腎臟代替治療對藥物代謝的影響課件

1、腎臟代替治療對藥物代謝的影響腎臟代替治療對藥物代謝的影響腎臟代替治療對藥物代謝的影響 血液凈化技術(shù)是終末期腎衰病人最重要的腎臟替代治療方式。它包括血液透析、血液濾過、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）及腹膜透析等。然而，尿毒癥病人在替代治療中常需同時(shí)接受多種藥物治療。因此替代治療除常規(guī)清除尿毒癥毒素物質(zhì)外，也不可避免地對藥物的代謝產(chǎn)生影響。 腎臟代替治療對藥物代謝的影響血液凈化的方式血液凈化的方式w腹膜透析（Peritoneal dialysis,PDPD)w血液透析 (Hemodialysis,HDHD)w血液濾過 (Hemofiltration,HFHF)w血液濾過透析w血液灌流 (Hemop

2、rfusino,HPHP)w血漿置換 (Plasma exchang, PEPE)w連續(xù)性血液凈化治療 (Continuous blood purification,CBPCBP腎臟代替治療對藥物代謝的影響連續(xù)性血液凈化治療常用幾種模式常用幾種模式：w連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈- -靜脈血液濾過（靜脈血液濾過（CVVHCVVH）w連續(xù)性動連續(xù)性動- -靜脈血液透析（靜脈血液透析（CAVHDCAVHD）w連續(xù)性靜連續(xù)性靜- -靜脈血液透析靜脈血液透析 （CVVHDCVVHD）w連續(xù)性動連續(xù)性動- -靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過 （CAVHDFCAVHDF）w連續(xù)性靜連續(xù)性靜- -靜脈血液透析濾過靜

3、脈血液透析濾過 （CVVHDFCVVHDF）w緩慢連續(xù)性超濾（緩慢連續(xù)性超濾（SCUFSCUF）w連續(xù)性高流量透析連續(xù)性高流量透析 （CHFDCHFD）w連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附 （CPFACPFA）w高容量血液濾過（高容量血液濾過（HVHFHVHF）腎臟代替治療對藥物代謝的影響血液凈化清除溶質(zhì)的原理血液凈化清除溶質(zhì)的原理w 彌彌 散散 DiffusionDiffusionw 對對 流流 ConvectionConvectionw 吸吸 附附 AdsorptionAdsorption腎臟代替治療對藥物代謝的影響 由于在透析液中不含藥物，故血液與透析液之間存在著藥物的濃度梯度，通常大

4、部分藥物同尿毒癥的毒素清除原理相似，可經(jīng)透析膜以彌散方式清除，但一些特殊血液凈化方式，如血液濾過、連續(xù)腎臟替代治療等也可通過對流機(jī)制將藥物排出體外。已證實(shí)，不同的血液凈化方式對不同種類藥物的代謝影響程度并不相同。 腎臟代替治療對藥物代謝的影響 因此，臨床上給藥時(shí)應(yīng)充分考慮到透析對藥物劑量的影響以防療效不佳，除此之外，還應(yīng)考慮藥物及其活性或毒性代謝產(chǎn)物對機(jī)體的損害作用。 腎臟代替治療對藥物代謝的影響一影響藥物清除的因素w（一）藥物自身特性 w 1. 藥物分子體積 w 藥物的分子體積決定了藥物被透析膜清w 除的程度。 w 2. 蛋白結(jié)合率 w 藥物與蛋白質(zhì)的結(jié)合率是決定藥物清w 除的另一種重要因素

5、。 w 3. 藥物分布容積 w 當(dāng)藥物在血漿和組織中達(dá)到平衡后，w 藥物總量除以其血漿濃度即為藥物的w 分布容積。 腎臟代替治療對藥物代謝的影響（二）透析因素1.透析器膜性能 透析器膜的性能與藥物的清除密切相關(guān)。膜面 積、膜的孔徑越大者對藥物的清除能力越強(qiáng)。 2.血流量、透析液流量及超濾量 在一定范圍內(nèi)，隨著血流量、透析液流量的提高，水溶性和游離性藥物的清除量將增加。3.血液凈化方式 應(yīng)用高流量或高校短時(shí)透析技術(shù)，雖然可在短 時(shí)間內(nèi)使循環(huán)內(nèi)血藥濃度降低，但由于部分藥物 具有組織結(jié)合特性，因此血液凈化進(jìn)行時(shí)僅可使組織 細(xì)胞內(nèi)的藥物降低1%-2%。 腎臟代替治療對藥物代謝的影響二不同血液凈化方式對

