北工大 微生物學 第3章SARS

1、第三章 微生物的形態(tài)結構 第一節(jié):非細胞微生物第二節(jié):原核微生物第三節(jié):真核微生物傳染性非典型肺炎病因傳染性非典型肺炎病因冠狀病毒（冠狀病毒（sars）冠狀病毒冠狀病毒與傳染性非典型性肺炎(sars) l傳染性非典型肺炎是一種急性的呼吸系統(tǒng)感染，世界衛(wèi)生組織(who)于2003年3月15日將其名稱公布為嚴重急性呼吸道癥候群(severe acute respiratory syndrome，sars)。sars是由一種新病原引起的，臨床主要表現(xiàn)為肺炎，在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象 。 病原體l非典型肺炎曾泛指典型細菌以外的病原體所致的肺炎?，F(xiàn)在主要指由支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、腺病毒以

2、及其他一些不明微生物引起的急性呼吸道感染伴肺炎。這些病原體亦稱非典型病原體。l非典型肺炎主要通過近距離空氣飛沫和密切接觸傳播，是一種呼吸道急性傳染病，有比較強的傳染力。l世界衛(wèi)生組織正式確認冠狀病毒的一個變種是引起非典型肺炎的病原體。l變種冠狀病毒與流感病毒有親緣關系，但它非常獨特，以前從未在人類身上發(fā)現(xiàn)，科學家將其命名為“sars病毒”(sars是“非典”學名的英文縮寫)。l香港衛(wèi)生專家排除了它與甲型流感和乙型流感病毒有關的可能性，與1997年出現(xiàn)的h5n1禽流感病毒也沒有聯(lián)系。l傳染性非典型肺炎是由變種冠狀病毒（sars病毒）引起的一種新的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。病病 原原 體體sars-sa

3、rs-covcov 對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強于其他人類冠狀病毒對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強于其他人類冠狀病毒在干燥塑料表面可活在干燥塑料表面可活4d4d，尿液中至少，尿液中至少1d1d，腹瀉病人糞便中至，腹瀉病人糞便中至少少4d4d以上以上對溫度敏感，在對溫度敏感，在-80-80保存穩(wěn)定性佳，保存穩(wěn)定性佳，44可存活可存活21d21d，3737可存活可存活4d4d，56 90min56 90min或或75 30min75 30min可使病毒滅活可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性特異性igmigm和和iggigg 抗體在起病后約抗體在起病后約7-14d

4、7-14d出現(xiàn)出現(xiàn)igmigm抗體在急性期或恢復早期達高峰，約抗體在急性期或恢復早期達高峰，約3 3個月后消失個月后消失iggigg抗體在病程第抗體在病程第3 3周即可達高滴度，周即可達高滴度，1212個月后持續(xù)高效價個月后持續(xù)高效價iggigg抗體能中和體外分離到的病毒顆粒，可能是保護性抗體抗體能中和體外分離到的病毒顆粒，可能是保護性抗體sars sars 冠狀病毒冠狀病毒一、冠狀病毒一、冠狀病毒病毒呈球形， 單股rna，不分節(jié)段， 核衣殼呈螺旋對稱，有包膜，刺突放射排列呈冠狀（日冕狀）抵抗力弱，對理化因素敏感引起普通感冒和咽喉炎，成人腹瀉或胃腸炎冠狀病毒科冠狀病毒科冠狀病毒屬冠狀病毒屬冠狀

5、病毒冠狀病毒普通感冒普通感冒sars冠狀病毒冠狀病毒sarscoronaviruscoronavirussars sars 冠狀病毒冠狀病毒生物學性狀生物學性狀l形態(tài)結構與前者相似，刺突呈花冠狀，其形態(tài)結構與前者相似，刺突呈花冠狀，其s s蛋白與受體結合，導致細胞融合，為主要致蛋白與受體結合，導致細胞融合，為主要致病結構病結構l電鏡下：“它中間是圓形，四周有灰色的陰影，最外圍是一個個緊挨著的突起部分” 。 病毒的樣子有點像自由女神頭頂?shù)拿弊?，稱作日冕病毒或者冠狀病毒。l是一種單正鏈rna病毒。將肺標本提取液分別注入小鼠的大腦、雞胚和體外培養(yǎng)的細胞中。l30個小時后，10只老鼠中有8只都出現(xiàn)致病

