高滲性非酮癥糖尿病昏迷護(hù)理

1、一例糖尿病高滲性昏迷 患者的護(hù)理查房 主講人： 陶文平護(hù)理查房v時(shí)間：2015-07-01v地點(diǎn) ： 內(nèi)五護(hù)士站v責(zé)任護(hù)士：許莉v參加人員：韓護(hù)士長(zhǎng)，蔣玲，陶文平，薛瑩陳玉華，許莉，孔德玉，陳艷，高舒，蔣云朱正娟，實(shí)習(xí)生4名定義v高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡(jiǎn)稱(chēng)HNDC)是糖尿病一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識(shí)障礙或昏迷。約2/3患者于發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀。 發(fā)病誘因v1 藥物因素 口服噻嗪類(lèi)利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉。 v2 水分補(bǔ)充不足及失水過(guò)多 腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功能

2、亢進(jìn)癥，嚴(yán)重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴(yán)重失水。 v3 攝糖過(guò)多 高濃度葡萄糖治療引起失水過(guò)多血糖過(guò)高。 v4 應(yīng)激狀態(tài) 嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時(shí)，上述誘因可以同時(shí)存在。臨床表現(xiàn)v中老年人多見(jiàn)，發(fā)病前糖尿病較輕或未知v發(fā)病慢，診斷前數(shù)天可有較明顯的糖尿病癥狀 嚴(yán)重脫水征，休克。體格檢查可見(jiàn)體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無(wú)尿。

3、 v明顯精神神經(jīng)癥狀，易誤診v心、腦、腎并發(fā)癥多見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查v血糖明顯增高，通常大于33.3mmol/Lv多無(wú)尿酮，血酮正?；蛏愿遶高血鈉血清鈉常增高至150mmol/Lv血Bun、Cr升高，注意排除腎功能不全v可有輕度代謝性酸中毒v血漿滲透壓明顯升高320mmol/L。正常范圍：280300mmol/Lv肌酶升高，注意排除心梗v白細(xì)胞在無(wú)感染情況下也可明顯升高，紅細(xì)胞比容增大，血紅蛋白量可升高。治療原則 v1.補(bǔ)足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。v2.補(bǔ)充胰島素。v3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。v4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。 病史摘要v基本資料基本資料：姓名：楊國(guó)蘭，年齡：74歲，性別：女，職業(yè)：

4、務(wù)農(nóng)，婚姻：已婚。v主主 訴：訴：神志恍惚一天。v現(xiàn)現(xiàn) 病病 史：史：患者06-25晚飯后出現(xiàn)肢體乏力（具體哪側(cè)家人述說(shuō)不清），不能站立，伴言語(yǔ)不清，小便失禁，家人未重視。今晨起床后癥狀加重，反應(yīng)差不能言語(yǔ)，但能聽(tīng)懂語(yǔ)意，門(mén)診以“腦血管意外？DKA？”于2015-06-26 15:24收住入院v入院體檢：入院體檢：肥胖體型，平車(chē)推入。T：37.1，P：94次/分，R：20次/分，Bp：164/95mmHg，血糖：28.4mmol/L。骶尾部見(jiàn)約3*5CM破潰，足跟外踝發(fā)紅，全身多處擦傷。專(zhuān)科檢查 淺昏迷狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，眼球左側(cè)凝視。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏.顱神經(jīng)檢查不合作，伸舌不能。

5、四肢肌力3級(jí)，其他正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示：WBC 11.68 10*9/L 凝血酶原時(shí)20.4 secD二聚體1.09心肌酶：CK1058u/l ,BNP正常.血糖：28.4mmol/Lmmol/L腎功能：腎功能：BUN13.7mmol/L BUN13.7mmol/L 血血K+:3.1mmol/LK+:3.1mmol/L，NA+:169mmol/LNA+:169mmol/L, , CI-CI-：122.3mmol/L 122.3mmol/L CT:腔隙性腦梗賽，老年性腦萎縮，雙側(cè)胸腔少量積液。心電圖：竇性心律伴房早，心肌缺血。治療經(jīng)過(guò)v06-26入院后遵醫(yī)囑予：生理鹽水500ml+RI30

