醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 無錫市第三人民醫(yī)院 吳小龍 歷年慘痛的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%?！旧疃确治觥?1、此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果。 2、對有關(guān)院感管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力。 3、部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。 4、深圳市惠澤公司JL強(qiáng)化戊二醛的使用說明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題?！拘侣勓由臁吭洪L被免職，直接責(zé)任人被開除公職，其他有關(guān)人員

2、由醫(yī)院進(jìn)行處理?！臼录粉櫋可钲趮D兒醫(yī)院感染事件開庭 46人索賠26812681萬萬. .在一次次感染暴發(fā)的反思中認(rèn)識手衛(wèi)生 2003年SARS在我國暴發(fā)流行，我國SARS病例占全球的92%，某些醫(yī)院成為SARS的重要傳染源，導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)。結(jié)果：醫(yī)務(wù)人員在救治SARS患者的過程中發(fā)生大量的感染，最高的地區(qū)醫(yī)務(wù)人員感染占SARS臨床確診病例的38%暴露的問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生意識差、知識欠缺、設(shè)施不足及洗手與手消毒方法不規(guī)范 2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。 給予宿州市衛(wèi)生局局長楊行政記大過處分，分管副局

3、長宋行政記過處分；撤銷宿州市市醫(yī)院院長郝黨內(nèi)外一切職務(wù)；給予宿州市市醫(yī)院副院長邵黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分；給予宿州市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張黨內(nèi)警告、行政警告處分；對醫(yī)院原眼科主任及2名醫(yī)師給予行政記過處分。上海市衛(wèi)生局對擅自應(yīng)公司邀請、赴宿州市市立醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的徐醫(yī)師處以吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的行政處罰。 安徽省衛(wèi)生廳取消宿州市市醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號。 2008年西安發(fā)生新生兒嚴(yán)重醫(yī)院感染事件通報通報:感染控制工作薄弱,諸多環(huán)節(jié)存在隱患 處理：撤銷院長、主管副院長、新生兒科主任、護(hù)士長、 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、感染辦等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人職務(wù)。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院剖宮

4、產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件的通報： 2009年10月9日至12月27日，38名剖宮產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。 處理：暫停相關(guān)診療活動，院長行政記過、主管副院長行政記大過處分，撤銷護(hù)理部主任及婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長的職務(wù)。 -手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)，諸多環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。-對消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、院內(nèi)感染監(jiān)測及報告等制度執(zhí)行不力 一位知名的教授指出“一個嚴(yán)重的手術(shù)切口感染簡直就是一場嚴(yán)重的災(zāi)難”。 換言之，無數(shù)的醫(yī)院感染事件說明，一次醫(yī)院感染暴發(fā)事件無疑對一個醫(yī)院來說，也是一場災(zāi)難！上述全國嚴(yán)重的醫(yī)療安全事件，社會影響十分惡劣，教訓(xùn)極為深刻。這些事件不是偶然、

5、孤立的事件重視不夠，對規(guī)章制度和工作措施貫徹不力、落實(shí)不了，它反映出目前一些醫(yī)院在發(fā)展中沒有正確處理好外延性拓展與內(nèi)涵性建設(shè)的關(guān)系，追求規(guī)模發(fā)展、忽視內(nèi)部管理；反應(yīng)出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全到位；同時，也暴露出醫(yī)院在醫(yī)療風(fēng)險管理、特別是醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面存在許多薄弱環(huán)節(jié)。從這些案例中你會想到什么？ 我們醫(yī)院感染管理工作中是否也存在的諸多隱患？比如說多重耐藥菌患者隔離措施不到位、手衛(wèi)生依從性不高、消毒隔離技術(shù)不落實(shí)、抗生素使用的不合理，諸多流程及法規(guī)制度成為徒有其表的擺設(shè)，是否隨時會有醫(yī)院感染發(fā)生？一旦感染爆發(fā)該從何處下手？等等 試想一下，這樣我們能否過得安穩(wěn)？患者的醫(yī)療環(huán)境是不是安全