6、反應，2只死亡。l細胞的病變同樣顯著，電鏡下的細胞出現(xiàn)了病變的網(wǎng)狀結構。l7天后，在電鏡中看到了“冠狀病毒”。 利用免疫熒光法將分離病毒與30份sars患者血清進行血清學檢測，23份反應呈陽性。而反轉錄pcr方法進行病毒的rna序列測定顯示，分離出的病原體與已知冠狀病毒基因同源性達到64%這直接說明了冠狀病毒與非典病原有最密切的關系。還有36%的不同說明這次的冠狀病毒是基因變異后的全新品種在lancet(2003, 361, 9365) 上，peiris等強有力的表明，sars與一種新的冠狀病毒相關。在40例患有其他呼吸系統(tǒng)疾病的病人，獻血者的200份血清標本中也沒有發(fā)現(xiàn)抗這種新冠狀病毒的抗體

7、。sars病毒致病性致病性與免疫性致病性與免疫性目前所知，冠狀病毒科只感染脊椎動物，與人和動物的許多疾病有關。冠狀病毒科在分子病毒學中也有相當?shù)闹匾匚弧＿@類病毒具有胃腸道、呼吸道和神經(jīng)系統(tǒng)的嗜性，其中jhm病毒可以引起小鼠的脫髓鞘性腦脊髓炎，它是研究人類多發(fā)性硬化病的良好模型。致病性致病性人類身體上發(fā)現(xiàn)的所有三種冠狀病毒，都只會引致普通感冒、輕微咳嗽和發(fā)燒，絕少能引起肺炎并發(fā)癥死亡。這些都和非典型性肺炎的高傳染性和致死性是迥然不同的。 致病性與免疫性致病性與免疫性鼠冠狀病毒基因中導入貓冠狀病毒的一個基因片段（編碼一種外殼蛋白可以識別并幫助穿透貓細胞）。幾小時后，小鼠冠狀病毒的一些衣殼蛋白基因

8、變成了貓的衣殼基因，因而可以感染貓細胞了。 傳播途徑傳播途徑飛沫傳播飛沫傳播 短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播直接接觸傳播 接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液其他體液間接接觸傳播間接接觸傳播 接觸被患者污染的物品接觸被患者污染的物品實驗室傳播實驗室傳播 實驗人員在處理含實驗人員在處理含sars-sars-covcov標本時未采取適當標本時未采取適當?shù)陌踩胧┗蚯‘數(shù)牟僮饕?guī)程，造成實驗室感染的安全措施或恰當?shù)牟僮饕?guī)程，造成實驗室感染其他其他 患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣患者

9、腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行致病性與免疫性致病性與免疫性傳染源：sars患者所致疾病嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，sars）也稱傳染性非典型肺炎l潛伏期：2-10天l發(fā)病期：l初期：發(fā)熱、頭痛、關節(jié)痛、干咳、氣短、x片肺部陰影l(fā)極期：呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎病40-50%）l恢復期：抗體產(chǎn)生， 癥狀減輕、消失免疫力免疫力l抗體中和作用抗體中和作用l細胞免疫細胞免疫l同時有免疫病理損傷，引起同時有免疫病理損傷，引

10、起t、b死亡，造死亡，造成免疫功能極度低下成免疫功能極度低下微生物學檢查與防治微生物學檢查與防治病毒分離與鑒定（病毒分離與鑒定（p3p3實驗室）：實驗室）：核酸、血清學檢核酸、血清學檢查（測抗體）查（測抗體）防治防治l嚴格隔離病人嚴格隔離病人l增強機體免疫力增強機體免疫力l監(jiān)測疫情監(jiān)測疫情l疫苗接種疫苗接種l氧療、激素、抗病毒藥物及抗生素治療，恢復氧療、激素、抗病毒藥物及抗生素治療，恢復期血清治療期血清治療sars sars 流行概況流行概況2002年11月16日，廣東佛山市發(fā)現(xiàn)全球首例病人2003年1月2日，廣東河源市人民醫(yī)院收治2例不明原因肺炎病人，隨后8名醫(yī)護人員感染，成為第一起sars

11、暴發(fā)事件2003年4月8日，越南報告最后1例病人，成為全球最先控制sars流行的國家2003年7月5日，who宣布我國臺灣省的sars傳播連被切斷，近8個月的全球sars流行宣告結束2003年9月9日，新加坡公布全球下半年第一例sars病人，who持保留態(tài)度全球全球sarssars疫情概況疫情概況l2002年11月2003年8月5日l29個國家報告sars臨床診斷病例8422例，死亡916例l中國24個省（直轄市、自治區(qū)）、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例，分別占全球的92.00%和90.50%。病死率為10.70%l其余28個國家發(fā)病674例，死亡87例，分別占全球全球總數(shù)的

