腎病綜合征血栓栓塞和治療PPT參考幻燈片

1、LOGO腎病綜合征血栓栓塞和抗凝治療腎病綜合征血栓栓塞和抗凝治療 1發(fā)病率 血栓和栓塞是血栓和栓塞是腎病綜合癥腎病綜合癥比較常見和致死性并發(fā)癥之一比較常見和致死性并發(fā)癥之一 發(fā)生率占腎病綜合癥的發(fā)生率占腎病綜合癥的8 8一一5050 大多數(shù)為亞臨床型，也可發(fā)生嚴重的蛋白尿、血尿、甚至大多數(shù)為亞臨床型，也可發(fā)生嚴重的蛋白尿、血尿、甚至腎功能不全腎功能不全 周圍靜脈血栓見于下腔靜脈血栓及下肢深靜脈，其成人發(fā)周圍靜脈血栓見于下腔靜脈血栓及下肢深靜脈，其成人發(fā)生率約為生率約為6 6，表現(xiàn)為下肢腫脹，如果是單側(cè)下肢則雙側(cè)，表現(xiàn)為下肢腫脹，如果是單側(cè)下肢則雙側(cè)下肢不對稱性腫脹。其他部位深靜脈血栓，如腋靜脈

2、、鎖下肢不對稱性腫脹。其他部位深靜脈血栓，如腋靜脈、鎖骨下靜脈，但比較少見骨下靜脈，但比較少見 動脈血栓更少見，但可累及各種動脈，如冠狀動脈可伴心動脈血栓更少見，但可累及各種動脈，如冠狀動脈可伴心肌梗塞死、股動脈血栓、栓塞，如不及時處理導致肢體壞肌梗塞死、股動脈血栓、栓塞，如不及時處理導致肢體壞死、截肢。當腦動脈血栓、栓塞發(fā)生可引起偏癱、失語、死、截肢。當腦動脈血栓、栓塞發(fā)生可引起偏癱、失語、癲癇發(fā)作等癥狀癲癇發(fā)作等癥狀 有時腎病綜合癥患者出現(xiàn)多部位的血栓、栓塞癥狀有時腎病綜合癥患者出現(xiàn)多部位的血栓、栓塞癥狀 * * 大分子量的凝血因子（大分子量的凝血因子（I I、V V、VIIIVIII）活

3、性）活性增強增強 * * 凝血因子分子量大，不易從尿中丟失凝血因子分子量大，不易從尿中丟失 * * 上述凝血因子濃度與血漿上述凝血因子濃度與血漿ALBALB濃度呈負相關濃度呈負相關 1.1.凝血因子增加和活性增強凝血因子增加和活性增強腎病綜合癥血栓發(fā)生機制腎病綜合癥血栓發(fā)生機制 導致導致NSNS呈高凝狀態(tài)呈高凝狀態(tài) 利于血栓形成利于血栓形成1.1.凝血因子增加和活性增強凝血因子增加和活性增強2.2.抗凝物質(zhì)水平和活性降低抗凝物質(zhì)水平和活性降低腎病綜合癥血栓發(fā)生機制腎病綜合癥血栓發(fā)生機制 檢測檢測血漿血漿AT-IIIAT-III含量和活性，預測血栓形成含量和活性，預測血栓形成 凝血因子：為天然蛋

4、白酶抑制物凝血因子：為天然蛋白酶抑制物-大分子大分子 抗凝因子：抗凝因子：AT-IIIAT-III：對活化的對活化的、和和的抑制作的抑制作用用 a a1 1抗胰蛋白酶：抗胰蛋白酶：XaXa因子和凝血酶抑制劑因子和凝血酶抑制劑 小分子小分子 輔助因子輔助因子蛋白蛋白C和和蛋白蛋白S S：* * 肝臟代償性合成增加不足以補充尿中大量丟失肝臟代償性合成增加不足以補充尿中大量丟失 血漿抗凝血因子水平血漿抗凝血因子水平 * * 最重要的是最重要的是AT-IIIAT-III 纖溶酶原水平下降纖溶酶原水平下降 纖溶酶為蛋白水解酶，專一水解精氨酸或賴氨酸竣基所形成的肽鍵，除水纖溶酶為蛋白水解酶，專一水解精氨酸

