hx6肺結(jié)核644

1、第三節(jié)第三節(jié) 肺結(jié)核肺結(jié)核本章重點(diǎn)本章重點(diǎn)掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像表現(xiàn)特點(diǎn)。表現(xiàn)特點(diǎn)。熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷中的作用；結(jié)核與炎癥、慢性肺炎中的作用；結(jié)核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。及肺癌的鑒別診斷。了解不常見(jiàn)結(jié)核的特點(diǎn)。了解不常見(jiàn)結(jié)核的特點(diǎn)。肺結(jié)核肺結(jié)核影像檢查在結(jié)核防治過(guò)程中的作用：影像檢查在結(jié)核防治過(guò)程中的作用：x線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效。觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效。ct對(duì)平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診

2、斷分期困難對(duì)平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨(dú)到的作用。獨(dú)到的作用。肺結(jié)核肺結(jié)核病理改變及演變病理改變及演變基本病理改變：基本病理改變：滲出性病變滲出性病變?cè)鲋承圆∽冊(cè)鲋承圆∽冏冑|(zhì)性病變變質(zhì)性病變肺結(jié)核肺結(jié)核病理改變及演變病理改變及演變病理演變：病理演變：干酪樣壞死：滲出干酪樣壞死：滲出凝固性壞死凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞。空洞。 結(jié)核的愈合：結(jié)核的愈合：消散：消散：纖維化：纖維化：鈣化：鈣化：肺結(jié)核肺結(jié)核臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可無(wú)任何臨床癥狀：可無(wú)任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血

3、。局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。在肺結(jié)核的診斷方面應(yīng)重視與結(jié)核病人的接觸史。痰中找到結(jié)核菌或痰培養(yǎng)陽(yáng)性及纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變是診斷肺結(jié)核可靠的根據(jù)。結(jié)核菌素反應(yīng)陽(yáng)性對(duì)于小兒肺結(jié)核診斷有價(jià)值。 易感人群：對(duì)結(jié)核菌無(wú)免疫力；有些活動(dòng)性肺結(jié)核與糖尿病有關(guān)系，因此詢問(wèn)有關(guān)糖尿病史有助于肺結(jié)核的診斷 肺結(jié)核肺結(jié)核臨床分期臨床分期進(jìn)展期：進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；病變較前增大增多；病變較前增大增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；新

4、出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性。痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。肺結(jié)核肺結(jié)核臨床分期臨床分期好轉(zhuǎn)期：好轉(zhuǎn)期：病變較前縮??；空洞閉合或縮??；病變較前縮?。豢斩撮]合或縮??；痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。檢查。穩(wěn)定期：穩(wěn)定期：病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；個(gè)月以上陰性；空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上?？斩慈源嬖?，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。肺結(jié)核肺結(jié)核臨床分型臨床分型（19

5、981998年）年） 型：原發(fā)型肺結(jié)核型：原發(fā)型肺結(jié)核型：血型播散型肺結(jié)核型：血型播散型肺結(jié)核 型：繼發(fā)型肺結(jié)核型：繼發(fā)型肺結(jié)核型：結(jié)核性胸膜炎型：結(jié)核性胸膜炎型：其他肺外結(jié)核病型：其他肺外結(jié)核病肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合征：肺野內(nèi)圓形或片狀模糊影，多原發(fā)綜合征：肺野內(nèi)圓形或片狀模糊影，多位于上葉下部或下葉上部；肺內(nèi)原發(fā)灶、結(jié)位于上葉下部或下葉上部；肺內(nèi)原發(fā)灶、結(jié)核性淋巴管炎、縱隔淋巴結(jié)形成核性淋巴管炎、縱隔淋巴結(jié)形成啞鈴狀啞鈴狀。 結(jié)合臨床與炎癥鑒別結(jié)合臨床與炎癥鑒別胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：縱隔及肺門淋巴結(jié)增大，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：縱隔及肺門淋巴結(jié)增大，右側(cè)氣管旁淋

6、巴結(jié)增大多見(jiàn)。右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大多見(jiàn)。原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核：血行播散型肺結(jié)核：急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核 “三均勻三均勻” 大小、密度、大小、密度、分布分布亞急性或慢性亞急性或慢性： “三不均勻三不均勻”血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞結(jié)核球干酪樣肺炎肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性浸潤(rùn)型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)、下葉背段可多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)、下葉背段可見(jiàn)斑片或云絮樣模糊影，肺內(nèi)可見(jiàn)播散灶見(jiàn)斑片或云絮樣模糊影，肺內(nèi)可