6、？醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量能提高嗎？ 啟示 每一起起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，都給醫(yī)院感染管理工作敲響了警鐘。 每一起起賠償案例給醫(yī)務(wù)人員的最大啟示：醫(yī)院感染管理與醫(yī)療賠償之間醫(yī)院感染管理與醫(yī)療賠償之間的距離不超過一步！的距離不超過一步！醫(yī)院感染所造成的損失醫(yī)院感染所造成的損失病人： 增加痛苦醫(yī)療、護(hù)理： 增加工作負(fù)擔(dān)病人、醫(yī)院、社會：均增加相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 還可造成不良的社會影響1516 定義：定義：機(jī)體或機(jī)體或機(jī)體某一部位機(jī)體某一部位遭受至病因子遭受至病因子侵襲，并產(chǎn)生侵襲，并產(chǎn)生相互作用的過相互作用的過程，稱為感染。程，稱為感染。衣原體支原體衣原體支原體 立克次體立克次體 放射菌放射菌 真菌原蟲真菌原蟲 寄

7、生蟲朊毒體寄生蟲朊毒體 病毒病毒等病原體等病原體宿宿主主1、從微生態(tài)角度認(rèn)識、從微生態(tài)角度認(rèn)識1718感染不一感染不一定就發(fā)病，定就發(fā)病，出現(xiàn)臨床出現(xiàn)臨床癥狀的感癥狀的感染只是感染只是感染中的一染中的一小部分。小部分。19感染不一定感染不一定就發(fā)病，出就發(fā)病，出現(xiàn)臨床癥狀現(xiàn)臨床癥狀的感染只是的感染只是感染中的一感染中的一小部分。小部分。大多數(shù)病原體以隱性感染為主。大多數(shù)病原體以隱性感染為主。也有一些病原體感染后是以顯性感染為主的。也有一些病原體感染后是以顯性感染為主的。如：麻疹（如：麻疹（90%患病）、水痘、漢坦、流腮病毒等?；疾。?、水痘、漢坦、流腮病毒等。如：如：HAV、乙腦病毒、結(jié)核桿菌等

8、。、乙腦病毒、結(jié)核桿菌等。20是指是指在醫(yī)院內(nèi)在醫(yī)院內(nèi) 獲得的感染，包括在住院期獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。院時已存在的感染。在院在院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。21 1、在醫(yī)院內(nèi)（住院期間）獲得，入院時尚未、在醫(yī)院內(nèi)（住院期間）獲得，入院時尚未 發(fā)生，也不處于發(fā)生，也不處于潛伏期潛伏期 的感染；的感染； 2、包括在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后才顯示的感染；、包括在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后才顯示的感染； 3、不包括：入院前已開始或入院時已

9、、不包括：入院前已開始或入院時已 存在的感染。存在的感染。22 1、在門診、急診或其他診療場所發(fā)生的與、在門診、急診或其他診療場所發(fā)生的與 診療活動有關(guān)的感染。診療活動有關(guān)的感染。 2、探視者、來訪者、陪客等在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生探視者、來訪者、陪客等在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 感染也是醫(yī)院感染感染也是醫(yī)院感染。 23 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作人員職業(yè)性感染醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作人員職業(yè)性感染 也屬醫(yī)院感染。也屬醫(yī)院感染。2425262728 (1)入院前不存在，入院后獲得；入院前不存在，入院后獲得； (2)住院過程中獲得，出院后發(fā)??；住院過程中獲得，出院后發(fā)?。?(3)與診療操作相關(guān)；與診療操作相關(guān)； (4)與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)與醫(yī)務(wù)

10、人員、醫(yī)療設(shè) 施、醫(yī)院環(huán)施、醫(yī)院環(huán) 境中的病原體同源；境中的病原體同源； (5)本次感染與上次住院密切相關(guān)。本次感染與上次住院密切相關(guān)。診斷應(yīng)把握的關(guān)鍵幾點(diǎn)診斷應(yīng)把握的關(guān)鍵幾點(diǎn)2930上呼上呼吸道吸道下呼下呼吸道吸道313233 痰液培養(yǎng)痰液培養(yǎng) 并發(fā)胸腔積液的并發(fā)胸腔積液的 作胸水培養(yǎng)、呼吸道灌注引流液培養(yǎng)、作胸水培養(yǎng)、呼吸道灌注引流液培養(yǎng)、 血清免疫學(xué)檢測或病理學(xué)檢測等。血清免疫學(xué)檢測或病理學(xué)檢測等。34痰標(biāo)本盒 35痰標(biāo)本病原菌來源痰標(biāo)本病原菌來源 下呼吸道病原菌下呼吸道病原菌 上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群從呼吸系統(tǒng)感染患者的從呼吸系統(tǒng)感染患者的痰標(biāo)本中痰標(biāo)本中分離出分離出細(xì)菌，并細(xì)

