修訂]呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療課件

1、Click to edit Mster title styleClick to edit Mster text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth level修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療課前提問(wèn)1.診斷呼吸衰竭的三個(gè)條件和兩個(gè)參數(shù)？ 為什么有這樣的參數(shù)？2.有無(wú)單純的PaCO2升高的呼衰？為什么？3.機(jī)械通氣主要為解決什么問(wèn)題？4.機(jī)械通氣與自主呼吸的最大區(qū)別是什么？修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療概 念n呼吸衰竭(Respiratory Failure)是呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害,導(dǎo)致缺氧伴有或不伴有二氧化碳儲(chǔ)留

2、的綜合征。n在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下, PaO26.67kPa(50mmHg)時(shí)可確診為呼吸衰竭.修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療病 理 生 理 分 型n型呼吸衰竭 ： PaO28kPa(60mmHg), PaCO2正常或降低 A/V分流 VQ比率失調(diào) 換氣障礙 彌散障礙n型呼吸衰竭 ： 通氣障礙 PaO26.67kPa(50mmHg). 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療從通氣治療的角度分型： 肺衰竭 ：低氧血癥（A/V比例失調(diào)） ARDS是典型代表n呼吸衰竭 通氣衰竭（泵衰竭）：高碳酸血癥是標(biāo)志 由中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌功能障礙所致 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療吸氣時(shí)： - 胸

3、內(nèi)Pressure - 腹內(nèi)Pressure 自主呼吸中“呼吸泵”的作用機(jī)械通氣時(shí)自然進(jìn)程的破壞： “呼吸泵”作用的喪失 回心血量降低 對(duì)左心和肺血管的壓力 心排量CO 低血壓 其他副作用修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療自主呼吸的換氣過(guò)程自主呼吸的換氣過(guò)程：主動(dòng)吸氣，被：主動(dòng)吸氣，被動(dòng)呼氣動(dòng)呼氣吸氣呼氣修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療病 因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ：腦炎、腦外傷、腦血管疾病神經(jīng)、肌肉疾病 ：脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力胸 廓 疾 病 ： 外傷、創(chuàng)傷、胸水或氣胸呼吸道疾病 ： 慢支炎、哮喘、 肺部感染、 RDS、肺TB肺 血 管 疾?。?肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療呼

4、吸衰竭的病理生理呼吸衰竭的病理生理肺泡通氣不足彌散障礙 呼吸衰竭的主要機(jī)制通氣血流比率失調(diào) n通氣不足 缺氧和二氧化碳潴留n彌散功能障礙及通氣血流比率失調(diào) 缺氧。修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的病理生理呼吸衰竭的病理生理V/Q0.8 V/Q6.67kP修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療治治 療療n保持呼吸道通暢* n氧療 n呼吸興奮劑的使用 n糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 n控制呼吸道感染 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療如何保持呼吸道通暢 n排痰：霧化、藥物、補(bǔ)液n解痙：支氣管擴(kuò)張劑-氨茶堿 受體興 奮劑n人工氣道的建立：氣管切開(kāi)或插管 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣機(jī)械通氣 機(jī)械通氣

5、是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重嚴(yán)重的低氧血癥低氧血癥與高碳酸血癥高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭(zhēng)取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣的具體目標(biāo) 提高氧合作用：PEEP 改善通氣：機(jī)械通氣全程 減少呼吸作功； 減少心肌作功； 使通氣方式正常化 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療適應(yīng)癥 n急性呼吸衰竭n1脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。n2電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。n3肺部病變引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭

6、經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者2重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。3。嚴(yán)重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療血?dú)夥治鲋笜?biāo)n慢性呼吸衰竭者當(dāng)血?dú)夥治鍪荆簄PH7.20-7.25nPaO270-80mmhg并有意識(shí)障礙（肺腦）者 立即機(jī)械通氣 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣禁忌癥 1自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并 縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 2出血性休克未補(bǔ)充血容量前。 3大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核。 4多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。 豐富的通氣經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐已打破多項(xiàng) 所謂的禁忌癥 故是只是相對(duì)的。修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療常

7、規(guī)參數(shù)設(shè)置n潮氣量n通氣模式n通氣頻率n觸發(fā)敏感度 吸氣流速：平臺(tái)波 減速波 正弦波n吸氣時(shí)間n吸氧濃度n吸氣流速nPEEP修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療觸發(fā)形式n 時(shí)間觸發(fā)：定時(shí)改變，機(jī)械通氣頻率與病人無(wú)關(guān)n 流量觸發(fā)：氣道內(nèi)持續(xù)氣流的改變 觸發(fā)敏感度13L/minn 壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā) 機(jī)械通氣頻率 觸發(fā)敏感度 -0.5-2.0cmH2O 由病人控制 或低于PEEP 1.5cmH2OPw-1cmH2OMissing effort修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療通氣模式 n定容型 n輔助控制（AC）n同步間歇指令通氣n容量控制通氣（VC） （SIMV）n分鐘指令通氣 （MMV）-容