12、8.00%和9.5%。病死率12.91%另有12個國家和地區(qū)各報告1例病人，包括巴西、中國澳門、哥倫比亞、芬蘭、科威特、新西蘭、愛爾蘭、羅馬尼亞、俄羅斯、南非、西班牙和瑞士sarssars病例的國家分布病例的國家分布各省sars病例構成 中國中國sarssars疫情概況疫情概況報告病例數(shù)死亡數(shù)病死率大陸53273496.55香港175530017.09臺灣66518027.07澳門100.00合計774882910.07who網(wǎng)站公布網(wǎng)站公布中國大陸中國大陸sarssars流行概況流行概況報告報告l病例數(shù)：病例數(shù)：53275327；死亡數(shù)：；死亡數(shù)：349349；病死率：；病死率：6.55%6

13、.55%l發(fā)病率：發(fā)病率：0.39/100.39/10萬；死亡率：萬；死亡率：0.023/100.023/10萬；萬；l地區(qū)分布：地區(qū)分布：l大陸共有大陸共有2424個省區(qū)市、個省區(qū)市、266266個縣（市、區(qū)）有臨床診個縣（市、區(qū)）有臨床診斷病例報告；斷病例報告；l城市多于農(nóng)村（城市地區(qū)占總病例城市多于農(nóng)村（城市地區(qū)占總病例81.1%81.1%）；）；l南方早于北方；南方早于北方；l廣東及華北五省占總病例數(shù)廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%96.73%sarssars的嚴重性和危害性的嚴重性和危害性影響社會穩(wěn)定 -恐慌 -搶購 -封鎖影響經(jīng)濟發(fā)展 -停課、停工、停市 -交通中斷影響國家形象

14、 -100多個國家對中國實行國境檢疫 -30多個國家限制我國公民入境sarssars流行病學流行病學流行環(huán)節(jié)流行病學特征影響因素sarssars的流行環(huán)節(jié)的流行環(huán)節(jié)傳染源傳染源易感人群易感人群傳播途徑傳播途徑傳染源傳染源傳染性非典型肺炎患者 -排毒量和排毒時間與病情呈正比 -存在超傳播者 -傳播能力有遞減性病原攜帶者動物？確診病例和疑似病例接觸史分析確診病例和疑似病例接觸史分析0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%確診病例確診病例疑似病例疑似病例有明確接觸史有明確接觸史無明確接觸史無明確接觸史不詳不詳

15、地區(qū)分布特點表明遠距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠程傳播l通過飛機、火車等，傳染源可迅速流動任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情l加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情l分類指導 時間分布02040608010012014016018002-11-1602-11-2302-11-3002-12-702-12-1402-12-2102-12-2803-1-403-1-1103-1-1803-1-2503-2-103-2-803-2-1503-2-2203-3-103-3-803-3-1503-3-2203-3-2903-4-503-4-1203-4-1903-4-2603-5-303-5-1003-5-1703-5-24發(fā)病

16、時間發(fā)病例數(shù)全國臨床診斷病例發(fā)病時間分布圖全國臨床診斷病例發(fā)病時間分布圖 第一期第一期 1.022.28第二期第二期 3.084.23第三期第三期 4.245.31第四期第四期 6.018.15第五期第五期 8.16截止6月10日北京市sars確診病例接觸史構成隨發(fā)病時間變化情況0%20%40%60%80%100%3-83-103-123-143-163-183-203-223-243-263-283-304-14-34-54-74-94-114-134-154-174-194-214-234-254-274-295-15-35-55-75-95-115-135-155-175-195-215

17、-235-255-275-295-316-26-46-66-86-10發(fā)病時間有可疑無不詳時間分布特點發(fā)現(xiàn)首例時間l廣東首例為2002年11月份高峰l廣東：2003年2月上中旬l其余省市持續(xù)12周持續(xù)時間l廣東：遷延時間較長l北京上升快，下降快病例時間分布特點尚無規(guī)律可循l冬春高發(fā)？l不到一個年度l強大的人工干預死亡病例分析死亡數(shù)、死亡率、病死率？死亡病例的三間分布死因分析不同省sars病死率0.002.004.006.008.0010.0012.00北京市廣東省山西省內(nèi)蒙古河北省天津市其他省份病死率全國sars年齡別死亡率0.0000.0200.0400.0600.0800.1000.120

18、0.1400-5-10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85-年齡死亡率1/10萬全國sars年齡別病死率05101520253035400-5-10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85-年齡病死率中國sars發(fā)病死亡的時間分布020040060080010001200第1周第3周第5周第7周第9周第11周第13周第15周第17周第19周第21周第23周第25周第27周周發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)051015202530病死率發(fā)病數(shù)死亡數(shù)病死

