CRT植入術(shù)后管理

1、crtcrt植入術(shù)后管理植入術(shù)后管理國家心血管病中心國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院陳柯萍陳柯萍crt植入術(shù)后管理目的植入術(shù)后管理目的o 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)crt療效療效o 優(yōu)化優(yōu)化crt的功能的功能o 及時(shí)識(shí)別和處理及時(shí)識(shí)別和處理crt并發(fā)癥并發(fā)癥o 優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療o 對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣傳教育對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣傳教育crt植入術(shù)后管理內(nèi)容植入術(shù)后管理內(nèi)容o 患者管理患者管理n 臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)n 藥物優(yōu)化藥物優(yōu)化o 器械管理器械管理n crt優(yōu)化優(yōu)化n 心衰診斷功能的應(yīng)用心衰診斷功能的應(yīng)用crt植入術(shù)后管理內(nèi)容植入術(shù)后管理內(nèi)容o 患者管理患者管理n 臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)n 藥物

2、優(yōu)化藥物優(yōu)化o 器械管理器械管理n crt優(yōu)化優(yōu)化n 心衰診斷功能的應(yīng)用心衰診斷功能的應(yīng)用crt術(shù)后患者管理臨床評(píng)價(jià)術(shù)后患者管理臨床評(píng)價(jià)o 臨床癥狀、體癥臨床癥狀、體癥o 生活質(zhì)量評(píng)定生活質(zhì)量評(píng)定o nyha分級(jí)分級(jí)o 運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)：氧耗量、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)：氧耗量、6分鐘步行距離分鐘步行距離o 心電評(píng)價(jià)心電評(píng)價(jià)o 神經(jīng)內(nèi)分泌激素神經(jīng)內(nèi)分泌激素o 超聲波評(píng)價(jià)超聲波評(píng)價(jià)nef、mr、lvdd、la等等ntdi評(píng)價(jià)心臟同步性指標(biāo)評(píng)價(jià)心臟同步性指標(biāo)crt術(shù)后患者管理藥物優(yōu)化術(shù)后患者管理藥物優(yōu)化o 基礎(chǔ)心臟病的藥物治療基礎(chǔ)心臟病的藥物治療n降壓、降糖、調(diào)脂降壓、降糖、調(diào)脂n改善缺血等改善缺血等o 抗心衰藥

3、物治療抗心衰藥物治療n強(qiáng)心、利尿強(qiáng)心、利尿n受體阻滯劑受體阻滯劑nacei/arbo 抗心律失常藥物抗心律失常藥物n房性心律失常房性心律失常n室性心律失常室性心律失常crt植入術(shù)后管理內(nèi)容o 患者管理患者管理n 臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)n 藥物優(yōu)化藥物優(yōu)化o 器械管理器械管理n crt優(yōu)化優(yōu)化n 心衰診斷功能的應(yīng)用心衰診斷功能的應(yīng)用crt程控目的o 了解了解crt的工作情況的工作情況n 進(jìn)行起搏、感知和阻抗測(cè)定進(jìn)行起搏、感知和阻抗測(cè)定o 優(yōu)化優(yōu)化crt參數(shù)參數(shù)n av優(yōu)化和優(yōu)化和vv優(yōu)化優(yōu)化o 調(diào)整參數(shù)，確保調(diào)整參數(shù)，確保100%的雙心室起搏，達(dá)到心的雙心室起搏，達(dá)到心臟再同步化的目的臟再同步化的目的

4、o 及時(shí)識(shí)別和處理及時(shí)識(shí)別和處理crt故障故障o 了解患者心律失常及心功能情況了解患者心律失常及心功能情況器械管理植入性設(shè)備的常規(guī)檢查o 閾值測(cè)試閾值測(cè)試 心房、左室或右室心房、左室或右室o 感知測(cè)試感知測(cè)試 心房、左室、右室或心房、左室、右室或rvtip/lvtipo 電池狀況和導(dǎo)線狀態(tài)電池狀況和導(dǎo)線狀態(tài)o 長(zhǎng)期的導(dǎo)線阻抗趨勢(shì)長(zhǎng)期的導(dǎo)線阻抗趨勢(shì)器械管理crt優(yōu)化（超聲優(yōu)化）o av優(yōu)化優(yōu)化 調(diào)整心房到左室的收縮調(diào)整心房到左室的收縮順序以優(yōu)化左室充盈順序以優(yōu)化左室充盈ovv優(yōu)化優(yōu)化95%） n心室感知事件心室感知事件0% o 原因（如果沒有達(dá)到上述目標(biāo)）原因（如果沒有達(dá)到上述目標(biāo)）:n房性和室

