第25章脊柱四肢手術的麻醉

1、|1.1.體位要求：俯臥影響呼吸、體位要求：俯臥影響呼吸、循環(huán)。手術中變動體位易導致循環(huán)。手術中變動體位易導致劇烈的循環(huán)變化。劇烈的循環(huán)變化。|2.2.麻醉選擇：根據手術部位、麻醉選擇：根據手術部位、體位、時間長短、病人狀態(tài)、體位、時間長短、病人狀態(tài)、技術條件等。技術條件等。|3.3.預防脂肪栓塞及肺栓塞：長預防脂肪栓塞及肺栓塞：長管狀骨骨折和嚴重創(chuàng)傷病人脂管狀骨骨折和嚴重創(chuàng)傷病人脂肪栓塞發(fā)生率肪栓塞發(fā)生率1%5%1%5%，骨盆粉，骨盆粉碎骨折發(fā)生率碎骨折發(fā)生率5%10%5%10%，肺栓塞，肺栓塞全髖置換發(fā)生率全髖置換發(fā)生率3.5%3.5%|4.4.控制出血控制出血|1.脊柱手術對肺功能的影響

2、脊柱手術對肺功能的影響|脊柱骨折腫瘤合并截癱，插管困脊柱骨折腫瘤合并截癱，插管困難，強直性脊柱炎，麻醉操作困難，強直性脊柱炎，麻醉操作困難。難。|2.術前激素治療對腎上腺皮質功能術前激素治療對腎上腺皮質功能的影響的影響|術中易發(fā)生腎上腺皮質功能不全，術中易發(fā)生腎上腺皮質功能不全，蘇醒延遲。蘇醒延遲。|3.營養(yǎng)狀況：長期營養(yǎng)狀況：長期臥床，營養(yǎng)不良，臥床，營養(yǎng)不良，體質差，易發(fā)生循環(huán)障礙，栓塞。體質差，易發(fā)生循環(huán)障礙，栓塞。|4.合并癥的評估：老年常合并高血合并癥的評估：老年常合并高血壓冠心病糖尿病，小兒常合并先壓冠心病糖尿病，小兒常合并先天性心臟病等。天性心臟病等。| （一）頸椎手術的麻醉（一

3、）頸椎手術的麻醉| 1.1.椎間盤突出椎間盤突出| 前路：頸叢阻滯，全麻前路：頸叢阻滯，全麻| 后路：局麻，全麻后路：局麻，全麻| （二）（二）. .脊柱側彎畸形手術的麻醉脊柱側彎畸形手術的麻醉| 術中脊髓功能的監(jiān)測和麻醉術中脊髓功能的監(jiān)測和麻醉| 軀體感覺誘發(fā)電位軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory cortical somatosensory cortical evoked potential,scepevoked potential,scep) )和喚醒試驗和喚醒試驗| 控制性降壓的運用控制性降壓的運用| 呼吸功能的維持呼吸功能的維持| 靜脈氣栓靜脈氣栓| （三）椎體切除術的麻醉

4、三）椎體切除術的麻醉| 體位體位 側臥頭高位側臥頭高位| 出血量大，對呼吸、循出血量大，對呼吸、循環(huán)影響劇烈環(huán)影響劇烈| 預防氣栓：預防氣栓：| 預防神經反射預防神經反射 ：切除椎切除椎 體時如體時如竇椎神經發(fā)生低血壓、甚至心跳停止。竇椎神經發(fā)生低血壓、甚至心跳停止。|1.1.病情估計病情估計|截癱平面截癱平面 t4t4呼吸功能呼吸功能|合并傷：合并傷：|呼吸道有無梗阻呼吸道有無梗阻|胃潴留胃潴留|自主神經反射增強：自主神經反射增強：t t5 5以上平以上平面高位截癱病人可表現：高血壓、面高位截癱病人可表現：高血壓、心動過緩、心律失常，損傷平面心動過緩、心律失常，損傷平面以下皮膚血管收縮，損傷