19、率（%）死亡病例分析死亡病例分析廣東省58例死亡病人分析l男32例，女26例，男:女=1.2:1l各年齡組均有死亡，病死率隨著年齡組的升高而升高l17例有嚴重的慢性基礎性疾病(腎炎、高血壓、糖尿病)，占29.8%北京市55例死亡病例分析l70.9%合并基礎疾病l25.6%25.6%合并糖尿病，合并糖尿病，30.8%30.8%合并高血壓，合并高血壓，2.6%2.6%同時合并同時合并冠心病，還有冠心病，還有20.5%20.5%合并合并2 2種以上疾病種以上疾病l年齡在65歲以上者約占30%降低病死率降低病死率，是sars防治的重點之一l早發(fā)現(xiàn)，早治療l老年病人的救治主要國家和地區(qū)主要國家和地區(qū)sa

20、rssars病死率病死率sars病例的人群分布人群普遍易感？誰的危險最高？存在免疫人群？職業(yè)、年齡分布特點？各省sars病例的職業(yè)比例各省sars病例的職業(yè)比例0%20%40%60%80%100%北京市廣東省河北省內(nèi)蒙古其他省份山西省天津市地區(qū)百分比漁（船）民幼托兒童學生商務人員散居兒童其它農(nóng)民牧民民工離退休人員教師家政、家務及待業(yè)海員及長途駕駛員公務人員及職員公共場所服務員工人餐飲食品人員不詳保育員醫(yī)務人員0.260.891.692.15.938.0557.57010203040506070農(nóng)民學生商業(yè)人員家務待業(yè)干部職員離退人員醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)病率（1/100萬）非典型肺炎病例的職業(yè)別發(fā)病率

21、（非典型肺炎病例的職業(yè)別發(fā)病率（1/1001/100萬）萬）全國sars年齡別發(fā)病率0.0000.1000.2000.3000.4000.5000.6000.7000.8000.9000-5-10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85-年齡發(fā)病率1/10萬全國sars病人年齡分布010020030040050060070080090010000-5-10- 15-20-25-30-35-40- 45-50-55-60-65-70- 75-80-85-年齡病例數(shù)157236044146021425282561220

22、3141611815529450200%20%40%60%80%100%百分比北京市廣東省山西省內(nèi)蒙古河北省天津市其他省份總計各省sars的轉歸情況各省sars的轉歸情況病死數(shù)治愈數(shù)各年齡組sars的轉歸情況各年齡組sars的轉歸情況0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-年齡百分比病死數(shù)治愈數(shù)廣東省發(fā)病死亡年齡分布0100200300400500010 20 30 40 50 60 70年齡發(fā)病數(shù)051015病死率發(fā)病數(shù)病死率廣東省sars 發(fā)病死亡的時間分布05

23、010015020025030035040045011.1612.311.1-1.11-1.21-2.1-2.11-2.21-3.1-3.11-3.21-4.1-4.11-4.21-5.1-時間數(shù)024681012病死率發(fā)病數(shù)死亡數(shù)病死率（%）廣東省sars 發(fā)病死亡的時間分布05010015020025030035040045011.1612.311.1-1.11-1.21-2.1-2.11-2.21-3.1-3.11-3.21-4.1-4.11-4.21-5.1-時間數(shù)024681012病死率發(fā)病數(shù)死亡數(shù)病死率（%）廣東省sars 發(fā)病死亡的時間分布05010015020025030035

24、040045011.1612.311.1-1.11-1.21-2.1-2.11-2.21-3.1-3.11-3.21-4.1-4.11-4.21-5.1-時間數(shù)024681012病死率發(fā)病數(shù)死亡數(shù)病死率（%）廣東省sars 發(fā)病死亡的時間分布05010015020025030035040045011.1612.311.1-1.11-1.21-2.1-2.11-2.21-3.1-3.11-3.21-4.1-4.11-4.21-5.1-時間數(shù)024681012病死率發(fā)病數(shù)死亡數(shù)病死率（%）廣東省sars發(fā)病死亡人群職業(yè)分布050100150200250300350400醫(yī)務人員離退及家務待業(yè)干部職

25、員學生工人商業(yè)服務農(nóng)民學齡前兒童教師餐飲民工其它不詳職業(yè)發(fā)病率024681012141618病死率發(fā)病數(shù)病死率（%）影響影響sarssars流行的因素流行的因素傳染源傳染源易感人群易感人群傳播途徑傳播途徑動物源性？動物源性？動物源性？l廣東早期病例部分為廚師l銷售野生動物人員抗體陽性率13；銷售果子貍72（16/22)；銷售山豬57（16/28）.健康人2.1%l分離到病毒病毒最早來源于動物？病毒在人與人之間循環(huán)后，再回到或轉入新宿主病毒的保存？動物冠狀病毒科研攻關組動物冠狀病毒科研攻關組sarssars動物檢測動物檢測實驗實驗l豬和火雞：（加拿大）野兔，豚鼠，鼠：豬和火雞：（加拿大）野兔，豚

