液體管理及患者安全

1、液體管理與患者安全 外科：周少外科：周少君君 2014年年9月月15學(xué)習(xí)目的 1、液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2、限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用指標(biāo) 3、復(fù)蘇液體應(yīng)用及觀察點(diǎn)液體管理 對(duì)靜脈輸入液體的總量、總類、速度的管理 危重病人輸液特點(diǎn)： 定時(shí)，精確，準(zhǔn)確，速度的有效控制，輸液量大，種類多，目的性強(qiáng)，液體治療對(duì)內(nèi)環(huán)境影響比較大 危重病人輸液方式： 外周靜脈置管（留置針 ）深靜脈置管（頸內(nèi) 鎖骨下、 股內(nèi)）、經(jīng)外周靜脈中心置管（PICC）液體治療的原則液體治療的原則 提供基本需要 關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供 防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑） 兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié),（病情穩(wěn)定后）營(yíng)養(yǎng)支持TextT

2、extTextTextText液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇 Who？ When？ How？充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？晶體液 or 膠體液？等滲液 or 高滲液？即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？采用何種監(jiān)測(cè)指標(biāo)？那么液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施？如何進(jìn)行液體管理 系統(tǒng)評(píng)估 方案制定 全程監(jiān)測(cè) 隨時(shí)調(diào)整系統(tǒng)評(píng)估容量：是否存在容量不足或負(fù)荷過重循環(huán): 泵功能狀態(tài)，血管張力，微循環(huán)狀態(tài)呼吸：氧和狀態(tài)，肺功能血液：血液氧送能力組織灌注：有無灌注不足器官功能：有無重要器官功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病及病情觀察評(píng)估與監(jiān)測(cè)指標(biāo) 常規(guī)指標(biāo)：心率、血壓、出入量、尿量、皮膚溫度、神志、 毛細(xì)血管再充盈速度 平均動(dòng)脈壓（MAP） 中心靜脈壓(cv

3、p) 肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP） 氧代謝監(jiān)測(cè)：脈氧、血乳酸、組織氧、呼末co2 其他：血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能 需綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)變化得出結(jié)論 體重：是反映體內(nèi)水平衡狀態(tài)的良好指標(biāo)皮膚黏膜，觀察皮膚彈性，有無水腫凹陷等。 CVP:反映右心對(duì)回心血量的泵出功能。正常值5-10cmH2O,15-20，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷 PAWP：反映左心前負(fù)荷和右心后負(fù)荷。18cmHg,提示左心功能不全及容量過多，18cmHg，提示血容量不足。 尿液：量，比重，酸堿度失血性休克指標(biāo)復(fù)蘇方案 掌握補(bǔ)液程序和速度原則：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢補(bǔ)充容量，維持滲透壓，糾正酸堿，見尿

4、補(bǔ)鉀，營(yíng)養(yǎng)支持，邊補(bǔ)邊查等。補(bǔ)液程序：電解質(zhì)-葡萄糖-堿性液-膠體液-鉀輸膠體前先輸入一些晶體，使血液適當(dāng)稀釋輸液量多時(shí)，要各種液體交替輸入 復(fù)蘇時(shí)機(jī)： 補(bǔ)充血容量是抗休克和糾正循環(huán)不足的基本措施，對(duì)于絕對(duì)或相對(duì)低血容量休克，如糖尿病酮癥酸中毒，腸梗阻或嚴(yán)重腹瀉，嘔吐患者以及感染性休克應(yīng)早期擴(kuò)容，但對(duì)于未控制的失血性休克患者，為避免加重出血及重度血液稀釋的不利影響，目前不主張大量，快速補(bǔ)液，提倡限制性補(bǔ)液，先把血壓恢復(fù)到70mmHg左右，通過保守和緩慢的復(fù)蘇方法，能夠提高血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，達(dá)到滿意的組織灌注限制性液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的

5、創(chuàng)傷失血性的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過控制液體輸注速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg),直至徹底止血限制性液體復(fù)蘇原則 “限制性”與“延遲”都是相對(duì)的 組織灌注量維持在可“接受”范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要器官不可逆損傷 低灌注時(shí)間不超過“治療時(shí)間窗”為什么要限制性液體復(fù)蘇？ 活動(dòng)性出血時(shí)： 1提升血壓使血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血 2大量液體稀釋凝血因子，出血加重 3體液復(fù)蘇使脈壓增大，機(jī)械破壞已形成的血凝塊，出血加重限制液體復(fù)蘇要點(diǎn) 限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個(gè)階段 . 第一階段 為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時(shí)。此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血、失液