6、藥物的清除作用w（一）血液透析 在血液透析過程中，藥物主要通過彌散轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)被清除。w藥物通過的因素： 主要取決于血液、透析液流量以及透析器的表面積。 腎臟代替治療對藥物代謝的影響 影響血透藥物清除因素藥物本身藥物本身血透因素血透因素透析液因素透析液因素其他因素其他因素分子量血流量血流量流量流量超濾時(shí)的對流超濾時(shí)的對流轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)電荷膜表面積膜表面積溶質(zhì)濃度溶質(zhì)濃度脂或水溶性膜通透性膜通透性PHPH值值分布容積膜孔徑膜孔徑溫度溫度蛋白結(jié)合率位阻現(xiàn)象膜結(jié)合率其他途徑的排泄腎臟代替治療對藥物代謝的影響（二）持續(xù)不臥床性腹膜透析（CAPD） 通常藥物從腹膜的毛細(xì)血管腔轉(zhuǎn)入腹腔的速率較為緩慢，且不完全。其主

7、要順濃度梯度彌散入腹腔，部分藥物的清除與滲透機(jī)制有關(guān)。藥物通過的因素：主要取決于腹透液交換量、超濾量、腹膜面積、藥物的蛋白結(jié)合率及藥物的分布容積等因素。腎臟代替治療對藥物代謝的影響影響腹透藥物清除的因素藥物因素藥物因素腹膜本身因腹膜本身因素素透析液因素透析液因素 其他因素其他因素分子量血流量血流量流量流量超濾量超濾量電荷表面積表面積容量容量提高清除率提高清除率的物質(zhì)的物質(zhì)脂或水溶性 小腔形成小腔形成化學(xué)成分化學(xué)成分分布容積硬化硬化PHPH蛋白結(jié)合率 孔徑孔徑溫度溫度位阻現(xiàn)象血管疾病血管疾病膜結(jié)合率其他途徑的排泄腎臟代替治療對藥物代謝的影響 通常血透與腹透的藥物清除作用較為一致，血透不能清除的藥

8、物，腹透也不能清除。 但部分藥物不遵循上述規(guī)律，表現(xiàn)為血透可清除的藥物，腹透未必能清除。腎臟代替治療對藥物代謝的影響 臨床上經(jīng)腹腔給藥，利用多南平衡原理，使藥物從腹透液彌散入血循環(huán)，?？蛇_(dá)到治療局部及系統(tǒng)性疾病的目的。眾所周知，腹透液中加入常規(guī)胰島素可有效的維持行CAPD治療的糖尿病病人的血糖水平，該方式實(shí)施胰島素經(jīng)腹膜吸收后直接進(jìn)入門靜脈，比傳統(tǒng)的皮下注射途徑優(yōu)勢明顯。腎臟代替治療對藥物代謝的影響腹透時(shí)腹腔內(nèi)抗生素使用的參考劑量藥物負(fù)荷量維持量mg/kgmg/Lmg/L頭孢菌素類5001000125250氨芐西林50050克林霉素(氯林可霉素)300150甲硝唑15（IV）10萬古霉素500

9、100015兩性霉素0.50.5腎臟代替治療對藥物代謝的影響(三)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）w 在危重病人的搶救過程中CRRT對藥物的影響程度將超過普通血液凈化治療。這主要與較長的治療時(shí)間（小于24小時(shí)）、高性能的濾過膜特性及大量的置換液交換等因素有關(guān)。然而，CRRT對藥物的清除效果卻與藥物的分布容積及藥物的蛋白結(jié)合率有關(guān)。w 因此，在行CRRT治療時(shí)，應(yīng)充分考慮到藥物的丟失程度，以避免無效治療。臨床上常根據(jù)實(shí)測的血清藥物濃度或通過公式來計(jì)算需補(bǔ)充的藥物劑量，以合理的調(diào)整藥物的劑量。 腎臟代替治療對藥物代謝的影響通常藥物丟失量藥物血漿濃度藥物未結(jié)合分?jǐn)?shù)（）超濾率。腎臟代替治療對藥物代謝的影