26、鼠，鼠：血清探針血清探針（加拿大）（加拿大）l日本鵪鶉日本鵪鶉, 公雞，鴨子（美國）公雞，鴨子（美國）l嚙齒類：鼠嚙齒類：鼠 （法國，中國）（法國，中國）l靈長類：靈長類：（鹿特丹，美國，中國）（鹿特丹，美國，中國）l深圳活物市場：深圳活物市場：3次抽樣，次抽樣，8個物種，個物種，25只動物只動物, 6/6果子貍病毒分離果子貍病毒分離或或pcr陽性陽性l中國雪獾：中國雪獾： 4次分離測序；交叉中和試驗陰性次分離測序；交叉中和試驗陰性 環(huán)境環(huán)境 香港淘大花園香港淘大花園l貓：貓：4次有次有2次血清轉化；一次次血清轉化；一次pcr 咽喉拭子陽性咽喉拭子陽性l狗：糞便狗：糞便pcr 陽性（數(shù)量未知）

27、陽性（數(shù)量未知）l蟑螂：吐出物及腸內(nèi)容物檢測陽性，從組織中未分離到病毒蟑螂：吐出物及腸內(nèi)容物檢測陽性，從組織中未分離到病毒l鼠：排泄物鼠：排泄物pcr 陽性陽性潛伏期估算潛伏期估算廣東省統(tǒng)計廣東省統(tǒng)計7070例例1-121-12天，中位數(shù)天，中位數(shù)4 4天天l125125例，例，1 11414天（天（5 5天）天）北京傳播鏈北京傳播鏈: 1-10 天，中位數(shù) 3天早期北京病例早期北京病例1-16天天 平均平均6天天全國全國121例例 1-14天，平均天，平均5天天北京大學第一醫(yī)院北京大學第一醫(yī)院 2-20天，中位數(shù)為天，中位數(shù)為7天天who認為最長認為最長10天天傳播途徑傳播途徑密切接觸l直接

28、接觸病例的呼吸道分泌物或體液l接觸過病人用過的物品或器具l近距離飛沫傳播l其他間接接觸尚無足夠證據(jù)表明存在以下傳播途徑l糞口途徑，實驗室傳播，性傳播，垂直傳播醫(yī)院內(nèi)傳播模式醫(yī)務人員通過直接診療、護理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染通過探視、護理病人被感染因與sars病人同住一病房被感染l救護車、icu、病房、x光室為高危環(huán)境l加強個人防護十分重要l通風尤其重要l要有敬業(yè)和獻身精神sars傳播模式無證據(jù)表明首發(fā)癥狀出現(xiàn)前能傳播無證據(jù)表明首發(fā)癥狀出現(xiàn)前能傳播少數(shù)病例被認為在前驅癥狀早期已具有少數(shù)病例被認為在前驅癥狀早期已具有傳染性（加拿大，少量病例）傳染性（加拿大，少量病例）病

29、情嚴重或是臨床癥狀迅速惡化的病人，病情嚴重或是臨床癥狀迅速惡化的病人，通常在發(fā)病的第二周，被認為最具傳播通常在發(fā)病的第二周，被認為最具傳播力力無證據(jù)表明退熱無證據(jù)表明退熱10天后能傳播天后能傳播超級傳播現(xiàn)象“毒王毒王”“超級傳播者超級傳播者”？超級傳播現(xiàn)象：超級傳播現(xiàn)象：l密閉場所密切接觸密閉場所密切接觸l缺乏有效防護缺乏有效防護l毒力特強毒株？毒力特強毒株？流行早期，措施不到位，容易出現(xiàn)超級傳播流行早期，措施不到位，容易出現(xiàn)超級傳播及時就診者引起的傳播明顯少于晚就診者及時就診者引起的傳播明顯少于晚就診者傳染力、致病力逐代減弱？傳染力、致病力逐代減弱？影響sars傳播的因素病毒：病毒：l截止到

30、目前為止，還沒有信息表明不同的截止到目前為止，還沒有信息表明不同的sars病毒株是否可能有不同程度的毒力病毒株是否可能有不同程度的毒力l病毒負荷l病毒量，排毒量在發(fā)病后病毒量，排毒量在發(fā)病后10天達高峰，天達高峰，15天時降至病天時降至病初水平初水平l家庭密切接觸感染的病人比起那些譬如通過社交途徑家庭密切接觸感染的病人比起那些譬如通過社交途徑感染的病人獲得感染的病人獲得sars病毒的量更大，時間更長病毒的量更大，時間更長l診斷和治療程序l診斷性痰液引流、支氣管鏡檢、氣管內(nèi)插管及氣道吸診斷性痰液引流、支氣管鏡檢、氣管內(nèi)插管及氣道吸引均很容易生成空氣溶膠引均很容易生成空氣溶膠l在香港的一個公共醫(yī)院