6、U 80ml/h泵入v氧氣4L/分吸入，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿.測(cè)血糖，血壓,心率呼吸，指脈氧Q1h.v18:00血鈉示：169mmol/L予鼻飼飲食。注入溫開(kāi)水200ml/h.改病危。19:00血糖5.7mmol/L，暫停胰島素輸入。22時(shí)血糖14.1mmol/L繼續(xù)使用胰島素。23時(shí)鼻腔溢出咖啡樣液體15ml，匯報(bào)未處理。v06-27 11:00：BUN8.1mmol/L Cr134umol/L.血K+:2.9mmol/L，NA+:163mmol/L, CI-：124.0mmol/L.PBG：13.0mmol/L治療經(jīng)過(guò)v06-27 01:06患者氣喘加重。呼吸28次/分，口腔溢出粉紅色泡沫樣

7、液體，鼻飼管抽出咖啡樣液體，遵醫(yī)囑使用奧西康。溫開(kāi)水100ml Q2h。02:00時(shí)無(wú)液體溢出。氣喘稍好轉(zhuǎn)。血糖在13.9-17.7mmol/L.08:00mmol/L.08:00記錄出入量。記錄出入量。1010時(shí)氣促，測(cè)時(shí)氣促，測(cè)T:38.3T:38.3物理降溫，物理降溫，11時(shí)時(shí)T:38.8 T:38.8 。18:00 T:38.5T:38.5。20:17 T:39.4 T:39.4 予阿沙潔爾靜滴后下降。當(dāng)天予阿沙潔爾靜滴后下降。當(dāng)天血糖12.6-17.7mmol/L.mmol/L.總?cè)肓靠側(cè)肓?0976097ml，總出量2700ml.其中尿量2500ml。v06-2715:00：尿常規(guī)

8、示：尿糖2+ ，尿潛血3+，尿微量蛋白293.90mg/L 。糖化9.6%。甘油三酯高密度脂蛋白2.22mmol/Lmmol/L。白，球，總蛋白，BUN9.7mmol/L BUN9.7mmol/L Cr150umol/L.umol/L.血血K+:3.2mmol/LK+:3.2mmol/L，NA+:160mmol/LNA+:160mmol/L, , CI-CI-：120.0mmol/L.120.0mmol/L.PBG：13.7mmol/Lmmol/L治療經(jīng)過(guò)v06-2811:00：BUN,Cr正常.血K+:3.5mmol/L，NA+:150mmol/L, CI-：116.0mmol/L.PBG1

9、2.1mmol/L，肌紅蛋白1805.0ng/ml ，WBC:10.95109。PCT :59109。中性計(jì)數(shù)9.23109 。肌酸激酶同工酶10.8ng/ml 。心電圖示室上性早搏，下壁心肌缺血。治療同前，血壓：140/85mmHg.血糖9.3-17.1mmol/L.總?cè)肓繛?882.5ml，出量為4800ml均為尿量。v06-2911:00：血K+:3.1mmol/L，NA+, CI-：正常.PBG11.4mmol/L， WBC:10.32109。PCT :67109。中性計(jì)數(shù)8.59109 19:00血K+:3.4mmol/L其余幾乎正常。B超提示室間隔增厚，雙側(cè)椎動(dòng)脈扭曲。治療同前血壓