10、響 篩濾系數(shù)（S）為超濾液中與血漿中某種藥物或溶質(zhì)濃度的比值，反映了CRRT對藥物或溶質(zhì)的清除能力，通常藥物的篩濾系數(shù)可由下式表示S2UF/(A+V)。式中，UF為超濾液中某種藥物的濃度，A及V分別代表某種藥物在動、靜脈血中的濃度。當(dāng)行CVVH,CVVHDF時(shí)，可變成SUF/V。腎臟代替治療對藥物代謝的影響（四）腎功能不全及替代治療時(shí)藥物的使用w 腎衰時(shí)藥物對機(jī)體的不良反應(yīng)及藥物之間的相互作用是不容忽視的問題。一旦掌握藥物在腎功能不全及不同種類腎臟替代治療時(shí)的代謝規(guī)律，將有助于臨床上藥物合理應(yīng)用和個(gè)體化治療方案的實(shí)施，從而達(dá)到降低藥物的毒性反應(yīng)并獲得最大的治療效果的目的。腎臟代替治療對藥物代謝

11、的影響 腎功能不全及替代治療時(shí)藥物的使用藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量阿卡波阿卡波糖（拜糖（拜糖蘋）糖蘋）D50%-100% 避免避免不清不清避免阿司匹阿司匹林林IQ4hQ46h避免透析后使用不需要GFR10-50病人的劑量阿昔洛阿昔洛韋韋D,I 5mg/kgq8h5mg/kgq1224h2.5mg/kgq24h透析后使用GFR10病人的劑量35mg/(kgd)別嘌醇別嘌醇D75%50%25%1/2劑量不清GFR10-50病人的劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR

12、50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量阿昔唑阿昔唑侖侖D100%100%100%不需要不清不清阿米卡阿米卡星星D,I 60%-90%q12h30%-70%q1218h20%-30%q2448h2/3常量1520mg/(Ld)GFR10-50病人的劑量胺碘酮胺碘酮D100%100%100%不需要不需要GFR10-50病人的劑量阿莫西阿莫西林林IQ8hQ812hQ24h透析后使用250mgq12h不需要阿奇霉阿奇霉素素D100%100%100%不需要不需要不需要卡托普卡托普利利D,I 100%q812h75%q12

13、18h50%q24h25%-30%不需要GFR10-50病人的劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量兩性霉兩性霉素素B B膠膠質(zhì)體質(zhì)體IQ24hQ24hQ2436h不需要GFR10病人的劑量GFR10-50病人的劑量卡馬西卡馬西平平D100%100%100%不需要不需要不需要頭孢曲頭孢曲松松D100%100%100%透析后使用750mgq12hGFR10-50病人的劑量頭孢噻頭孢噻吩吩IQ6hQ68hQ12h透析后使用1g q12h1gq8h頭孢拉頭孢拉定定

14、D100%50%25%透析后使用GFR10病人的劑量不需要腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量水合氯水合氯醛醛D100%避免避免不需要不清不清氯丙嗪氯丙嗪D100%100%100%不需要不需要GFR10-50病人的劑量亞胺培亞胺培南南D100%50%避免避免避免避免西咪替西咪替丁丁D100%50%25%不需要不需要GFR10-50病人的劑量環(huán)丙沙環(huán)丙沙星星D100%50%-75%50%250mgq12h250mgq8h200mg IVq12h紅霉素紅霉素D10

15、0%75%50%-75%透析后使用不需要不需要腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量克拉維克拉維酸酸D100%100%50%-75%透析后使用GFR10病人的劑量GFR10-50病人的劑量克林霉克林霉素素D100%100%100%不需要不需要不需要氯硝西氯硝西泮泮DQ612h100%100%不需要不清不清可待因可待因D100%75%50%不清不清GFR10-50病人的劑量可的松可的松D100%100%100%不需要不清GFR10-50病人的劑量腎臟代替治療對藥物