31、里由于僅用一個支氣管擴張霧在香港的一個公共醫(yī)院里由于僅用一個支氣管擴張霧化器引起的化器引起的影響sars傳播的因素宿主因素宿主因素l兒童：年齡較小的兒童患者的臨床過程相對緩年齡較小的兒童患者的臨床過程相對緩和和兒童發(fā)病時正在上學，但并沒有證據(jù)表兒童發(fā)病時正在上學，但并沒有證據(jù)表明他們把明他們把sars傳染給了同班同學傳染給了同班同學l個人呼吸道防護：易感人群易感人群各年齡組都有發(fā)病、青壯年高發(fā)，兒童各年齡組都有發(fā)病、青壯年高發(fā)，兒童低發(fā)低發(fā)醫(yī)護人員高發(fā)醫(yī)護人員高發(fā)l在治療、護理非典型肺炎病例時，不得不較長時間在治療、護理非典型肺炎病例時，不得不較長時間近距離接觸病人近距離接觸病人l防護措施不到

32、位防護措施不到位癥狀期病人的密切接觸者是本病的高危癥狀期病人的密切接觸者是本病的高危人群人群l發(fā)病后的密切接觸者低發(fā)人群低發(fā)人群低年齡組人群發(fā)病數(shù)、發(fā)病率低l暴露機會少？l密切接觸機會少？l免疫水平？0-10歲人群sars發(fā)病情況0246810120-1-2-3-4-5-6-7-8-9-歲發(fā)病數(shù)00.010.020.030.040.050.060.070.08發(fā)病率發(fā)病數(shù)發(fā)病率(1/10萬)全國sars年齡別發(fā)病率0.0000.1000.2000.3000.4000.5000.6000.7000.8000.9000-5-10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 5

33、5- 60- 65- 70- 75- 80- 85-年齡發(fā)病率1/10萬傳染性分析sars的傳染性有多大？l認識的三階段認識的三階段l傳染性有限傳染性有限l一定的傳染性一定的傳染性l一定的條件下，傳染性較強一定的條件下，傳染性較強傳播力分析傳播力分析患者之間傳播效果差異很大：少數(shù)人可傳播給患者之間傳播效果差異很大：少數(shù)人可傳播給“很很多人多人”，多數(shù)人，多數(shù)人“沒有沒有”造成傳播造成傳播l人與病毒人與病毒l病毒的致病力；排出病毒量；接觸者防護；人群易感性病毒的致病力；排出病毒量；接觸者防護；人群易感性存在超級傳播現(xiàn)象存在超級傳播現(xiàn)象l早期，容易出現(xiàn)；中后期則較少或無早期，容易出現(xiàn)；中后期則較少

34、或無l傳染力和致病力逐代減弱？傳染力和致病力逐代減弱？l病死率逐代下降病死率逐代下降似乎存在似乎存在“超傳播者超傳播者”l密閉場所密切接觸密閉場所密切接觸l缺乏有效防護缺乏有效防護幾種傳染病的基本傳染指數(shù)science每例病人平均能傳染的人數(shù)微生物實驗室事故的歷史與現(xiàn)狀微生物實驗室事故的歷史與現(xiàn)狀 sars中國疾病預防控制中心的非典病毒事故中國疾病預防控制中心的非典病毒事故年4月下旬的非典疫情，從26歲的安徽醫(yī)科大學碩士研究生宋某開始，傳染給和她有接觸的人群。新加坡實驗人員感染非典病毒事故2003年7月新加坡國立大學一位研究生在做病毒實驗時因安全程序處理不當而感染。（該實驗室曾保存sars 病

35、毒）2003年12月臺灣一位實驗人員在 p3實驗室做病毒實驗時，因清理廢棄物操作疏忽，安全程序處理不當而感染病毒。事故調(diào)查：1.硬件條件不具備，在僅有二級生物安全設備的實驗室設立更具危險性的病毒實驗。2.實驗安全程序不合理在同一時間處理多種不同活性病毒研究，增加了生物安全方面的復雜程度。3.實驗人員安全意識不高，多個單位共用設備，人員素質差異很大。 微生物實驗室的安全事故難以避免。 接觸機會較多，傳播途徑不明，實驗條件有限和缺乏足夠的個體防護措施是事故重要原因。 實驗室人員安全防護意識淡薄也是導致實驗室安全事故發(fā)生的重要因素。發(fā)病機制與病理解剖發(fā)病機制與病理解剖 發(fā)病機制尚未闡明sars-co