10、：140/80mmHg.血糖7.5-15.1mmol/L胰島素隨血糖變化調(diào)整.總?cè)肓繛?235ml，出量為4502ml均為尿量。v06-3011:00：血電解質(zhì)均正常，遵醫(yī)囑暫停鼻飼飲食改低鹽低脂糖尿病飲食。09:05患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，四肢冷面色蒼白，遵醫(yī)囑以地塞米松5毫克靜推。09:25T:38.8 ，10:12T39.3.予阿沙潔爾靜滴后緩慢下降。v07-01 00:15 T:39.5 遵醫(yī)囑以地塞米松5毫克靜推和阿沙潔爾靜滴后緩慢下降現(xiàn)患者呈昏睡狀態(tài)。面色晦暗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑現(xiàn)患者呈昏睡狀態(tài)。面色晦暗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.2cm0.2cm，對(duì)光反射靈敏，自主睜眼，無(wú)言語(yǔ)，反應(yīng)差

11、，鼻飼營(yíng)養(yǎng)，保對(duì)光反射靈敏，自主睜眼，無(wú)言語(yǔ)，反應(yīng)差，鼻飼營(yíng)養(yǎng)，保留導(dǎo)尿，頸無(wú)強(qiáng)直，肌張力仍高，右上肢肌力留導(dǎo)尿，頸無(wú)強(qiáng)直，肌張力仍高，右上肢肌力2-32-3級(jí)，左上肢肌級(jí)，左上肢肌力力1 1級(jí)，雙下肢肌力級(jí)，雙下肢肌力0 0級(jí)。體溫級(jí)。體溫3838左右，血壓左右，血壓150/90mmHg150/90mmHg左右。左右。遵醫(yī)囑仍予吸氧遵醫(yī)囑仍予吸氧, ,退熱，增加免疫，降血壓等對(duì)抗治療，加強(qiáng)皮退熱，增加免疫，降血壓等對(duì)抗治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。膚護(hù)理。目前病情目前病情四史四史v既往史：有糖尿病有糖尿病4-5年。年。v個(gè)人史：生于本地，有吸煙史，無(wú)疫區(qū)無(wú)特生于本地，有吸煙史，無(wú)疫區(qū)無(wú)特殊毒物接觸史。

12、月經(jīng)史：殊毒物接觸史。月經(jīng)史：154-528-3050。生育。生育史史3-0-0-3。v家族史：否認(rèn)有家族性疾病否認(rèn)有家族性疾病v過(guò)敏史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏無(wú)食物、藥物過(guò)敏五個(gè)方面五個(gè)方面1.飲食 一日三餐正常飲食，以米面蔬菜為主一日三餐正常飲食，以米面蔬菜為主2.休息與睡眠 臥床為主，睡眠過(guò)多。說(shuō)話抽煙時(shí)能睡著。臥床為主，睡眠過(guò)多。說(shuō)話抽煙時(shí)能睡著。3.排泄 大便大便3-5天天/次。尿多，夜尿次。尿多，夜尿4-5次。次。300毫升毫升/次次4.自理狀況與保健措施 自理能力差，家人長(zhǎng)期負(fù)責(zé)生活護(hù)理，精心自理能力差，家人長(zhǎng)期負(fù)責(zé)生活護(hù)理，精心 照顧照顧5.嗜好 有吸煙史1-2年，每天最多達(dá)20支六

13、社會(huì)問(wèn)題六社會(huì)問(wèn)題v心理狀態(tài)：意識(shí)模糊狀態(tài)，心理活動(dòng)不明意識(shí)模糊狀態(tài)，心理活動(dòng)不明v精神狀態(tài)：萎靡萎靡v對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：無(wú)無(wú)v家庭關(guān)系與子女：和睦和睦v性格：患病之前性格開(kāi)朗患病之前性格開(kāi)朗,，生病后常嗜睡，生病后常嗜睡v經(jīng)濟(jì)狀況：一般一般護(hù)理診斷v1.水電解質(zhì)紊亂 與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)v2.體液不足：與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān) v3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病高消耗，昏迷無(wú)法進(jìn)食有關(guān)v4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) v5.有誤吸的危險(xiǎn) v6.氣體交換受損 與昏迷呼吸不暢有關(guān) v7.知識(shí)缺乏（飲食、疾病、用藥等） 與信息來(lái)源有限有關(guān)v8 潛在并發(fā)癥 低血糖、有感染