5、平面以以下皮膚血管收縮，損傷平面以上血管擴張。原因：缺乏脊髓內上血管擴張。原因：缺乏脊髓內神經元的抑制而導致刺激后的交神經元的抑制而導致刺激后的交感反射增強。感反射增強。| 麻醉選擇麻醉選擇| 避免使用避免使用ceacea| 一般選用一般選用gaga| 肌松藥的選擇：肌松藥的選擇：|1.1.） 在損傷在損傷48h48h內運用琥珀膽堿相對安全。內運用琥珀膽堿相對安全。|2 2）4 4周周55月：肌細胞膜乙酰膽堿受體急劇月：肌細胞膜乙酰膽堿受體急劇增加對琥珀膽堿超常敏感，大量釋放增加對琥珀膽堿超常敏感，大量釋放k k離子。離子。| 注意事項：注意事項：| 1. 氣管插管：氣管插管：避免加重脊髓損避

6、免加重脊髓損傷傷| 2. 呼吸支持：呼吸支持：避免過度通氣，避免過度通氣，pco2過低可減少脊髓血流。過低可減少脊髓血流。| 3.術后注意呼吸的維護。術后注意呼吸的維護。|1.上肢手術：上肢手術：|可采用區(qū)域神經阻滯，或區(qū)域靜脈麻可采用區(qū)域神經阻滯，或區(qū)域靜脈麻醉。小兒靜脈全麻。醉。小兒靜脈全麻。|2.全髖置換手術的麻醉（骨髓泥）全髖置換手術的麻醉（骨髓泥）|1）高齡，合并癥增加）高齡，合并癥增加|2）全麻或區(qū)域神經阻滯）全麻或區(qū)域神經阻滯|3）術中使用骨髓泥可造成栓塞）術中使用骨髓泥可造成栓塞|斷肢斷指（趾）再植術斷肢斷指（趾）再植術|1.特點：特點：|1）外傷多見，失血多、痛疼、恐懼，）外

7、傷多見，失血多、痛疼、恐懼，術前補充血容量，適當鎮(zhèn)靜藥。術前補充血容量，適當鎮(zhèn)靜藥。|2）血管吻合術，操作精細，要求鎮(zhèn)）血管吻合術，操作精細，要求鎮(zhèn)痛完全，肌松好，手術野絕對平靜。痛完全，肌松好，手術野絕對平靜。|3）吻合口肝素沖洗肝素化。）吻合口肝素沖洗肝素化。|4）預防和解除血管痙攣：寒冷、痛）預防和解除血管痙攣：寒冷、痛疼、手術應激。疼、手術應激。|5）循環(huán)要求：）循環(huán)要求：sbp或或=100mmhg|6）采用多普勒血流儀或脈氧儀檢測）采用多普勒血流儀或脈氧儀檢測吻合口血流情況。吻合口血流情況。|麻醉選擇麻醉選擇|1.1.上肢：臂叢神經阻滯上肢：臂叢神經阻滯|0.250.5%0.250.

8、5%布比卡因（左旋布布比卡因（左旋布比卡因）比卡因）3040ml3040ml，維持，維持6h6h。|2.2.斷肢位置上臂斷肢位置上臂1/31/3可采用可采用c7-c7-t1 t1 穿刺。低濃度小劑量穿刺。低濃度小劑量|3.3.下肢：采用下肢：采用ceacea|4.4.對于多發(fā)傷或休克病人、小對于多發(fā)傷或休克病人、小兒以及不合作患者應選擇全麻。兒以及不合作患者應選擇全麻。1.1.常見的疾?。鹤倒塥M窄、強直性常見的疾?。鹤倒塥M窄、強直性脊柱炎、椎管節(jié)滑脫等脊柱炎、椎管節(jié)滑脫等2.2.麻醉注意事項：麻醉注意事項： 1 1）體位：頸部俯臥位、側臥、或）體位：頸部俯臥位、側臥、或坐臥。腰部采用俯臥。頸部活動坐臥。腰部采用俯臥。頸部活動受限采用清醒纖維支氣管鏡導引受限采用清醒纖維支氣管鏡導引氣管插管。氣管插管。 坐位：適當補充血容量、防止氣坐位：適當補充血容量、防止氣