5、性心律失常最常見為房顫房性和室性心律失常最常見為房顫o 通過心房高頻時(shí)的心室頻率直方圖進(jìn)行分析通過心房高頻時(shí)的心室頻率直方圖進(jìn)行分析n程控參數(shù)是否合適程控參數(shù)是否合適 (utr, av, pvarp, ivrp)o 較低的上限跟蹤頻率較低的上限跟蹤頻率o 太長(zhǎng)的太長(zhǎng)的av間期間期o 太長(zhǎng)的太長(zhǎng)的pvarpo 太短的心室間不應(yīng)期（太短的心室間不應(yīng)期（ivrp）心室感知事件高頻事件心室高頻事件房顫患者的房顫患者的crt隨訪隨訪o 關(guān)鍵是如何保持高比例的雙心室起搏關(guān)鍵是如何保持高比例的雙心室起搏n 陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫o 藥物：藥物：抗心律失常藥物、抗心律失常藥物、 受體阻滯劑受體阻滯劑o 非藥物：

6、房顫的射頻消融非藥物：房顫的射頻消融n 持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫o 藥物：藥物： 受體阻滯劑減慢心室率受體阻滯劑減慢心室率o 非藥物：房顫的射頻消融或消融阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)，非藥物：房顫的射頻消融或消融阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)，但國內(nèi)行房室結(jié)消融比例不高但國內(nèi)行房室結(jié)消融比例不高提高心室起搏比例的程控提高心室起搏比例的程控o頻率程控頻率程控n程控合適的最大跟蹤頻率程控合適的最大跟蹤頻率n房顫時(shí)程控一個(gè)較高的低限頻率或模式轉(zhuǎn)換頻率房顫時(shí)程控一個(gè)較高的低限頻率或模式轉(zhuǎn)換頻率o打開頻率適應(yīng)性打開頻率適應(yīng)性av間期間期n保證心率增快時(shí)能雙心室起搏保證心率增快時(shí)能雙心室起搏o避免程控一個(gè)較長(zhǎng)的避免程控一個(gè)較長(zhǎng)的pvarp

7、n在在pvarp內(nèi)的內(nèi)的p波不被感知，失去了房室同步跟蹤起搏波不被感知，失去了房室同步跟蹤起搏o心房感知敏感度程控心房感知敏感度程控n避免感知不足和感知過度，影響心臟再同步化避免感知不足和感知過度，影響心臟再同步化o特殊功能的程控特殊功能的程控n打開房顫傳導(dǎo)反應(yīng)和心室感知反應(yīng)打開房顫傳導(dǎo)反應(yīng)和心室感知反應(yīng)crt中心衰診斷功能的應(yīng)用中心衰診斷功能的應(yīng)用o 患者活動(dòng)度患者活動(dòng)度o 平均夜間心率平均夜間心率o 心率變異性心率變異性o 肺瘀血監(jiān)測(cè)肺瘀血監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)阻抗高胸腔內(nèi)阻抗高心衰惡化心衰惡化胸腔內(nèi)阻抗下降胸腔內(nèi)阻抗下降正常心功能正常心功能optivol 液體滁留狀態(tài)監(jiān)測(cè)液體滁留狀態(tài)監(jiān)測(cè)25opti

8、voloptivoltmtm 液體潴留監(jiān)測(cè)液體潴留監(jiān)測(cè)daysfluid index408012016020006020408004080120160200708090impedanceo在所有病例中經(jīng)胸阻抗在癥狀發(fā)作和hf住院之前下降o住院之前平均阻抗下降12.3 5.3% (p .001)o平均阻抗下降先于癥狀出現(xiàn)前15.3 10.6 days (p .001)n癥狀出現(xiàn)比住院早3.0 + 2.5 daysn最常見的癥狀是呼吸短促 (95%)5060708090impedance (w)reference baselinethe day before hospitalization-12.