8、量達(dá)預(yù)置值時(shí)，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。n定壓型 壓力控制通氣 （PC或AC） 壓力支持（PS） 雙水平正壓（BiPAP）MMV -可建立CPAP，PEEP，PSSIMV或PSMMV（定容型） 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療一些新通氣模式nASV（Adaptive Support Ventilation） 適應(yīng)性支持通氣 =P-SIMV+PSV n容量支持通氣（volume support ventilation，VSV） =PRVCV +PSVnBilever （Europe-BiPAP）nAutomode 自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式 nAPV(Adaptive Pressure Support ) 適應(yīng)性壓力通氣n

9、PRVCV（pressure regulated volume control ventilation）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣nVAPSV (volume assured pressure support ventilation) 容量保障壓力支持通氣 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療三、壓力支持通氣（Pressure support ventilation） PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助，吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制，決定于患者的需要和預(yù)置的吸氣峰壓或呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻抗。 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療PSV 圖示 Pressure(1

10、0cmH20)pressurePressure(5cmH20)ventiltor修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療VC、PC和PS之間比較 VC PC PS潮氣量（VT）恒定 可可變 可可變吸氣峰壓（PIP）可可變 恒定 恒定吸氣時(shí)間（IT） 恒定 恒定 可可變機(jī)器設(shè)置頻率恒定 恒定不受控 自主呼吸頻率 可可變 可可變 可可變流量預(yù)先設(shè)定 可可變 可可變后備頻率（backup rate） 預(yù)置 預(yù)置 不受控 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療四、控制通氣（Control Ventilation， CV） n通氣容量、壓力、流量、頻率、吸/呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。 用

11、于自主呼吸消失或微弱者。 本質(zhì)上 : CV = CMV, IPPV, MV 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療五、輔助通氣（AV）(Assisted Ventilation) 觸發(fā)觸發(fā)：患者自主 限制限制 切換切換呼吸機(jī)控制修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療Assisted-control ventilation A-CV(Assist/control, A/C) 當(dāng)患者的呼吸頻率預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)頻率時(shí), 用Assist,否則Control.缺點(diǎn): 在清醒、疼痛、焦慮、發(fā)熱的患者易致過(guò)度 通氣。修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療 六、呼氣未正壓通氣（六、呼氣未正壓通氣（PEEP）

12、 和持續(xù)和持續(xù) 氣道正壓通氣（氣道正壓通氣（CPAP）nCPAP=PSONT+PEEPnPEEPnPSV（IPSP=EPSP時(shí)，時(shí)，PSV=PEEP）修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療七、同步間歇指令能氣（SIMV）Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation患者通氣總f = 機(jī)械通氣f +自主呼吸f， 主要用于撤機(jī)。n減至SIMV 4次/分時(shí)，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)。n缺點(diǎn): 呼吸肌疲勞 、低通氣?；颊哂|發(fā)修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療PN2000修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療T-B

13、IRD機(jī)圖示修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療LTV1000修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療八、壓力控制反比通氣PC-IRV）n是一種延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、使習(xí)用的I/E比率倒轉(zhuǎn)的通氣模式。I/E可分為1/14/1。通過(guò)控制壓力，降低氣道峰壓（PAP），但平均氣道壓（MAP）增加，易引起氣壓傷及影響心功能。nPC-IRV延長(zhǎng)吸氣時(shí)間僵硬的肺泡單位開(kāi)放， 維持肺泡的穩(wěn)定性，改善肺泡通氣；縮短呼氣時(shí)間有利于防止其再萎陷。二氧化碳仍然可以通過(guò)被動(dòng)呼氣排出。n ARDS時(shí)用PC-IRV 比VCV產(chǎn)生高PIP（吸氣氣道峰壓），和PEEP（可致氣壓傷、心排血量減低）安全。修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療九、經(jīng)鼻（面）罩雙

14、水平氣道壓通氣 （BiPAP） nBiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國(guó)偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：n無(wú)創(chuàng)性，不需氣管插管或切開(kāi)；n提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持（PSV）可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功， 呼氣正壓起PEEP作用；n儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；n同步性能好；n可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療Europe-BiPAP10cmH2O5cmH2o修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療American-BiPAP10cmH2o5cmH2oINSPIRTIONEXPIRTION修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療什么是 Bi