5、或賴氨酸竣基所形成的肽鍵，除水解纖維蛋白外，還可水解纖維蛋白原及因子解纖維蛋白外，還可水解纖維蛋白原及因子V、VIII、IX 、 XII等，起抗凝作用等，起抗凝作用 纖溶酶減少和活性降低纖溶酶減少和活性降低 纖溶酶原分子量小纖溶酶原分子量小 尿中排泄尿中排泄 血漿纖溶酶原濃度血漿纖溶酶原濃度 纖溶酶纖溶酶 Lp (a) 濃度明顯升高濃度明顯升高，也抑制纖溶酶活性，也抑制纖溶酶活性1.1.凝血因子增加和活性增強凝血因子增加和活性增強2.2.抗凝物質(zhì)水平和活性降低抗凝物質(zhì)水平和活性降低3.3.纖溶系統(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常NS腎病綜合癥血栓發(fā)生機制腎病綜合癥血栓發(fā)生機制1.1.凝血因子增加和活性增強凝血

6、因子增加和活性增強2.2.抗凝物質(zhì)水平和活性降低抗凝物質(zhì)水平和活性降低3.3.纖溶系統(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常4.4.血小板數(shù)量增加和功能增強血小板數(shù)量增加和功能增強血小板：可以粘附于損傷的血管內(nèi)皮細胞表面，釋放二磷腺苷血小板：可以粘附于損傷的血管內(nèi)皮細胞表面，釋放二磷腺苷(ADP)，致血小板聚集，致血小板聚集 聚集后，血小板形態(tài)改變，釋放聚集后，血小板形態(tài)改變，釋放PF3和血管性假血友病因子和血管性假血友病因子(vWF)，促進，促進 凝血因子間的相互作用和凝血酶形成凝血因子間的相互作用和凝血酶形成NS患兒患兒: 血小板數(shù)量增加，功能亢進血小板數(shù)量增加，功能亢進 低白蛋白血癥低白蛋白血癥: 促進血小板

7、利用花生四烯酸合成促進血小板利用花生四烯酸合成TXAZ（血栓素（血栓素AZ） 低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)增高增高: 可引起血小板自發(fā)性聚集可引起血小板自發(fā)性聚集 腎病綜合癥血栓發(fā)生機制腎病綜合癥血栓發(fā)生機制 血小板聚集性增強血小板聚集性增強 尤其當血漿白蛋白尤其當血漿白蛋白20 g/L時，腎靜脈血栓的風險明顯增加時，腎靜脈血栓的風險明顯增加 低白蛋白血癥時，血漿膠體滲量降低，有效血容量不足，加重高凝狀態(tài)低白蛋白血癥時，血漿膠體滲量降低，有效血容量不足，加重高凝狀態(tài) 低白蛋白血癥刺激肝臟合成白蛋白的同時，纖維蛋白原、凝血因子低白蛋白血癥刺激肝臟合成白蛋白的同時，纖維蛋白原、凝血因子(V.

8、 VII, VIII, X )、 2纖溶酶原激活物抑制劑纖溶酶原激活物抑制劑( 2 PAI) 、 vWF及及LP ( a)合成也增加合成也增加 花生四烯酸與白蛋白結(jié)合減少，促進血小板聚集和血栓烷花生四烯酸與白蛋白結(jié)合減少，促進血小板聚集和血栓烷A2產(chǎn)生增加產(chǎn)生增加 肝臟脂質(zhì)合成增加，進一步加重了高粘滯血癥肝臟脂質(zhì)合成增加，進一步加重了高粘滯血癥1.1.凝血因子增加和活性增強凝血因子增加和活性增強2.2.抗凝物質(zhì)水平和活性降低抗凝物質(zhì)水平和活性降低3.3.纖溶系統(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常4.4.血小板數(shù)量增加和功能增強血小板數(shù)量增加和功能增強5.5.低白蛋白血癥低白蛋白血癥腎病綜合癥血栓發(fā)生機制腎病綜合