36、v侵入人體后，在細胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥sars-cov可能對肺組織細胞有直接的損害作用sars-cov感染誘導的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因發(fā)病機制與病理解剖發(fā)病機制與病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹鳎缙谟蟹嗡[及透明膜形成水腫及透明膜形成病程病程3 3周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質纖維化，肺泡纖維閉塞、周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變落、增生等病變肺門淋巴結多充血、出血及淋巴組織減少肺門

37、淋巴結多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實質細胞可見退行性變和壞死肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實質細胞可見退行性變和壞死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l潛伏期：潛伏期：1-16d1-16d，常見為，常見為3-6d 3-6d l初期：初期：l急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為或稽留熱，熱程多為1-21-2周，伴有頭痛、周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無上呼吸道卡他癥狀無上呼吸道卡他癥狀l3-7d3-7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕

38、啰音痛，部分可聞少許濕啰音 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)極期：極期： l10-14d10-14d達到高峰，全身感染中毒癥狀加重達到高峰，全身感染中毒癥狀加重l頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率衰竭、死亡、死亡率10%10%左右（有基礎病左右（有基礎病40-50%40-50%）l易發(fā)生繼發(fā)感染易發(fā)生繼發(fā)感染 恢復期恢復期：l病程病程2-32-3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失l肺部炎癥吸收和恢復則較慢肺部炎癥吸收和恢復則較慢臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕型：臨床癥

39、狀輕，病程短輕型：臨床癥狀輕，病程短重型：病情重，進展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征重型：病情重，進展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕兒童：病情似較成人輕實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)血常規(guī) l病程初期到中期wbc正?；蛳陆?，淋巴細胞計數(shù)絕對值常減少，部分病例血小板減少lt淋巴細胞亞群中cd3+、cd4+及cd8+t淋巴細胞均減少, 尤以cd4+亞群減低明顯。血液生化檢查血液生化檢查 l丙氨酸氨基轉移酶（alt）、乳酸脫氫酶（ldh）及其同功酶等均有不同程度升高l血氣分析發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低實驗室檢查實驗室檢查血清學檢測血清學檢測 lelisa和ifa檢測血清中sars-cov特異性抗體li

40、gg在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個月仍保持高滴度ligm發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復早期達高峰，3個月后消失l單克隆抗體技術檢測特異性抗原，用于早期診斷分子生物學檢測分子生物學檢測 lrt-pcr法檢查sars-cov rna實驗室檢查實驗室檢查影像學檢查影像學檢查 （ x x線和線和ctct檢查）檢查）l磨玻璃樣影像和肺實變影像l絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變l起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進展迅速，呈大片狀陰影l(fā)重癥患者x線胸片顯示兩側肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“

41、白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致并發(fā)癥并發(fā)癥 肺部繼發(fā)感染肺部繼發(fā)感染肺間質改變肺間質改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變胸膜病變心肌病變心肌病變骨質缺血性改變骨質缺血性改變診斷診斷 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 流行病學資料流行病學資料 l發(fā)病前發(fā)病前2周內(nèi)有與周內(nèi)有與sars患者接觸，或有明確傳染他人的患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)證據(jù)l發(fā)病前發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有sars流行的區(qū)域流行的區(qū)域 癥狀與體征癥狀與體征l起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關節(jié)酸痛、肌肉酸起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關節(jié)酸痛、肌肉

42、酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫嚴重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫l肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征實變體征診斷診斷 診斷依據(jù)診斷依據(jù)實驗室檢查實驗室檢查 l外周血白細胞計數(shù)一般不升高或降低，淋巴細胞計數(shù)常外周血白細胞計數(shù)一般不升高或降低，淋巴細胞計數(shù)常減少；部分患者血小板減少減少；部分患者血小板減少胸部影像檢查胸部影像檢查l有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部

43、分患者進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影l(fā)常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢l肺部陰影與癥狀體征可不一致，必須動態(tài)觀察肺部病變肺部陰影與癥狀體征可不一致，必須動態(tài)觀察肺部病變情況情況診斷診斷 診斷標準診斷標準 臨床診斷病例臨床診斷病例 l對于有對于有sarssars流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部x x線影像改變，線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出并能排除其他疾病診斷者，可以作出sarssars臨床診斷臨床診斷l(xiāng)在臨床診斷的基礎上，若分泌物在臨床診斷的基礎上，若分泌物sars-sars-covc

