+利尿，減少血容量D. 抑制 Na，X-ATP 酶E. 抑制磷酸二酯酶川 答疑編號(hào) 111260102正確答案 D3. 能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心衰患者的心肌重構(gòu)的藥物是A. 地高辛B. 多巴酚丁胺C. 依那普利D. 氫氯噻嗪E. 米力農(nóng) 答疑編號(hào) 111260103正確答案 C答案解析具有抑制心室重構(gòu)作用的有三種藥：ACEI類、AT受體阻斷藥、卡維地洛B型題（46）A. 地高辛抗體B. 考來(lái)烯胺C. 氫氯噻嗪D. 阿托品E. 苯妥英鈉4. 與洋地黃毒苷結(jié)合，能阻斷肝腸循環(huán)，減輕中毒的藥物 答疑編號(hào) 111260104正確答案 B5. 治療