9、癥血栓發(fā)生機制腎病綜合征患兒全血粘稠度腎病綜合征患兒全血粘稠度(高切、低切高切、低切)、紅細胞電泳時間、血細胞比容、紅細胞電泳時間、血細胞比容顯著高于對照組顯著高于對照組;而腎病綜合征伴腎靜脈血栓患兒全血粘稠度而腎病綜合征伴腎靜脈血栓患兒全血粘稠度(高切、低高切、低切切)、紅細胞電泳時間又顯著高于不伴腎靜脈血栓的腎病綜合征患兒、紅細胞電泳時間又顯著高于不伴腎靜脈血栓的腎病綜合征患兒 6.血液流變學異常血液流變學異常腎臟疾病時，體內(nèi)免疫復合物、自身抗體、炎性因子或藥物等，均可能腎臟疾病時，體內(nèi)免疫復合物、自身抗體、炎性因子或藥物等，均可能造成血管內(nèi)皮損傷，啟動內(nèi)源性和外源性凝血途徑而發(fā)生血栓。造

10、成血管內(nèi)皮損傷，啟動內(nèi)源性和外源性凝血途徑而發(fā)生血栓。7.內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷 長期大量應用糖皮質(zhì)激素長期大量應用糖皮質(zhì)激素，可刺激血小板產(chǎn)生，可刺激血小板產(chǎn)生，促進血小板凝聚，增加血小板和凝血因子活性，降低促進血小板凝聚，增加血小板和凝血因子活性，降低纖溶活性、對活化的凝血因子吞噬、清除減少，促進纖溶活性、對活化的凝血因子吞噬、清除減少，促進高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)。 8.8.外源性因素外源性因素利尿劑利尿劑可進一步降低有效循環(huán)血量，可進一步降低有效循環(huán)血量，血液濃縮，形成血栓血液濃縮，形成血栓腎病綜合癥血栓發(fā)生機制腎病綜合癥血栓發(fā)生機制NS免疫損傷（特別膜性腎病）免疫損傷（特別膜性腎?。〢T

11、-III 蛋白蛋白C、S 纖溶酶原纖溶酶原 大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血癥低蛋白血癥肝臟代償肝臟代償 有效循環(huán)血容量有效循環(huán)血容量 血粘滯度血粘滯度 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血小板聚集血小板聚集 血小板粘附血小板粘附 激素、利尿激素、利尿抗纖溶酶抗纖溶酶 V,vIII因子因子 纖維蛋白原纖維蛋白原 膽固醇膽固醇 腎病綜合癥血栓發(fā)生機制圖解腎病綜合癥血栓發(fā)生機制圖解 血栓形成血栓形成 一、腎靜脈血栓：一、腎靜脈血栓：renal vein thrombosis , RVT 最常見，膜性腎病可達最常見，膜性腎病可達50% 50% 大多數(shù)為亞臨床型大多數(shù)為亞臨床型 三聯(lián)征：腹痛或腰痛三聯(lián)征：腹痛或腰痛 肉眼血

12、尿肉眼血尿 腎功能突然惡化腎功能突然惡化 血栓脫落血栓脫落 肺栓塞肺栓塞 腎靜脈血栓可發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)，主干或分支腎靜脈血栓可發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)，主干或分支 單側(cè)單側(cè)72%72%（左側(cè)（左側(cè)67%67%，右側(cè)，右側(cè)33%33%），雙側(cè)），雙側(cè)28%28% 選擇性腎靜脈造影是診斷腎靜脈血栓形成的選擇性腎靜脈造影是診斷腎靜脈血栓形成的“金標準金標準” 臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一）急慢性腎靜脈血栓表現(xiàn)急慢性腎靜脈血栓表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性急性 腰痛腰痛 血尿血尿 發(fā)熱發(fā)熱 蛋白尿加重蛋白尿加重 少尿（雙側(cè)深靜脈血栓）少尿（雙側(cè)深靜脈血栓） 睪丸疼痛睪丸疼痛 腎功能惡化（孤立腎靜脈完腎功能惡化（孤立腎靜