7、見(jiàn)播散灶結(jié)核空洞性病變：肺野內(nèi)規(guī)則或不規(guī)則空洞，結(jié)核空洞性病變：肺野內(nèi)規(guī)則或不規(guī)則空洞，周圍可見(jiàn)索條、新舊不一播散灶，。纖維化周圍可見(jiàn)索條、新舊不一播散灶，。纖維化可造成肺門移位可造成肺門移位肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核：繼發(fā)型肺結(jié)核：結(jié)核球：上葉尖后段、下葉背段，多為結(jié)核球：上葉尖后段、下葉背段，多為23cm，密度較均、內(nèi)可見(jiàn)鈣化，周邊可見(jiàn)密度較均、內(nèi)可見(jiàn)鈣化，周邊可見(jiàn)衛(wèi)星灶，內(nèi)部壞死引流形成空洞衛(wèi)星灶，內(nèi)部壞死引流形成空洞干酪性肺炎：肺葉、肺段分布為主的斑片干酪性肺炎：肺葉、肺段分布為主的斑片影，密度不均，同側(cè)肺野或?qū)?cè)可見(jiàn)支氣影，密度不均，同側(cè)肺野或?qū)?cè)可見(jiàn)支氣管播散管播散,

8、需要與肺炎鑒別。需要與肺炎鑒別。干酪樣肺炎，肺內(nèi)播散肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核：慢性纖維空洞型肺結(jié)核：一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野廣泛的纖維索條廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見(jiàn)斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶病變同側(cè)或?qū)?cè)可見(jiàn)斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位縱隔向患側(cè)移位無(wú)病變區(qū)呈代償性肺氣腫無(wú)病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病合并肺心病肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性干性胸膜炎：結(jié)核性干性胸膜炎：無(wú)滲液：聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音無(wú)滲液：聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音影像：影像：胸部可無(wú)異常表現(xiàn)胸部可無(wú)異常表現(xiàn)患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限；膈肋角變鈍患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限；膈肋角變鈍

9、肺結(jié)核肺結(jié)核影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎游離性少量胸腔積液；游離性少量胸腔積液；中等量至大量胸腔積液；中等量至大量胸腔積液；局限性積液：局限性積液：“肺底積液肺底積液”、“胸壁包裹積胸壁包裹積液液”、“葉間積液葉間積液”。并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現(xiàn)液氣胸及包裹性并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。液氣胸。晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)直徑大于直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：以上的結(jié)核瘤：多灶融合可有分葉（多灶融合可有分葉（40%）；胸膜粘連帶）；胸膜粘連帶（18%）

10、、）、“衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密病灶內(nèi)部密度度”不均、鈣化。不均、鈣化。ct、hrct對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助。對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助。需與肺癌鑒別：需與肺癌鑒別：4cm周邊癌常見(jiàn)；周邊癌常見(jiàn)；衛(wèi)星灶、內(nèi)部鈣化、溶解區(qū)；發(fā)生在上葉尖衛(wèi)星灶、內(nèi)部鈣化、溶解區(qū)；發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段也有一定參考意義后段、下葉背段也有一定參考意義不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)肺段、肺葉陰影：肺段、肺葉陰影：多見(jiàn)于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左多見(jiàn)于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無(wú)支氣管狹窄或梗阻。舌葉；多無(wú)支氣管狹窄或梗阻。肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)肺葉、肺段體積縮小，密

11、度多不均；病變內(nèi)可見(jiàn)空洞、支擴(kuò)有助于診斷；肺門多無(wú)淋巴可見(jiàn)空洞、支擴(kuò)有助于診斷；肺門多無(wú)淋巴結(jié)腫大。結(jié)腫大。與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞：特殊形態(tài)的空洞：薄壁空洞內(nèi)有液平面薄壁空洞內(nèi)有液平面空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物較大厚壁空洞：無(wú)典型癌性空洞的壁結(jié)節(jié)較大厚壁空洞：無(wú)典型癌性空洞的壁結(jié)節(jié)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌。痰檢結(jié)核菌。不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺

12、門淋巴結(jié)增大縱隔、肺門淋巴結(jié)增大支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核老年人肺結(jié)核：表現(xiàn)不典型老年人肺結(jié)核：表現(xiàn)不典型斑片影、斑片影、肺葉肺段影、縱隔或肺門腫塊。癥狀不肺葉肺段影、縱隔或肺門腫塊。癥狀不典型、部分與糖尿病相關(guān)。典型、部分與糖尿病相關(guān)。支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核鑒別診斷：鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別：球形影與周圍型肺癌鑒別：肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎）肺炎）粟粒或結(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）移瘤、炎癥）小結(jié)小結(jié)好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化）化、鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時(shí)一定結(jié)合臨床病史、痰鑒別診斷困難時(shí)一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。檢、支氣管鏡檢查。結(jié)核球與周圍型肺癌鑒別結(jié)核球周圍型肺癌好發(fā)部位上葉尖后段、下葉背段肺任何部位大小23cm多見(jiàn)4cm以上多見(jiàn)形態(tài)無(wú)分葉或波浪樣邊緣有分葉者常見(jiàn)邊緣光滑常見(jiàn)毛刺密度鈣化或空洞均勻衛(wèi)星灶多見(jiàn)無(wú)肺結(jié)核與中央型肺癌、慢性肺炎的鑒別診斷 肺結(jié)核中央型肺癌慢性肺炎好發(fā)部位上葉尖后段、下葉背段任何部位右上葉、右中葉、左舌葉葉、段支氣管狹窄或梗阻很少見(jiàn)常見(jiàn)很少見(jiàn)密度可不均勻，有空洞或鈣化均勻可不均勻，有蜂窩狀影像或空