16、代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量阿糖胞阿糖胞苷苷D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的劑量地塞米地塞米松松D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的劑量地西泮地西泮D100%100%100%不需要不清100%地高辛地高辛D,I100%q24h25%-75%q36h10%-25%q48h不需要不需要GFR10-50病人的劑量苯海拉苯海拉明明D100%100%100%不需要不需要不需要腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/

17、min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量多巴酚多巴酚丁胺丁胺D100%100%100%無資料無資料GFR10-50病人的劑量二羥丙二羥丙茶堿茶堿D75%50%25%1/3劑量不清GFR10-50病人的劑量艾司唑艾司唑侖侖D100%50%50%不清不清不需要乙胺丁乙胺丁醇醇IQ24hQ2436hQ48h透析后使用GFR10病人的劑量GFR10-50病人的劑量法莫替法莫替丁丁D50%25%10%不需要不需要GFR10-50病人的劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)G

18、FR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量丙泊酚丙泊酚D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的劑量利巴韋利巴韋林林D100%100%50%不需要GFR10病人的劑量GFR10病人的劑量利福噴利福噴汀汀D100%100%100%不需要不需要 GFR10-50病人的劑量利福平利福平D100%50%-100%50%-100%不需要GFR10病人的劑量GFR10病人的劑量螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯IQ612h100%100%不需要不需要 避免腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后

19、追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量舒巴坦舒巴坦IQ68h100%Q2448h透析后使用0.751.5g/d750mgq12h磺胺異磺胺異惡唑惡唑IQ6h100%Q1224h透析后使用2g3g/d不需要氧氟沙氧氟沙星星D100%100%100%不需要不需要不清奧美拉奧美拉唑唑D100%50%25%-50%100mg tidGFR10病人的劑量300mg/d青霉素青霉素G GD100%避免避免1/3劑量不清GFR10-50病人的劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CR

20、RT后追加劑量苯巴比苯巴比妥妥IQ812hQ812hQ1216h透析后使用1/2常量GFR10-50病人的劑量哌拉西哌拉西林林DQ46hQ68hQ8h透析后使用GFR10病人的劑量GFR10-50病人的劑量潑尼松潑尼松龍龍D100%100%100%需要不清GFR10-50病人的劑量潑尼松潑尼松D100%100%100%不需要不清GFR10-50病人的劑量普魯卡普魯卡因胺因胺IQ4hQ612hQ824h200mg不需要GFR10-50病人的劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量

21、CRRT后追加劑量異丙嗪異丙嗪D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的劑量呋塞米呋塞米D100%100%100%不需要不需要不清慶大霉慶大霉素素D,I60%-90%30%-70%20%-30%2/3常量34mg/(Ld)GFR10-50病人的劑量肝素肝素D100%100%100%不需要不需要GFR10-50病人的劑量格列吡格列吡嗪嗪D100%100%100%不清不清避免氫化可氫化可的松的松D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加

22、劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量胰島素胰島素D100%75%50%不需要不需要GFR10-50病人的劑量異煙肼異煙肼D100%100%50%透析后使用GFR10病人的劑量GFR10-50病人的劑量伊曲康伊曲康唑唑D100%100%50%Q1224hQ1224hQ1224h左氧氟左氧氟沙星沙星D100%50%25%-50%GFR10病人的劑量GFR10病人的劑量GFR10-50病人的劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量利多卡利多卡因因D100%100%100%不需要不需要GFR10-50病人的劑量低分子低分子肝素肝素D100%100%50%不清不清GFR10-50病人的劑量哌替啶哌替啶D100%75%505避免不清GFR10-50病人的劑量二甲雙二甲雙胍胍D50%25%避免不清不清GFR10-50病人的劑量甲潑尼甲潑尼松龍松龍D100%100%100%不需要不清GFR10-50病人的劑量腎臟代替治療對藥物代謝的影響藥物藥物用藥途徑GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血濾后追加劑量CAPD后追加劑量CRRT后追加劑量甲氧氯甲氧氯普胺普胺D