13、脈完 全閉塞。可出現(xiàn)尿毒癥）全閉塞。可出現(xiàn)尿毒癥）慢性：慢性： 無癥狀無癥狀 蛋白尿加重蛋白尿加重 腎功能進行性惡化腎功能進行性惡化 白色箭頭為腎靜脈血栓白色箭頭為腎靜脈血栓1.1.患側(cè)腎臟體積增大患側(cè)腎臟體積增大2.2.腎靜脈內(nèi)見實性血栓回聲，還可見靠近阻塞處腎靜脈擴張腎靜脈內(nèi)見實性血栓回聲，還可見靠近阻塞處腎靜脈擴張3.3.靜脈完全梗阻時，在靜脈完全梗阻時，在24 h24 h內(nèi)腎臟迅速增大，內(nèi)腎臟迅速增大，1 1周內(nèi)達高峰周內(nèi)達高峰 隨后隨后2 2個月則腎臟又進行性縮小，最后成為萎縮腎個月則腎臟又進行性縮小，最后成為萎縮腎超聲檢查超聲檢查腎靜脈血栓腎靜脈血栓：腎靜脈血流消失，腎動脈血流阻力

14、增加腎靜脈血流消失，腎動脈血流阻力增加 ，舒張期血流減少，舒張期血流減少 舒張末期血流消失舒張末期血流消失 MRIMRI可顯示多層面圖像，包括橫斷面、矢狀面或冠狀面圖像可顯示多層面圖像，包括橫斷面、矢狀面或冠狀面圖像 反映血管方面反映血管方面MRIMRI優(yōu)于優(yōu)于CT CT 腎靜脈血栓時，可見腎臟腫大、皮髓界限不清，腎靜脈血栓時，可見腎臟腫大、皮髓界限不清， 并能極好地顯示腎靜脈，發(fā)現(xiàn)血栓并能極好地顯示腎靜脈，發(fā)現(xiàn)血栓 MRAMRA在顯示腎靜脈方面優(yōu)于螺旋在顯示腎靜脈方面優(yōu)于螺旋CTCT血管成像血管成像 磁共振血管增強造影磁共振血管增強造影 (MRA) 二、下肢深靜脈血栓：二、下肢深靜脈血栓：

15、成人成人6%6%，小兒約，小兒約1%1% 雙下肢不對稱的腫脹，皮膚紅，皮溫增高雙下肢不對稱的腫脹，皮膚紅，皮溫增高 血管三維超聲檢查有助診斷，但可出現(xiàn)假陽性血管三維超聲檢查有助診斷，但可出現(xiàn)假陽性 其他部位的深靜脈血栓如腋其他部位的深靜脈血栓如腋V V、鎖骨下、鎖骨下V V較少見較少見臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)（三） 三、動脈血栓：少見，成人三、動脈血栓：少見，成人2%2% 可累及各種動脈，腦可累及各種動脈，腦A A、肺、肺A A、上下肢、上下肢A A 甚至心肌梗死（是正常同齡人甚至心肌梗死（是正常同齡人5.55.5倍）倍） 通氣灌注肺掃描檢出率通氣灌注肺掃描檢出率10

16、-20%10-20%， 5%5%呈典型肺梗死表現(xiàn)，約呈典型肺梗死表現(xiàn)，約5%5%死于肺梗死死于肺梗死 動脈血栓主要見于小兒患者動脈血栓主要見于小兒患者 股動脈血栓是股動脈血栓是NSNS急癥急癥 不及時溶栓將導致肢端壞死、甚至截肢不及時溶栓將導致肢端壞死、甚至截肢 血管超聲診斷血栓、栓塞有幫助血管超聲診斷血栓、栓塞有幫助 肺通氣灌注掃描對肺的血栓、栓塞的肺通氣灌注掃描對肺的血栓、栓塞的 臨床診斷幫助很大臨床診斷幫助很大 最確切的診斷需做血管造影。最確切的診斷需做血管造影。診診 斷斷治治 療（一）療（一） 1.1.取決于血栓形成時間、有無血栓栓塞事件取決于血栓形成時間、有無血栓栓塞事件; ;2.2

17、.根據(jù)不同病情采取抗凝、溶栓和介入外科等方法根據(jù)不同病情采取抗凝、溶栓和介入外科等方法 （一）一般措施（一）一般措施1 1休息與活動：休息與活動：適度床上及床旁活動適度床上及床旁活動, ,避免長期臥床避免長期臥床2. 2. 飲食：飲食：對于對于NSNS患者應采取低脂、低蛋白飲食患者應采取低脂、低蛋白飲食, ,控制體重等控制體重等 基本措施基本措施3. 3. 積極積極治療原發(fā)病治療原發(fā)病, ,使其盡快緩解使其盡快緩解, ,解除高凝狀態(tài)解除高凝狀態(tài)4. 4. 應用應用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素治療時應充分權(quán)衡利弊。治療時應充分權(quán)衡利弊。 時間？用量？以免加重高凝狀態(tài)時間？用量？以免加重高凝狀態(tài), ,促進