44、ov rna rna檢測陽性，檢測陽性，或血清或血清sars-sars-covcov抗體陽轉，或抗體滴度抗體陽轉，或抗體滴度4 4倍及以上增高，倍及以上增高，則可作出確定診斷則可作出確定診斷診斷診斷 診斷標準診斷標準疑似病例疑似病例 l對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他sarssars支持證據(jù)者，可以作支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證印證l對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部x x線影像學變化者，線影像學

45、變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查x x線胸片或胸部線胸片或胸部ctct，一，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診 醫(yī)學隔離觀察病例醫(yī)學隔離觀察病例 l對于近對于近2 2周內(nèi)有與周內(nèi)有與sarssars患者或疑似患者或疑似sarssars患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應進行醫(yī)學隔離觀察應進行醫(yī)學隔離觀察2 2周周診斷診斷 診斷標準診斷標準重癥重癥sarssars的診斷標準的診斷標準 （具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥（具備以下三項

46、之中的任何一項，均可以診斷為重癥sars sars ）l呼吸困難，呼吸頻率呼吸困難，呼吸頻率3030次次/min/min，且伴有下列情況之一，且伴有下列情況之一l胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/31/3以上以上l病情進展，病情進展，4848小時內(nèi)病灶面積增大超過小時內(nèi)病灶面積增大超過50%50%且占雙肺總且占雙肺總面積的面積的1/41/4以上以上l出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm hg300 mm hg（39.9 39.9 kpakpa）l出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合

47、征（modsmods）鑒別診斷鑒別診斷 流感：流感：l流感主要根據(jù)當時、當?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，流感主要根據(jù)當時、當?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無無sarssars流行病學依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細流行病學依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細胞常增加胞常增加l發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀l必要時輔以流感和必要時輔以流感和sarssars的病原學檢查的病原學檢查其他上呼吸道感染：其他上呼吸道感染：l細菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表細菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)

48、疾患預后預后 本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進展至少數(shù)患者可進展至ardsards甚至死亡甚至死亡我國患者的死亡率我國患者的死亡率6.55%6.55%全球平均死亡率全球平均死亡率10.88%10.88%重癥患者、患有其他嚴重基礎疾病以及年齡超過重癥患者、患有其他嚴重基礎疾病以及年齡超過5050歲的患者歲的患者死亡率明顯升高死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化治治 療療 隔離和護理隔離和護理 l按呼吸道傳染病隔離和護理按呼吸道傳染病隔離和護理l疑似病例

49、與臨床診斷病例分開收治疑似病例與臨床診斷病例分開收治l密切觀察病情變化密切觀察病情變化l心理輔導心理輔導一般治療一般治療 l臥床休息臥床休息l咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥l發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫l對癥治療心、肝、腎等器官功能損害對癥治療心、肝、腎等器官功能損害l腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡l早期可給予持續(xù)鼻導管吸氧早期可給予持續(xù)鼻導管吸氧治治 療療腎上腺糖皮質激素的應用腎上腺糖皮質激素的應用 l目的：抑制異常免疫病理反應，減輕全

50、身炎癥反應，減目的：抑制異常免疫病理反應，減輕全身炎癥反應，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化l有以下指征之一即可應用：有以下指征之一即可應用：l嚴重中毒癥狀，對癥治療嚴重中毒癥狀，對癥治療3d以上最高體溫仍超過以上最高體溫仍超過39lx線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積小時之內(nèi)病灶面積增大增大50%且占雙肺總面積的且占雙肺總面積的1/4以上以上l達到急性肺損傷或達到急性肺損傷或ards的診斷標準的診斷標準l成人推薦劑量相當于甲潑尼龍成人推薦劑量相當于甲潑尼龍80320 mg/d，可根

51、據(jù)病情及個體，可根據(jù)病情及個體差異進行調(diào)整差異進行調(diào)整治治 療療抗菌藥物的應用抗菌藥物的應用 l治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的試驗治療，治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷以幫助鑒別診斷抗病毒治療抗病毒治療 l目前尚無針對目前尚無針對sars-sars-covcov的特異性藥物的特異性藥物l早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋（早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋（lopinavirlopinavir）及利托那韋）及利托那韋（ritonavirritonavir）等）等免疫治療免疫治療 l重癥患者可試用增強免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)重癥患者可試用增強免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用使用中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 治治 療療 重型病例的處理重型病例的處理 動態(tài)觀察和監(jiān)護動態(tài)觀察和監(jiān)護 l生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測l盡可能收入重癥監(jiān)護病房盡可能收入重癥監(jiān)護病房治治 療療 重型病例的處理重型病例的處理呼吸支持治療呼吸支持治