11、菌，并區(qū)別出是病原菌還是上呼吸道區(qū)別出是病原菌還是上呼吸道的正常菌群的正常菌群，才能制定有效的治療方，才能制定有效的治療方案。案。否則將對診斷和治療帶來誤導(dǎo)，耽誤病情。否則將對診斷和治療帶來誤導(dǎo)，耽誤病情。 36“君子慎始，差之毫厘，謬以千里君子慎始，差之毫厘，謬以千里” 禮記禮記 要取得準(zhǔn)確的、可靠的要取得準(zhǔn)確的、可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，采集合格的、檢驗(yàn)結(jié)果，采集合格的、高質(zhì)量的送檢標(biāo)本這是第高質(zhì)量的送檢標(biāo)本這是第一步，否則，再先進(jìn)、再一步，否則，再先進(jìn)、再精密的儀器也不可能得到精密的儀器也不可能得到準(zhǔn)確的結(jié)果準(zhǔn)確的結(jié)果 3738注意：要的是真正的痰液而非唾液注意：要的是真正的痰液而非唾液39 40

12、分離陽性率分離陽性率（%）P值值統(tǒng)計學(xué)意義統(tǒng)計學(xué)意義晨晨 痰痰是是550.01非常顯著非常顯著非非17.6深咳痰深咳痰是是54.90.01非常顯著非常顯著非非20.8漱口后留痰漱口后留痰是是61.50.01非常顯著非常顯著非非14.3三個基本條件三個基本條件符合符合2個個63.3均符合均符合75.541注意：以清晨第一口痰為好。注意：以清晨第一口痰為好。 最好在應(yīng)用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。最好在應(yīng)用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。42 43送檢時間培養(yǎng)陽性率（%）1小時內(nèi)送檢601小時送檢22.8 2小時送檢04445464748495051標(biāo)本采集時間：標(biāo)本采集時間： 應(yīng)在抗生素應(yīng)用前或停藥應(yīng)在抗生素應(yīng)

13、用前或停藥1-2天后采集標(biāo)本，如天后采集標(biāo)本，如 不能停不能停用抗生素，應(yīng)于用抗生素，應(yīng)于下次抗生素應(yīng)用下次抗生素應(yīng)用前采集。前采集。標(biāo)本采集容器：標(biāo)本采集容器：無菌試管或無菌試管或無菌容器。無菌容器。52 首先消毒穿刺部位皮膚。首先消毒穿刺部位皮膚。 用用穿刺法穿刺法或或外科手術(shù)引流法外科手術(shù)引流法 采集標(biāo)本，然后采集標(biāo)本，然后 放入無菌試放入無菌試 管或小瓶內(nèi)。管或小瓶內(nèi)。 為防止凝固，應(yīng)在試管中先為防止凝固，應(yīng)在試管中先 加入滅菌肝素。加入滅菌肝素。 盡可能采取更多的液體，一盡可能采取更多的液體，一 般般10ml，盡量不少于，盡量不少于1ml。53 保溫并立即送檢，保證在保溫并立即送檢，

14、保證在15min內(nèi)送至實(shí)內(nèi)送至實(shí) 驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。 如果進(jìn)行真菌培養(yǎng)，可放如果進(jìn)行真菌培養(yǎng)，可放4保存。保存。5455感染僅限于感染僅限于切口涉及的切口涉及的皮膚和皮下皮膚和皮下組織或位于組織或位于筋膜層以上筋膜層以上的肌肉組織的肌肉組織.565758596061626364 1、一定是發(fā)生在外科手術(shù)病人身上。、一定是發(fā)生在外科手術(shù)病人身上。 2、只要臨床或有關(guān)檢查顯示有明顯的手術(shù)部位感染，、只要臨床或有關(guān)檢查顯示有明顯的手術(shù)部位感染， 即使細(xì)菌培養(yǎng)（即使細(xì)菌培養(yǎng)（），也可以作出診斷。），也可以作出診斷。 3、手術(shù)切口淺、深部同時感染，只報深