18、血栓形成促進血栓形成5. NS5. NS患者有效血容量較少患者有效血容量較少, ,應避免大劑量使用應避免大劑量使用利尿劑利尿劑6. 6. 長期伴高脂血癥不能緩解的長期伴高脂血癥不能緩解的NSNS患者患者, ,應予應予降脂藥物降脂藥物治療治療7. 7. 有血液濃縮者予有血液濃縮者予低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐5-10ml/(kg5-10ml/(kgd)d)靜脈點滴靜脈點滴8. 8. 血小板解聚藥血小板解聚藥拜阿司匹林拜阿司匹林100mg/d100mg/d，潘生丁，潘生丁300-600mg/d300-600mg/d治治 療（一）療（一） NS: NS:易發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥的情況：易發(fā)生血栓栓塞性

19、并發(fā)癥的情況：1.NS1.NS的嚴重程度：的嚴重程度：ALBALB202025G/L25G/L；2.2.基礎的腎臟病：如基礎的腎臟?。喝鏢LESLE伴抗磷脂綜合征；伴抗磷脂綜合征；3.3.既往出現(xiàn)過血栓栓塞事件既往出現(xiàn)過血栓栓塞事件, ,如深靜脈血栓；如深靜脈血栓；4.4.家族中存在血栓栓塞性患者（血栓形成傾向）；家族中存在血栓栓塞性患者（血栓形成傾向）；5.5.同時存在其他血栓形成的因素：充血性心衰同時存在其他血栓形成的因素：充血性心衰 長期不能活動長期不能活動 病態(tài)肥胖病態(tài)肥胖 骨科、腹部或婦科術(shù)后骨科、腹部或婦科術(shù)后治治 療（二）療（二）阿司匹林劑量與血小板釋放反應阿司匹林劑量與血小板釋

20、放反應100mg 拜阿司匹靈拜阿司匹靈/天天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應（血小板釋放反應（%）100 mg80604020血小板釋放反應血小板釋放反應阿司匹靈（阿司匹靈（mg）抑制血小板功能的最佳劑量抑制血小板功能的最佳劑量酸性環(huán)境酸性環(huán)境中中溶出率為溶出率為0拜阿司匹靈仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2%體外酸性環(huán)境中的溶出率中國臨床藥學雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗比較拜阿司匹靈：精確腸溶的阿司匹林拜阿司匹靈：精確腸溶的阿司匹林拜阿司匹靈包衣水為介質(zhì)水為介質(zhì)抗酸能力強抗酸能力強腸內(nèi)釋放腸內(nèi)釋放有機介質(zhì)有機介質(zhì)抗酸能力弱

21、抗酸能力弱胃內(nèi)部分溶解胃內(nèi)部分溶解其他阿司匹林包衣拜阿司匹靈拜阿司匹靈100mg腸溶片上市后臨床監(jiān)測腸溶片上市后臨床監(jiān)測*（n=2739，治療，治療2年）年）v 最常見不良反應：胃炎0.99%（27），胃痛0.58%（16）v 2年內(nèi)終止治療的患者： 460例（16）v 終止治療原因：依從性差（45例），死亡（41例），胃腸不適（27例），心血管疾病（29例）等患者改服患者改服拜阿司匹靈拜阿司匹靈100mg，兩年的依從性為兩年的依從性為 84.3* 大多數(shù)患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹靈大多數(shù)患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹靈腎功能不全者使用腎功能不全者使用ASAASA注意事項注