9、3 +/- 5.3% (p 95%，否則影響療效）抑制起搏時(shí)的心電圖抑制起搏時(shí)的心電圖為什么心室起搏百分比低？為什么心室起搏百分比低？o 患者多年房顫史，現(xiàn)為持續(xù)性，有快而不規(guī)則患者多年房顫史，現(xiàn)為持續(xù)性，有快而不規(guī)則的心室率的心室率o 起搏模式起搏模式vvi，低限頻率，低限頻率60次次o 起搏頻率慢于自身心室率起搏頻率慢于自身心室率這種情況應(yīng)該會(huì)大大影響再同步治療的療效，但此患者這種情況應(yīng)該會(huì)大大影響再同步治療的療效，但此患者自覺癥狀、心功能分級(jí)、自覺癥狀、心功能分級(jí)、ef均有明顯改善。而藥物治均有明顯改善。而藥物治療并沒有特殊調(diào)整，為什么還是會(huì)有明顯療效？療并沒有特殊調(diào)整，為什么還是會(huì)有明

10、顯療效？程控隨訪資料程控隨訪資料vp + vs response paces = 98.7%？ 心室感知反應(yīng)（心室感知反應(yīng)（vsr）o 在心室感知事件時(shí)在心室感知事件時(shí)盡量保證雙室起搏盡量保證雙室起搏n 快速快速av傳導(dǎo)時(shí)傳導(dǎo)時(shí)依然雙室起搏依然雙室起搏n 房顫發(fā)作時(shí)房顫發(fā)作時(shí)模式轉(zhuǎn)換模式轉(zhuǎn)換為為ddi/vvi時(shí)時(shí)，感知到心室，感知到心室事件時(shí)給予雙室起搏事件時(shí)給予雙室起搏n vsr作用的最大心率不超過作用的最大心率不超過150次次/分分本患者雙室起搏主要靠本患者雙室起搏主要靠vsr作用作用vsr起搏雙室起搏心衰管理報(bào)告心衰管理報(bào)告optivol液體潴留趨勢(shì)optivol閾值術(shù)后患者沒有出現(xiàn)明顯

11、的液體潴留心衰控制良好心衰管理報(bào)告心衰管理報(bào)告胸腔阻抗趨勢(shì)術(shù)后胸腔阻抗趨勢(shì)逐漸上升心功能逐漸改善心臟指南針：洞察患者狀態(tài)心臟指南針：洞察患者狀態(tài)o節(jié)律控制節(jié)律控制n每日af負(fù)荷（ddd）o心率控制心率控制naf時(shí)心室率（ddd）o心臟功能監(jiān)測(cè)心臟功能監(jiān)測(cè)n病人活動(dòng)度n平均日間/夜間心室率n心率變異性（ddd）o起搏監(jiān)測(cè)起搏監(jiān)測(cè)n每日心房起搏百分比 心室起搏百分比病例診斷報(bào)告提示病例診斷報(bào)告提示o 患者心衰控制良好，沒有液體潴留；患者心衰控制良好，沒有液體潴留；o 診斷報(bào)告與臨床癥狀改善相關(guān)性一致診斷報(bào)告與臨床癥狀改善相關(guān)性一致o 由于房顫引起的心室率不規(guī)則影響了起搏百分比，由于房顫引起的心室率不規(guī)則影響了起搏百分比，雖然有雖然有vsr功能補(bǔ)充，仍應(yīng)該調(diào)整功能補(bǔ)充，仍應(yīng)該調(diào)整n起搏器程控：增加低限頻率或打開心房傳導(dǎo)反應(yīng)起搏器程控：增加低限頻率或打開心房傳導(dǎo)反應(yīng)n藥物治療：藥物治療：阻滯劑需要加量阻滯劑需要加量小結(jié)小結(jié)crt植入術(shù)后管理植入術(shù)后管理