危重患者病情觀(guān)察與護(hù)理2

1、危重患者病情觀(guān)察與護(hù)理婦科婦科 趙小飛趙小飛危重病人共同特征危重病人共同特征病情重、身體虛弱、臥床時(shí)間長(zhǎng)病情重、身體虛弱、臥床時(shí)間長(zhǎng)因食欲不振或不能進(jìn)食、多有營(yíng)養(yǎng)不良因食欲不振或不能進(jìn)食、多有營(yíng)養(yǎng)不良多有不同程度的器官或系統(tǒng)功能障礙多有不同程度的器官或系統(tǒng)功能障礙隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)生命體征及病情變化快生命體征及病情變化快病情觀(guān)察及護(hù)理原則 整體性整體性 生理的、病理的、社會(huì)的、心理的 全面、全程的護(hù)理 個(gè)性化個(gè)性化 性格、習(xí)慣（飲食、睡眠、大小便）、民族 個(gè)性化護(hù)理 針對(duì)主要診斷針對(duì)主要診斷 根據(jù)專(zhuān)科疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī) 專(zhuān)業(yè)化護(hù)理 考慮既往病史考慮既往病史 關(guān)注變化趨

2、勢(shì)關(guān)注變化趨勢(shì)（預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)） 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 病情觀(guān)察系統(tǒng)性病情觀(guān)察系統(tǒng)性l呼吸系統(tǒng)l循環(huán)系統(tǒng)l神經(jīng)精神系統(tǒng)l消化系統(tǒng)（胃腸道、肝臟）l泌尿系統(tǒng)（腎功能）l血液系統(tǒng)（出、凝血功能）l內(nèi)環(huán)境（血糖、水、電解質(zhì)、酸堿）l其他：皮膚、肢體、五官等 呼吸系統(tǒng)器官功能觀(guān)察與支持外呼吸環(huán)節(jié)外呼吸環(huán)節(jié) 肺毛細(xì)血管內(nèi)的血液與外界進(jìn)行氣體交換的過(guò)程 1.1. 通氣：通氣：肺泡與外界進(jìn)行氣體交換的過(guò)程 常見(jiàn)缺氧原因：吸入氣氧分壓降低、通氣障礙 2. 2. 彌散：彌散：氧經(jīng)過(guò)肺呼吸膜進(jìn)入肺毛細(xì)血管的血液內(nèi) 常見(jiàn)缺氧原因：彌散距離加大、面積減少、氧分壓差減小 3. 3. 換氣：換氣：肺泡與血流間發(fā)生的 氣體交換過(guò)程 常見(jiàn)

3、缺氧原因： 通氣血流比例失調(diào) 基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 通氣功能監(jiān)測(cè)通氣功能監(jiān)測(cè) 換氣功能監(jiān)測(cè)換氣功能監(jiān)測(cè) 血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè) 呼吸系統(tǒng)功能觀(guān)察與支持呼吸系統(tǒng)功能觀(guān)察與支持呼吸形態(tài)的觀(guān)察呼吸音聽(tīng)診 痰液檢查 呼吸系統(tǒng)的x線(xiàn)檢查 呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)1. 胸式呼吸與腹式呼吸：胸式呼吸與腹式呼吸： 胸式呼吸增強(qiáng)：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨 大腫瘤、妊娠晚期等。 腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、胸部 手術(shù)等。 胸、腹式呼吸的協(xié)調(diào)性。2.呼吸困難：呼吸困難： 吸氣性呼吸困難：上呼吸道阻塞，如氣管腫瘤、異物等。 呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。呼吸形

4、態(tài)觀(guān)察呼吸形態(tài)觀(guān)察 呼吸頻率呼吸頻率1. 呼吸過(guò)速：呼吸過(guò)速： 呼吸頻率超過(guò)20次/分。見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等。體溫升高1，呼吸約增加4次/分。 2. 呼吸過(guò)緩：呼吸過(guò)緩： 呼吸頻率低于12次/分。見(jiàn)于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高等。3.呼吸深度的變化：呼吸深度的變化： 呼吸淺快，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、腸脹氣、腹水、肥胖、嚴(yán)重的肺部疾病等。 呼吸深快，見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、過(guò)度緊張等?？蓪?dǎo)致過(guò)度通氣。 呼吸深慢，見(jiàn)于嚴(yán)重代謝性酸中毒（糖尿病、尿毒癥）。呼吸形態(tài)觀(guān)察呼吸形態(tài)觀(guān)察 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律1. 潮式呼吸（陳潮式呼吸（陳-施呼吸施呼吸 Cheyne-Stokes）：）： 淺慢-深快

5、-淺慢-暫停，周期性呼吸，暫停期可達(dá)530秒。見(jiàn)于藥物引起的呼吸 抑制、充血性心力衰竭、大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）；老年人深睡時(shí)可出 現(xiàn)，為腦動(dòng)脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。 2. 間停呼吸（比奧呼吸間停呼吸（比奧呼吸 Biots）：）： 周而復(fù)始的間停呼吸。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多在臨終前發(fā)生。3.抑制呼吸：抑制呼吸： 胸部劇烈疼痛，吸氣突然中斷。見(jiàn)于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸 部嚴(yán)重外傷等。 4.嘆氣樣呼吸：嘆氣樣呼吸： 正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，伴嘆息聲。多為功能性改變，見(jiàn)于 神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥等 呼吸形態(tài)觀(guān)察呼吸形態(tài)觀(guān)察常見(jiàn)呼吸類(lèi)型及其特點(diǎn)常見(jiàn)呼吸類(lèi)型及其

6、特點(diǎn) SpO2 呼吸音呼吸音 口唇、指（趾）端色澤口唇、指（趾）端色澤 胸廓活動(dòng)胸廓活動(dòng) 氣管位置氣管位置 捻發(fā)音捻發(fā)音 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?呼吸呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)常見(jiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥：并發(fā)癥： 肺炎、肺水腫、ARDS、氣胸、胸腔積液、氣道痙攣、肺栓塞等。 呼吸功能其他項(xiàng)目觀(guān)察呼吸功能其他項(xiàng)目觀(guān)察 生理氣道護(hù)理： 指導(dǎo)病人有效咳嗽、體位引流、胸部物理治療、觀(guān)察痰液性質(zhì)、吸痰 人工氣道護(hù)理： 有效排痰、保持氣道通暢、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥 吸痰時(shí)要注意氣道保護(hù)吸痰時(shí)要注意氣道保護(hù) 呼吸系統(tǒng)護(hù)理要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)護(hù)理要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)功能支持呼吸系統(tǒng)功能支持呼吸支持器具呼吸支持器具循環(huán)系統(tǒng)器官功能觀(guān)察與支持循環(huán)生理的基本條件循環(huán)生

7、理的基本條件 正常的心泵功能充足的血容量合適的心律和心率血液充分的氧合適當(dāng)?shù)慕桓猩窠?jīng)張力和外周血管阻力通暢的微循環(huán) 循環(huán)系統(tǒng)功能觀(guān)察與支持循環(huán)系統(tǒng)功能觀(guān)察與支持觀(guān)察與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目觀(guān)察與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 脈搏 心電圖監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè) 末稍循環(huán)監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)功能觀(guān)察與支持循環(huán)系統(tǒng)功能觀(guān)察與支持脈搏（pulse） 脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等 。 頻率異常：速脈、緩脈 節(jié)律異常：間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀 脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈 、絲脈 緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變硬失去彈性。 心功能分級(jí)目前主要采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（目前主要采用美國(guó)紐約心臟病

8、學(xué)會(huì)（NYHANYHA）根據(jù)患者自覺(jué)的活）根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：動(dòng)能力劃分為四級(jí)：I I級(jí)級(jí): :患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。IIII級(jí)級(jí): :心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。IIIIII級(jí)級(jí): :心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限

9、，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。起上述的癥狀。IVIV級(jí)級(jí): :心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。的癥狀，體力活動(dòng)后加重。 多功能監(jiān)護(hù)儀多功能監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度呼氣末二氧化碳濃度心電監(jiān)護(hù)的意義心電監(jiān)護(hù)的意義 持續(xù)顯示心電活動(dòng) 持續(xù)監(jiān)測(cè)心率 及時(shí)診斷心律失常，特別是致命性的心律失常 持續(xù)觀(guān)察S-T段、T波及u波，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂 監(jiān)測(cè)藥物的治療效果 判斷起搏器功

10、能u 低氧血癥u 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂u 體溫過(guò)高或過(guò)低u 低血容量u 疼痛u 心肌缺血u 心功能不全心律失常發(fā)生的原因心律失常發(fā)生的原因常見(jiàn)心律失常常見(jiàn)心律失常u竇性心動(dòng)過(guò)速u(mài)竇性心動(dòng)過(guò)緩u早搏（房性、室性、結(jié)性）u陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速u(mài)心房顫動(dòng)u 室性心動(dòng)過(guò)速u(mài) 心室撲動(dòng)u 心室顫動(dòng)u 心室停搏u 房室傳導(dǎo)阻滯循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持心電監(jiān)護(hù)使用注意