22、意事項小劑量阿司匹林并不影響腎功能，因為腎小劑量阿司匹林并不影響腎功能，因為腎PGI2PGI2主要來源于主要來源于COX-2 COX-2 ，而，而小劑量小劑量阿司匹林并不影阿司匹林并不影響響COX-2COX-2。大劑量大劑量阿司匹林，尤其是劑量過大阿司匹林，尤其是劑量過大使血藥濃度達使血藥濃度達250g/ml250g/ml時易發(fā)生腎功能損害時易發(fā)生腎功能損害但此損傷為但此損傷為可逆可逆性停藥后可恢復性停藥后可恢復 10 10年冠心病風險大于年冠心病風險大于2020的慢性腎臟疾病冠的慢性腎臟疾病冠心病患者應服用阿司匹林，以預防心血管事件心病患者應服用阿司匹林，以預防心血管事件 所有存在心肌梗死、

23、腦梗死、周圍血管疾病所有存在心肌梗死、腦梗死、周圍血管疾病、ACSACS或冠狀動脈血運重建的透析患者，都應或冠狀動脈血運重建的透析患者，都應當服用阿司匹林當服用阿司匹林阿司匹林臨床手冊，2010年第二版，李小鷹主編，高潤霖、胡大一主審2005年英國成人慢性腎臟疾病指南倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會已有血栓并發(fā)癥的治療目標： 使血栓不再發(fā)展， 不形成新血栓， 不產(chǎn)生栓子脫落治治 療（三）療（三）治治 療（三）療（三） 急性RVT的治療： 1抗凝、2溶介、3手術(shù) 1 抗凝治療 適應癥：急性RVT和出現(xiàn)PE或其它急性血栓 栓塞性疾病患者,盡早抗凝治療 方 法：一般先用普通肝素或LWMH , 后續(xù)口服華法令。

24、普通肝素用法：普通肝素用法： 首劑首劑5000 u5000 u快速靜推快速靜推, ,后以后以18 u / ( kgh) 18 u / ( kgh) 靜脈連續(xù)泵入靜脈連續(xù)泵入每每6 h6 h檢測一次檢測一次APTTAPTT，維持在正常對照，維持在正常對照1.5-2.31.5-2.3倍之間倍之間療程療程2-42-4周周應注意在應注意在NSNS時時, ,由于由于ATAT的缺乏的缺乏, ,部分患者會出現(xiàn)肝素抵抗現(xiàn)象部分患者會出現(xiàn)肝素抵抗現(xiàn)象治治 療（三）療（三） LMWH LMWH的應用：抗凝效果與普通肝素相似的應用：抗凝效果與普通肝素相似 有明顯的抗凝血因子有明顯的抗凝血因子aa活性和較低的活性和較

25、低的ATAT活性活性 對血小板功能和黏附性的影響弱于普通肝素對血小板功能和黏附性的影響弱于普通肝素 且使用方便且使用方便, ,出血并發(fā)癥低出血并發(fā)癥低, ,故常用故常用 LMWH LMWH用法：用法：4000 IU 4000 IU ， 1 1 次，皮下注射次，皮下注射 療療 程：程： 2 - 4 2 - 4周周 需監(jiān)測需監(jiān)測APTT, APTT, 維持在正常值維持在正常值1.51.53 3倍之間倍之間 還可監(jiān)測抗還可監(jiān)測抗aa活性活性, ,達達0.50.51.0 IU /ml1.0 IU /ml水平為佳水平為佳治治 療（三）療（三） 在使用肝素在使用肝素2-32-3天后加用華法令：天后加用華法

26、令： 兩者必須有用藥重疊期，直至國際標準化比值兩者必須有用藥重疊期，直至國際標準化比值(INR)(INR)達標達標 華法令口服華法令口服, ,第第1 1天天10 mg,10 mg,第二天第二天5mg,5mg,第第3 3天后每天天后每天2.5mg2.5mg 以后根據(jù)以后根據(jù)PTPT和和INRINR調(diào)整劑量調(diào)整劑量 治療期間治療期間INR INR 應控制在應控制在2.0 - 2.5 2.0 - 2.5 之間之間 華法令治療至少華法令治療至少6-126-12月月, ,或只要或只要NSNS不緩解就不停藥不緩解就不停藥 其他高凝狀態(tài)如抗磷脂抗體綜合征其他高凝狀態(tài)如抗磷脂抗體綜合征(APS) (APS)