6、。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1；因?yàn)楦邼B溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)的，對(duì)組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液 第二階段 為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約13天。此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同時(shí)，此期也不主張輸過多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管

7、內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時(shí)不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。 第三階段 為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用尿劑。有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇 液體輸入速度以早期稍快，逐漸調(diào)整速度為好，不必將血壓調(diào)整到正常值。 只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓緊時(shí)間進(jìn)行必要的止血等“損傷控制外科手術(shù)”治療。 只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg（平均動(dòng)脈壓65mmHg）以上即能滿足重要臟器的基本灌流。尿量25ml/h說明腎

8、臟灌注尚可，如果尿量較多但血壓仍然不升高，可調(diào)整輸入液種類，適當(dāng)增加膠體液的比類。 正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，特別是確定性止血，是液體復(fù)蘇和搶救傷員成功的關(guān)鍵。 在液體復(fù)蘇過程中，當(dāng)早期輸入液體總量1500 2000ml時(shí)，血壓仍然不能達(dá)到80-90/50-60mmHg，表明內(nèi)出血尚未控制，需快速明確出血部位，盡早施行控制出血手術(shù)；當(dāng)血壓上升后再次下降，應(yīng)警惕活動(dòng)性大出血的存在，要仔細(xì)查體，不要將原因簡(jiǎn)單的當(dāng)作是補(bǔ)液量不足，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。早期目標(biāo)復(fù)蘇液體的選擇生理鹽水生理鹽水林格氏液林格氏液高滲鹽液高滲鹽液白蛋白白蛋白賀斯萬汶賀斯萬汶 ( (羥乙基淀粉羥乙基淀粉) )明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐 全血全血

9、 紅細(xì)紅細(xì)胞胞 血漿血漿 等張鹽液生理鹽水、復(fù)方生理鹽溶液(林格氏液、RingerS液)屬于等張溶液理化性質(zhì)與細(xì)胞外液相近， 可迅速有效地增加血容量 液體用量大，需補(bǔ)充失血量的23倍 維持時(shí)間短 僅有20 30 的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體轉(zhuǎn)移至組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，將增加組織水腫、肺水腫或腦水腫的機(jī)會(huì)缺點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織間隙液組織間隙液血管內(nèi)液血管內(nèi)液0.8L0.2L輸入晶體液輸入晶體液1升升正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（的水腫液（ ）晶體液，容量補(bǔ)充的“無奈”選擇S

10、為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液S降低血漿膠體滲透壓S輸注的晶體液會(huì)有80%迅速轉(zhuǎn)移到血管外，進(jìn)入組織間隙 血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不穩(wěn)定穩(wěn)定 不能改善組織細(xì)胞不能改善組織細(xì)胞氧輸送氧輸送 重要臟器灌注不良重要臟器灌注不良 組織水腫組織水腫 肺外水增加肺外水增加 高滲氯化鈉高滲氯化鈉7.5的高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇最有效的選擇 它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復(fù)有效血容量 高滲氯化鈉復(fù)蘇休克時(shí)可降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高 另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用7.5氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的10-25，即能使循

11、環(huán)復(fù)蘇細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織間隙液組織間隙液血管內(nèi)液血管內(nèi)液只需輸入失血只需輸入失血量的量的1010-25-25注意：Na 進(jìn)入機(jī)體后很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽液輸入后擴(kuò)容的作用持續(xù)時(shí)間較短 保持在血管內(nèi)輸注較少的液體就可取得數(shù)小時(shí)穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴(kuò)充效力。 減少液體過負(fù)荷的危險(xiǎn)。 對(duì)于休克和創(chuàng)傷病人可迅速優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。 顯著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循環(huán)氧合，以達(dá)到滿意的預(yù)后。 更有效提高組織氧代謝。 膠體液膠體液 平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的 高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充 膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義 根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!小結(jié)小結(jié)肺水腫病人液體管理 為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對(duì)“干”的狀態(tài)，在血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。 在早期宜補(bǔ)充晶體液，不宜輸注膠體液，因毛細(xì)血管通透性增加，膠體液可滲至肺間質(zhì) 對(duì)于創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血，用庫(kù)存一周以上的血時(shí)，應(yīng)加用微過濾器，以免發(fā)生