11、事項(xiàng)：心電監(jiān)護(hù)使用注意事項(xiàng)：（1）電極安放時(shí)：避開(kāi)聽(tīng)診和除顫及做心電圖的位）電極安放時(shí)：避開(kāi)聽(tīng)診和除顫及做心電圖的位 置；避免貼在易摩擦和經(jīng)?；顒?dòng)的部位；一旦置；避免貼在易摩擦和經(jīng)?；顒?dòng)的部位；一旦 定好位置，不要隨意變動(dòng)。定好位置，不要隨意變動(dòng)。（2）保證電極與皮膚、各種接頭接觸良好）保證電極與皮膚、各種接頭接觸良好（3）肌顫可引起細(xì)小而不規(guī)則的波動(dòng)）肌顫可引起細(xì)小而不規(guī)則的波動(dòng)（4）呃逆和呼吸可使膈肌運(yùn)動(dòng)增加，基線(xiàn)不穩(wěn)）呃逆和呼吸可使膈肌運(yùn)動(dòng)增加，基線(xiàn)不穩(wěn)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓反映心排量及外周血管阻力 影響因素：有效循環(huán)血容量、血管壁彈性、血液粘滯度、組織器官灌注、心臟氧供氧耗、微循環(huán)

12、 保證重要器官灌注，平均動(dòng)保證重要器官灌注，平均動(dòng)脈壓（脈壓（MAPMAP）不）不低于低于65mmHg65mmHg循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持 無(wú)創(chuàng)血壓無(wú)創(chuàng)血壓 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)易重復(fù)、簡(jiǎn)單易掌握、適用范圍廣、自動(dòng)充氣自動(dòng)報(bào)警。 缺點(diǎn)：袖帶使用不當(dāng)、聽(tīng)診間歇、肥胖、 校對(duì)不及時(shí)可造成誤差。 有創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓 優(yōu)點(diǎn)：能反映整個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化、測(cè)量結(jié)果更可靠 缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 各類(lèi)危重病人，復(fù)雜大手術(shù) 體外循環(huán) 控制性低溫和控制性降壓 嚴(yán)重低血壓、休克 反復(fù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?血管活性藥物應(yīng)用 心肺腦復(fù)蘇有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥中心靜脈壓（中心靜脈壓（c

13、entral venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為正常值為5 512cmH12cmH2 2O O中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）測(cè)定）測(cè)定中心靜脈導(dǎo)管（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、中心靜脈導(dǎo)管（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、PICC）與中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持CVP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助判斷低血容量休克和心功能不全。 搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防

14、止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持中心靜脈壓升高中心靜脈壓升高1.補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快2.右心衰竭3.血管收縮4.心包填塞5.急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓6.機(jī)械通氣和呼氣未正壓（PEEP）循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持中心靜脈降低中心靜脈降低1.血容量不足2.血管擴(kuò)張3.血管舒縮功能失常循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化：中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化： 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足

15、。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持 各器官灌注情況評(píng)估（腦、心、肺、胃腸、腎、肝） 中心體溫與體表溫度中心體溫與體表溫度 皮膚濕度、顏色、彈性、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（皮膚濕度、顏色、彈性、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRTCRT） 乳乳酸監(jiān)測(cè)酸監(jiān)測(cè) 混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 胃黏膜內(nèi)PH(PHi)和胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2） 舌下粘膜毛細(xì)血管血運(yùn)觀(guān)察（正交

16、偏振光譜成像技術(shù) ）微循環(huán)觀(guān)察微循環(huán)觀(guān)察毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)CRTCRT在溫暖的環(huán)境中，在溫暖的環(huán)境中，CRT正常正常1ml/kg)以上，如尿量低于25ml/ h （或0.5ml/kg)時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)，避免腎功能進(jìn)一步損害。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮，記錄每小時(shí)及24小時(shí)尿量。警惕非少尿性腎功能衰竭嚴(yán)格掌握出入量：在A(yíng)RF的不同時(shí)期加強(qiáng)液體管理，掌握出入量平衡，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡變化，防止電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)出現(xiàn)腎功能障礙時(shí)，可以進(jìn)行持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）血液系血液系統(tǒng)觀(guān)察與統(tǒng)觀(guān)察與護(hù)理護(hù)理 出血的觀(guān)察與護(hù)理 皮膚黏膜、傷口、鼻出血、嘔血與便血、陰道出血、顱內(nèi)出