27、或或 特發(fā)性特發(fā)性DVTDVT患者要延長抗凝治療療程患者要延長抗凝治療療程 在應用華法令過程中在應用華法令過程中, ,老年人老年人, ,腦出血病史者腦出血病史者 消化性潰瘍病史者更容易發(fā)生出血并發(fā)癥消化性潰瘍病史者更容易發(fā)生出血并發(fā)癥 INR INR 過長也是出血并發(fā)癥發(fā)生的因素之一過長也是出血并發(fā)癥發(fā)生的因素之一 如如INRINR過長過長, ,可將華法令劑量減半可將華法令劑量減半, ,也可改為原劑量隔日口服來進行調(diào)整。也可改為原劑量隔日口服來進行調(diào)整。 華法令不可盲目或擅自停藥華法令不可盲目或擅自停藥, ,否則可再發(fā)急性血栓。否則可再發(fā)急性血栓。治治 療（三）療（三）2. 溶栓治療和介入治療

28、溶栓治療和介入治療腎靜脈血栓溶栓禁忌證：腎靜脈血栓溶栓禁忌證： 絕對禁忌證：絕對禁忌證：9點點 710天內(nèi)的外科手術(shù)天內(nèi)的外科手術(shù) 近近2月內(nèi)有腦血管意外月內(nèi)有腦血管意外 1月內(nèi)接受穿刺活檢術(shù)并可能傷及血管月內(nèi)接受穿刺活檢術(shù)并可能傷及血管(如腎活檢、肝活檢如腎活檢、肝活檢) 活動性出血活動性出血(消化道、泌尿系消化道、泌尿系) 未控制的高血壓未控制的高血壓 顱內(nèi)惡性腫瘤顱內(nèi)惡性腫瘤 妊娠妊娠 近期有外傷史近期有外傷史,并累及實質(zhì)性器官并累及實質(zhì)性器官 曾接受心肺復蘇治療曾接受心肺復蘇治療,并出現(xiàn)肋骨骨折并出現(xiàn)肋骨骨折(如急性如急性PE病例病例)相對禁忌證：相對禁忌證：5點組織穿刺術(shù)點組織穿刺術(shù)

29、 胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù) 心肺復蘇后心肺復蘇后 化膿性血栓性靜脈炎化膿性血栓性靜脈炎 其它可能潛在的出血風險其它可能潛在的出血風險治治 療（三）療（三）溶栓時機：溶栓時機：無溶栓治療禁忌證時，血栓形成無溶栓治療禁忌證時，血栓形成7-147-14天內(nèi)均可溶栓治療天內(nèi)均可溶栓治療尤其在尤其在RVTRVT形成形成1-21-2天內(nèi)溶栓療效更好天內(nèi)溶栓療效更好急性急性RVTRVT的首選治療方案：的首選治療方案：是腎血管局部區(qū)域性溶栓是腎血管局部區(qū)域性溶栓, ,聯(lián)合或不聯(lián)合導管取栓聯(lián)合或不聯(lián)合導管取栓局部溶栓：分腎靜脈局部給藥和腎動脈局部給藥，局部溶栓：分腎靜脈局部給藥和腎動脈局部給藥， 也可經(jīng)腎靜脈和腎動

30、脈同時局部給藥。也可經(jīng)腎靜脈和腎動脈同時局部給藥。全身溶栓：治療由于出血風險較大全身溶栓：治療由于出血風險較大( (包括顱內(nèi)出血包括顱內(nèi)出血) ,) , 一般不推薦使用。一般不推薦使用。溶栓藥物：有纖溶酶原激活劑和去纖維蛋白藥物溶栓藥物：有纖溶酶原激活劑和去纖維蛋白藥物, , 臨床常用藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑，臨床常用藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑，治治 療（三）療（三） 尿激酶 從尿中提取,可直接激活纖溶酶原 而且血栓內(nèi)濃度大于血漿,沒有抗原性,不良反應明顯少于鏈激酶 局部溶栓和全身溶栓劑量無明顯差別,但必須經(jīng)靜脈給藥 一般首劑4 000-4400 U /Kg,

31、 于30-45 min 泵入, 繼以4 000U / ( kgd) 維持溶栓48-72 h 患者若能耐受,必要時可滴注5-7日 為保證給藥濃度,每12 h配液量不應超過200 ml 以尿激酶為例，在RVT形成的腎A 側(cè)灌首次沖擊劑量的 尿激酶20萬單位后，肝素封閉導管回病房， 經(jīng)腎A和腎V用微泵持續(xù)24小時低濃度灌注維持劑量尿激酶 每側(cè)腎A 30萬單位天，腎V 20萬單位天 總劑量80100萬單位天，持續(xù)714天 鏈激酶是應用最早的溶栓藥物,它來源于溶血性鏈球菌通過與纖溶酶原形成復合物間接激活纖溶酶原對血栓內(nèi)纖溶酶與血漿中纖溶酶無選擇性,雖有出血、過敏反應等不良反應,但價格便宜,仍廣泛用于RV

32、T治療急性溶栓時首劑25 萬U,在30-45 min內(nèi)靜脈滴完,再以10萬U /h持續(xù)滴注維持48-72h。如果患者能耐受,療程可延長至57天注射前要注意同時使用抗過敏藥和激素鏈激酶的局部給藥劑量略小于全身用藥 組織型纖溶酶原激活劑( tPA) 是血栓選擇性纖溶酶原激活劑,使血栓溶解 幾乎不影響循環(huán)中的纖溶系統(tǒng) 是最理想纖溶藥物,但價格昂貴 常用藥物有阿替普酶,可靜脈全身注射,也可插管局部輸注 成人一次總劑量100 mg 先將總量的1 /10快速靜推,然后將余量在2-3 h內(nèi)靜滴完 如果一次不能溶解血栓,可連續(xù)、恒速輸注,直至血栓溶解 溶栓療程結(jié)束前必須及時加用抗凝藥物,防止血栓再發(fā) 介入治療

33、的目的主要是介入治療的目的主要是: : (1) (1) 局部溶栓治療局部溶栓治療 (2) (2) 導管取栓術(shù)導管取栓術(shù) (3) (3) 置入永久性下腔靜脈濾網(wǎng)置入永久性下腔靜脈濾網(wǎng), ,防止因血栓脫落而出現(xiàn)防止因血栓脫落而出現(xiàn)PE PE 下腔下腔V V濾網(wǎng)放置在腎濾網(wǎng)放置在腎V V開口于下腔開口于下腔V V以上的下腔以上的下腔V V段段 可在局部溶栓治療前先置入濾網(wǎng)以防止栓子脫落導致可在局部溶栓治療前先置入濾網(wǎng)以防止栓子脫落導致PEPE（4 4）介入治療時）介入治療時, ,要注意避免損傷靜脈壁要注意避免損傷靜脈壁, ,并防止血栓脫落并防止血栓脫落（5 5）在放置濾網(wǎng)后需長期或永久抗凝治療）在放

34、置濾網(wǎng)后需長期或永久抗凝治療 抗凝藥物主要是華法令抗凝藥物主要是華法令（6 6）臨床應用中需監(jiān)測凝血功能）臨床應用中需監(jiān)測凝血功能, ,防止出血并發(fā)癥防止出血并發(fā)癥 3 3手術(shù)治療手術(shù)治療 指征指征 急性腎靜脈主干大血栓形成急性腎靜脈主干大血栓形成 尤其是雙側(cè)腎靜脈栓塞或右腎靜脈大血栓尤其是雙側(cè)腎靜脈栓塞或右腎靜脈大血栓 伴腎功能損傷伴腎功能損傷, ,并經(jīng)導管取栓和并經(jīng)導管取栓和( (或或) )溶栓治療無效溶栓治療無效 （三）慢性或無癥狀性（三）慢性或無癥狀性RVTRVT的治療的治療 主要是抗凝和治療原發(fā)病主要是抗凝和治療原發(fā)病, ,要注意預防出血要注意預防出血 抗凝治療目的：防止血栓擴大造成腎抗凝治療目的：防止血栓擴大造成腎V V主干栓塞主干栓塞, , 并防止新血栓形成并防止新血栓形成 抗凝方案與急性抗凝方案與急性RVTRVT的抗凝治療相似的抗凝治療相似 先采用肝素或先采用肝素或LMWH,LMWH,然后口服華法令然后口服華法令 藥物選擇一般用藥物選擇一般用LMWH, 5 000 u /dLMWH, 5 000 u /d皮下注射皮下注射, ,連用連用2-4 2-4 周周 后續(xù)采用華法令長期抗凝后續(xù)采用華法令長期抗凝, , 提升