15、Level通氣?nBiLevel是一種壓力調(diào)節(jié)通氣方式，其壓力波形與壓力控制通氣相似nBiLevel在高低兩種PEEP壓力水平均能允許病人自主呼吸Spontaneous BreathsPPressure SupportT修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療什么是 BiLevel通氣?n在通氣的任一時(shí)相中病人均可自主呼吸l自主呼吸時(shí)可以加自主呼吸時(shí)可以加 PS l當(dāng)當(dāng)PS設(shè)置值設(shè)置值 PEEPL高于所設(shè)高于所設(shè) PEEPH, , 高壓相高壓相自主呼吸也將得到一定的自主呼吸也將得到一定的PSTPEEPHigh + PS PPEEPLPEEPHPressure Support修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療

16、高、低拐點(diǎn)02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過(guò)渡膨脹肺泡塌陷PT修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療什么是 APRV?nAPRV 是一種獨(dú)特的通氣方法l通氣時(shí)通氣時(shí)TL極短，極短，僅發(fā)生肺容積的減少（相當(dāng)于完成一次呼氣）僅發(fā)生肺容積的減少（相當(dāng)于完成一次呼氣） n所有自主呼吸均在高PEEP水平完成nAPRV 也是一種反比通氣n通過(guò)釋放而不是增加容量來(lái)增強(qiáng)通氣 Spontaneous BreathsPTRelease?irWy Pressure Relese Ventiltion修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療BIPAP通氣機(jī)修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療

17、修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療十、體外負(fù)壓通氣（NPV）十一、體外膜氧合器（ECMO）低頻正壓通氣與體外CO2清除（LFPPVECCO2R）n如鐵肺、胸甲型、雨披式已少用。 nECMO在國(guó)外已用于臨床嚴(yán)重急性呼吸衰竭，但價(jià)格昂貴，需要具備一定規(guī)模的醫(yī)院才有條件開(kāi)展。 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療十二、高頻通氣（HFV）High Frequency Ventilation)和超高頻通氣（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation) n用于: ARDS ,對(duì)提高PaO2有肯定療效，n 但對(duì)降低PaCO2基本無(wú)效，甚至使之升高。nHF

18、V ：f60 次/分 VT150mlnUHFV ：f.=100900次/分 - HFJV f.=100200次/分 -HFOV f.=200900次/分 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療十三、手壓簡(jiǎn)易呼吸囊n不受電源、設(shè)備的限制。是在插管即時(shí)、同步過(guò)度、更換呼吸機(jī)及院外現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)的關(guān)鍵和重要用具。n必須為每個(gè)急診科人員熟練掌握。 修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療自動(dòng)化通氣Automatic Ventilation ASV- Adaptive Support VentilationPaO: FiO2 & PEE

19、PPaCO : Minute Ventilation修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療05001000150020000204060RR (b/min)VT (ml)MVMV = Tidl volume (TV) x Respirtory Rte (RR)Minute ventilation修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療05001000150020000204060RR (b/min)VT (ml)MV = 10L/min1000 x 10: ?500 x 20: ?250 x 40: ?MV = Tidl volume (TV) x Respirtory Rte (RR)Minute venti

20、lation修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEASV ASV 與與 P-SIMV +PSVP-SIMV +PSVP-SIMV +PSV: f P-SIMV +PSV: f 和和 PS PS ，預(yù)先設(shè)定不可變，預(yù)先設(shè)定不可變ASV: f ASV: f 和和 PSPS由通氣機(jī)決定，與病人的臨床情況相關(guān)，由通氣機(jī)決定，與病人的臨床情況相關(guān)， OtisOtis公式計(jì)算公式計(jì)算f f修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療ASV ASV 與與 P-SIMV +PSVP-SIMV +PSVP-SIMV +PSV: f P-SIMV +PSV: f 和和 PS PS ，預(yù)先設(shè)定不可變，預(yù)先設(shè)定不可變ASV: f ASV: f 和和 PSPS由通氣機(jī)決定，與病人的臨床情況相關(guān)，由通氣機(jī)決定，與病人的臨床情況相關(guān)， OtisOtis公式計(jì)算公式計(jì)算f f修訂呼吸功能衰竭的機(jī)械通氣治療 【 撤 機(jī) 】 n急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、通氣時(shí)間不長(zhǎng)者撤機(jī)不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)者撤機(jī)常較困難。 n應(yīng)掌握好A/C、PSV、MMV、SIMV等的應(yīng)用時(shí)機(jī)，使患者呼吸肌有