17、血 早期發(fā)現(xiàn)DIC 預(yù)防深靜脈血栓內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)與護(hù)理內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)與護(hù)理 血糖： 2.8mmol/L或 13.9mmol/L ：危險(xiǎn)因素 乳酸2mmol/L 水、電解質(zhì)、酸堿平衡 血?dú)夥治銎渌渌鹵精神、心理：精神、心理： 性格、情緒、自知力； 面容、表情、睡眠情況，有無(wú)緊張、焦慮、譫妄、驚厥等；u飲食情況飲食情況: 飲食種類(lèi)與落實(shí)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。u用藥觀(guān)察用藥觀(guān)察: 用藥目的、用藥后效果如何、副作用觀(guān)察。其他觀(guān)察項(xiàng)目其他觀(guān)察項(xiàng)目u專(zhuān)科護(hù)理及觀(guān)察專(zhuān)科護(hù)理及觀(guān)察: 如外科各種引流管、骨牽引、足背動(dòng)脈觀(guān)察、移植皮瓣血運(yùn)、膀胱沖洗；產(chǎn)婦宮底、陰道流血；人工氣道與機(jī)械通氣；等等。u化驗(yàn)值與影像學(xué)檢查化驗(yàn)值與影像

18、學(xué)檢查: 有重點(diǎn)的觀(guān)察、趨勢(shì)更重要。u并發(fā)癥觀(guān)察并發(fā)癥觀(guān)察: 專(zhuān)科疾病并發(fā)癥、長(zhǎng)期臥床病人并發(fā)癥（墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡、下肢靜脈血栓）。 基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理 皮膚護(hù)理 肢體功能 眼部護(hù)理 口腔護(hù)理 體位選擇與保持控制醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染危重病人護(hù)理要求危重病人護(hù)理要求 專(zhuān)科業(yè)務(wù)水平過(guò)硬，能夠預(yù)見(jiàn)病情發(fā)展 充分了解病情，觀(guān)察細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 反應(yīng)迅速，正確實(shí)施應(yīng)急措施 重視基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥危重癥護(hù)理的關(guān)鍵在于安全危重癥護(hù)理的關(guān)鍵在于安全 技術(shù)與知識(shí)是基礎(chǔ)技術(shù)與知識(shí)是基礎(chǔ) 制度與規(guī)程是生命線(xiàn)制度與規(guī)程是生命線(xiàn) 核心制度與護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的落實(shí)核心制度與護(hù)理常規(guī)、操作

19、規(guī)程的落實(shí)責(zé)任心是根本責(zé)任心是根本如何匯報(bào)病例如何匯報(bào)病例護(hù)士對(duì)患者病情掌握及總結(jié)要點(diǎn)護(hù)士對(duì)患者病情掌握及總結(jié)要點(diǎn)1、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷：XX 床，張 XX，男/女，XX 歲， 診斷 XX 病。2、主訴：、主訴：患者因 XXXX 入院。3、生命體征及主要癥狀、體征、生命體征及主要癥狀、體征描述。4、與本病相關(guān)的陽(yáng)性檢查結(jié)果與本病相關(guān)的陽(yáng)性檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（肝腎功、生化、心肌酶、血常規(guī)、各種血、痰培養(yǎng)等）和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查（B 超、CT、MRI、胸片、 胃鏡等結(jié)果） 。5、治療措施治療措施：可總體概括為主要的對(duì)癥治療及病因治療，如強(qiáng)心

20、、利尿、擴(kuò)血管、抗感染、祛痰等，可分別列舉一代表性藥物或措施。6、護(hù)理措施：針對(duì)患者存在的主要問(wèn)題及安全隱患，、護(hù)理措施：針對(duì)患者存在的主要問(wèn)題及安全隱患，采取的措施及效果評(píng)價(jià)。除專(zhuān)科特有的護(hù)理措施外，應(yīng)注意長(zhǎng)期臥床患者四大并發(fā)癥的護(hù)理（下肢靜脈血栓形成；墜積性肺炎；泌尿系感染；皮膚壓力傷） ，給予相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，如下肢主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；每日兩次有效體位排痰；會(huì)陰部清潔； 預(yù)防皮膚壓力傷的各項(xiàng)措施等。7、飲食指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)：根據(jù)病情及飲食醫(yī)囑給予相應(yīng)的指導(dǎo)，飲食種類(lèi)與病情相符，尤其是糖尿病飲食、低鹽低脂、忌碘飲食等治療性飲食。8、心理護(hù)理：、心理護(hù)理：針對(duì)患者情緒低落、煩躁、恐懼及抑郁等心理狀態(tài)給予相應(yīng)的心理支持及指導(dǎo)。備注：備注：護(hù)士應(yīng)熟知危重患者存在的致命性風(fēng)險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)肺栓塞、猝死、窒息等危險(xiǎn)情況，應(yīng)熟練掌握相關(guān)搶救流程、應(yīng)急預(yù)案。如何匯報(bào)病例如何匯報(bào)病例護(hù)士對(duì)患者病情掌握及總結(jié)要點(diǎn)護(hù)士對(duì)患者病情掌握及總結(jié)要點(diǎn)1、床號(hào)、姓名、性別、年齡、