14、的危險(xiǎn)補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療v1確診后應(yīng)積極搶救，通過(guò)補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補(bǔ)液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對(duì)老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給，不宜過(guò)多、過(guò)快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個(gè)治療過(guò)程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭(zhēng)取康復(fù)的重點(diǎn)，必須引起重視。 2 補(bǔ)液的種類(lèi)和濃度，多主張治療開(kāi)始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會(huì)引起溶血反應(yīng)；有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過(guò)快而繼發(fā)腦水腫；等滲液對(duì)于處于高滲狀態(tài)的病人來(lái)說(shuō)為相對(duì)低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握： 補(bǔ)液原則vA.有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴

15、注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復(fù)腎臟功能，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時(shí)，改用0.45%氯化鈉液。 vB.血壓正常而血鈉150mmol/L 者：開(kāi)始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L 以下，血鈉在140150mmol/L 以下時(shí)，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.8916.67mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。 vC.休克患者或收縮壓持續(xù)80mmHg者，開(kāi)始除補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。v 補(bǔ)液量的估計(jì)，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補(bǔ)充體重2%-4%,4%-6%,6% 補(bǔ)液速度按先快后慢的原則：第1 小時(shí)可

16、補(bǔ)充11.5L，前4h 補(bǔ)充1.53L，以后漸減慢速度，一般第1 天可補(bǔ)充估計(jì)失水量的一半左右。 補(bǔ)液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑（2）小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴(lài)型糖尿病者，對(duì)胰島素的敏感性較強(qiáng)，多主張用小劑量胰島素療法。血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5 6U/h 胰島素靜脈滴注， 與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。 (3)補(bǔ)鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，。如病人無(wú)腎功能衰竭、尿少及高血鉀(5.5mmol/L)，治療開(kāi)始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天38g 不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。（4)糾正酸中

17、毒：部分病人同時(shí)存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過(guò)150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程13 天，控制在600ml 以內(nèi)。 (5)治療誘因及并發(fā)癥： A.控制感染：感染是最常見(jiàn)的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開(kāi)始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2 種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。 B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。護(hù)理措施 v（1）按昏迷病人常規(guī)護(hù)理，去枕側(cè)臥，及時(shí)清理口腔分泌物及嘔吐物，

18、保持氣道通暢，防止吸入性肺炎，翻身，叩背。v（2）做好口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。v（3）密切觀察體溫脈搏、呼吸、血壓，神志瞳孔及周?chē)h(huán)等病情變化。v（4）正確記錄出入量。v（5）安全的護(hù)理：高熱時(shí)，病人可出現(xiàn)煩躁不安。譫妄，應(yīng)防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)加床欄或用約束帶固定病人。v（6）預(yù)防褥瘡，定時(shí)更換體位，保持床單元平整干燥，清潔，無(wú)污染。急救的護(hù)理v（1）建立2-3條靜脈通道，以保證小劑量胰島素和大量補(bǔ)液能同時(shí)進(jìn)行v（2）及時(shí)觀察病人的尿量，并估計(jì)出汗所丟失的水分，準(zhǔn)確記錄24h出入量。v（3）按醫(yī)囑每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次中心靜脈壓，為補(bǔ)液提供依據(jù)。v（4）病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡和感染，不能自行進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助家屬多喂水，或鼻食管注入溫水。v（5）調(diào)節(jié)室溫至24攝氏度，以利于降溫，防止大量出汗水分丟失導(dǎo)致體液不足的情況加重。持續(xù)胰島素滴入的護(hù)理（1）小劑量胰島素靜滴時(shí)使用輸液泵控制滴數(shù)，當(dāng)血糖13.9mmolL時(shí)要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖發(fā)生。（2）按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)床旁末梢血糖Q1h，病情平穩(wěn)后改為每天測(cè)4次（早晨空腹喝三餐后2小時(shí)），并將結(jié)果及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)生。（3）密切觀察病情，當(dāng)患者血糖低于3.9mmolL,并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷、