朱培庭教授對肝膽管結(jié)石的中醫(yī)辨證治療

1、朱培庭教授對肝膽管結(jié)石的中醫(yī)辨證治療朱培庭教授系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授，享受國務(wù)院特殊津貼。潛心鉆研肝膽系疾病40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸侍診于側(cè)，耳濡目染，受益匪淺。茲介紹朱培庭教授治療肝膽管結(jié)石術(shù)后經(jīng)驗(yàn)如下。1、養(yǎng)肝柔肝為主，不忘益氣清熱利膽在朱教授的力主下，經(jīng)過多年的臨床研究，肝陰不足型已被納入膽石病分型當(dāng)中。臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)華岫云按云:肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升。;首次將肝的特點(diǎn)總結(jié)為體陰用陽。肝內(nèi)膽管結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)脅痛;腹痛;黃疸;膽脹;結(jié)胸發(fā)黃;等范疇

2、，本病遷延不愈，邪濁留戀，暗耗陰血，久之陰液虧虛，加之手術(shù)打擊，戕伐元?dú)?。肝膽管結(jié)石術(shù)后中醫(yī)辨證多屬肝陰不足，其因大致有四:一是自然因素，肝膽管結(jié)石術(shù)后患者年齡大多在40歲以上，內(nèi)經(jīng)曰:年至四十陰氣自半而起居衰;男子七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極;男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷，夫以陰氣之成，止供給得三十年之視聽言動(dòng)已先衰矣;二是疾病發(fā)展使然，肝膽管結(jié)石間歇期，邪濁留戀，易暗耗陰血，在急性發(fā)作期，邪從燥化，燥熱傷陰，此所謂久病必虛;，陰精難成而易虧;之理;三是醫(yī)者治療使然，醫(yī)者投之大量辛燥苦寒之性味傷津耗血，均可致肝陰不足;四是膽道手術(shù)更易直接損害肝臟的正常形態(tài)結(jié)

3、構(gòu)而至肝陰不足，術(shù)后的T型管引流，大量膽汁丟失，損傷肝之精氣。既然肝膽管結(jié)石術(shù)后患者多表現(xiàn)為氣虛、陰虛，治療自然不能囿于疏肝利膽;之陳規(guī)，朱教授獨(dú)辟蹊徑，強(qiáng)調(diào)治療當(dāng)以柔肝養(yǎng)肝為主，輔以益氣清熱利膽。朱教授藥遣生地、首烏、枸杞子養(yǎng)肝陰以補(bǔ)其不足;。然而，朱教授知常達(dá)變，深知陰陽相濟(jì)之妙用也，善補(bǔ)陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭;，每于方中加黃芪、太子參補(bǔ)氣升陽、氣陰雙補(bǔ)。由于肝陰虛而肝體不充，則肝氣衰而肝用不強(qiáng)，疏泄不及，氣機(jī)郁滯，影響膽汁的正常分泌與排泄，故佐以枳殼、香附、玫瑰花、郁金、綠萼梅、佛手等理氣解郁，茵陳、虎杖、生山楂等清熱利膽之品給邪以出路。葉天士曾云:務(wù)必先安未受邪之地;，

4、朱教授也深知見肝之病，知肝傳脾;，故常遣用茯苓、白術(shù)、山楂、神曲、大棗等健脾和胃之品，頗顯遠(yuǎn)見。2、對證;遣藥，中西并用，注重療效如今臨床上看化驗(yàn)，開處方;的現(xiàn)象頗為普遍，朱教授認(rèn)為一個(gè)完整的處方不是單味中藥簡單相加而已，而是經(jīng)過復(fù)雜的辨證思維過程后做出的臨床決策。人是一個(gè)有機(jī)整體，處方也是一個(gè)完整的治療方案，一個(gè)證可見于多種疾病，一種病也可見多種證候，朱教授力倡在同病異治、異病同治的基礎(chǔ)上辨證遣藥，靈活加減。在現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)占主導(dǎo)地位的大背景下，朱教授不僅不拒絕手術(shù)治療，還主張應(yīng)虛心學(xué)習(xí)，掌握手術(shù)方法，早期手術(shù)切除可直接達(dá)到驅(qū)邪的目的，肝內(nèi)膽管區(qū)域性結(jié)石合并纖維化、萎縮、膿腫、膽瘺時(shí)可果斷行肝

5、葉切除術(shù)以達(dá)到驅(qū)邪防癌變的目的。但對手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)前術(shù)后處理等不能照搬西醫(yī)，應(yīng)形成中醫(yī)自身特色。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，只要不出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，朱教授一般主張采用非手術(shù)治療。朱教授認(rèn)為幾千年來各個(gè)朝代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證了中醫(yī)的科學(xué)性、實(shí)用性，看到一本本寶貴的臨床醫(yī)案，就如同一本本西醫(yī)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告，但和實(shí)驗(yàn)報(bào)告不同的是，中醫(yī)的臨床結(jié)晶可以直接運(yùn)用于臨床。在肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉切除術(shù)后的治療中，朱教授不怕患者的誤解，盡量排除放射檢查的干擾，嚴(yán)格按照辨證論治的思維，認(rèn)為手術(shù)損傷增加肝臟負(fù)擔(dān)，加之膽道術(shù)后T管引流，丟失大量膽汁，損傷肝之陰精，手術(shù)損傷肝膽形質(zhì)與經(jīng)絡(luò)氣血而致肝體用失司，肝

6、陰不足，故使邪熱從燥而化。故朱教授每于術(shù)后采用養(yǎng)肝柔肝中藥調(diào)理，喜用滋養(yǎng)肝腎之品，如桑椹、冬蟲夏草、生熟地等，蓋取形不足者補(bǔ)之以味;之意，臨床療效十分顯著。術(shù)后除藥物調(diào)養(yǎng)外，朱教授主張注重飲食情志調(diào)養(yǎng)，凡事講度;，而反對過分忌嘴，更反對盲目進(jìn)補(bǔ)。朱教授能將手術(shù)治療與中醫(yī)藥療法完美結(jié)合起來，為后生所俯首。3、膏方雖補(bǔ)，仍需慎用不乏患者對膏方問題向朱教授請教，朱教授會(huì)客觀地給出一個(gè)明確的答復(fù)，需要吃或沒必要吃。膏方，又叫膏劑，以其劑型為名，屬于中醫(yī)里丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠八種劑型之一。冬季是一年四季中進(jìn)補(bǔ)的最好季節(jié)，而冬令進(jìn)補(bǔ)，更以膏方為最佳。朱教授認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者雖虛證較多，膏方

7、也具有補(bǔ)虛和治病兩大特點(diǎn)，但仍需辨證使用，不可盲目進(jìn)補(bǔ)。4、病案舉例周某，女，35歲，2011年8月25日初診。患者1月余前自覺右側(cè)脅肋部脹痛不適，每遇勞累或進(jìn)食油膩、情志抑郁時(shí)癥狀加重，晨起口干、口苦，遂于2011年7月10日查B超示:左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，大者20mm×11mm，膽囊已切除，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，脾胰未見異常。遂于2011年7月26日在外院行左側(cè)肝臟部分切除術(shù)?？滔?納食可，大便偏干，排之不暢，小便可，舌紅、中裂，脈細(xì)數(shù)。此為久病陰虛內(nèi)熱，耗傷氣血，肝陰不足，脾胃生化乏源所致，治宜益氣養(yǎng)陰清熱，擬當(dāng)歸補(bǔ)血湯、芍藥甘草湯加減，藥用:太子參12g，黃芪30g，枸杞子12g，

8、首烏9g，天麥冬9g，當(dāng)歸12g，南沙參9g，北沙參9g，補(bǔ)氣養(yǎng)陰生血，白術(shù)12g，青皮9g，陳皮9g，雞內(nèi)金9g健脾益氣;香附12g，郁金9g，梔子9g，金錢草30g，茵陳15g，玉米須30g清熱滲濕;芍藥12g，甘草9g斂陰緩急，服7劑后脅肋部脹痛不適明顯減輕，口干、口苦也有所減輕，食欲稍減退，二診去郁金、梔子，加淮小麥30g，炒谷麥芽各15g益胃，繼服14劑，諸癥平，囑長服久服，防止復(fù)發(fā)。按此為久病陰虛內(nèi)熱，耗灼肝陰，肝病日久及脾，中焦受累，治宜養(yǎng)陰清熱、利膽和中，擬當(dāng)歸補(bǔ)血湯、一貫煎合芍藥甘草湯加減。肝內(nèi)膽管結(jié)石在古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無記載，但據(jù)其臨床特征，該病當(dāng)屬中醫(yī)脅痛;膽脹;積瘕;

9、黃疸;等范疇。究其病因，多為情志失調(diào)(如壓抑、緊張、焦慮、抑郁等)，飲食所傷，或感受濕熱之邪。本案患者平素工作繁忙，綜合其舌脈，當(dāng)為情志失調(diào)所致。吾師認(rèn)為，情志致病，每傷肝臟，肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹發(fā)而為本病。故治療上主張以疏肝利膽為治療大法，佐以柔肝健脾之劑。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為年四十而陰氣自半也;(素問·陰陽應(yīng)象大論)，且患者氣虛癥狀如乏力、排便不暢明顯，故方藥以太子參、黃芪、枸杞子、首烏、天麥冬、當(dāng)歸、南北沙參補(bǔ)氣養(yǎng)陰生血為主，青皮、陳皮健脾益氣，香附、郁金、梔子、金錢草、茵陳、玉米須清熱滲濕，芍藥、甘草斂陰緩急，遵循素問·臟氣法時(shí)論所述:肝欲散，急食辛以散之酸瀉之;，肝苦急，急食甘以緩之;之旨趣，全方攻防兼?zhèn)?，緊湊有力。二診加和中之淮小麥、炒谷麥芽，裁去寒涼之梔子、郁金;二診之后，患者脅痛基本消失，苔薄膩，脈弦，患者癥狀明顯改善，其效優(yōu)。5、小結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石雖屬疑難病癥，特別是手術(shù)后，辨證思路更加復(fù)雜，但朱教授卻探索出了一套自己的治療方案，并取得了良好的臨床療效，臨證朱教授主張對證;遣藥，中西并用，注重療效，正確對待膏方療法，治療大法為養(yǎng)肝柔肝，輔以益氣清熱利膽，遣太子參、黃芪補(bǔ)氣，生地、首烏、枸杞子養(yǎng)陰，養(yǎng)肝柔肝則用生地、首烏、枸杞子、香附等，加用當(dāng)歸、桑椹子顧及陰血，玫瑰花、白殘花理氣而不傷肝。黃芪、