15、部感染。、手術(shù)切口淺、深部同時感染，只報深部感染。 4、經(jīng)手術(shù)切口引流所引起的器官（或腔隙）感染，、經(jīng)手術(shù)切口引流所引起的器官（或腔隙）感染， 經(jīng)保守治療可以解決問題的，屬于深部切口感染，經(jīng)保守治療可以解決問題的，屬于深部切口感染， 須再次手術(shù)才能解決問題的，歸器官或腔隙感染。須再次手術(shù)才能解決問題的，歸器官或腔隙感染。656667686970717273747576777879808182838485868788導(dǎo)管管尖培養(yǎng)：導(dǎo)管管尖培養(yǎng)：89 穿刺部位與對側(cè)同時血培養(yǎng)：穿刺部位與對側(cè)同時血培養(yǎng)： 穿刺部位單側(cè)抽血定性細(xì)菌培養(yǎng)穿刺部位單側(cè)抽血定性細(xì)菌培養(yǎng)9091929394 操作者采血前進(jìn)行

16、必要的手衛(wèi)生；操作者采血前進(jìn)行必要的手衛(wèi)生； 穿刺部位兩次消毒，直徑約穿刺部位兩次消毒，直徑約6-8公分，最公分，最 大限度降低皮膚污染；大限度降低皮膚污染； 注意對培養(yǎng)瓶皮塞的消毒，注意對培養(yǎng)瓶皮塞的消毒，75%酒精作用酒精作用 60秒；秒； 采血后不用換針頭直接插入培養(yǎng)瓶；采血后不用換針頭直接插入培養(yǎng)瓶；。95如果同時進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，如果同時進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)先注入?yún)捬鯌?yīng)先注入?yún)捬蹙浚僮⑷胄柩蹙?，防止將空氣帶入菌瓶，再注入需氧菌瓶，防止將空氣帶入?yún)捬蹙囵B(yǎng)瓶；厭氧菌培養(yǎng)瓶；96對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱的患者：對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱的患者：應(yīng)在寒戰(zhàn)或應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前體溫高峰到來之前0.

17、51h采集血液，或于采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱后寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1h采集陽性率更高。采集陽性率更高。雙側(cè)部位采血：雙側(cè)部位采血：雙份血標(biāo)本送檢，可提高雙份血標(biāo)本送檢，可提高陽性率；陽性率；采血量：采血量：每份血標(biāo)本以每份血標(biāo)本以10ml為佳。為佳。97 采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時之內(nèi)小時之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。送往實(shí)驗(yàn)室。 血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫不超過數(shù)小時。血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫不超過數(shù)小時。 血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍。血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍。9899100101102103104105 細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎 A、發(fā)熱或顱內(nèi)

18、高壓、發(fā)熱或顱內(nèi)高壓 + 腦膜刺激征腦膜刺激征 + 腦脊液炎性改變腦脊液炎性改變B、發(fā)熱、發(fā)熱 + 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 + 腦膜刺激征腦膜刺激征 + 腦脊液中白細(xì)胞輕腦脊液中白細(xì)胞輕 度增高度增高C、發(fā)熱、發(fā)熱 + 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 + 腦膜刺激征腦膜刺激征 +抗菌治療后癥狀體抗菌治療后癥狀體 征消失。征消失。D、發(fā)熱、發(fā)熱+不典型顱內(nèi)高壓征不典型顱內(nèi)高壓征+腦脊液腦脊液WBC輕度增高輕度增高+有有 顱腦侵襲性操作史顱腦侵襲性操作史106E、發(fā)熱、發(fā)熱+不典型顱內(nèi)高壓征不典型顱內(nèi)高壓征+腦脊液腦脊液WBC輕度增高輕度增高+顱顱 腦外傷史（穿刺）腦外傷史（穿刺） F、發(fā)熱、發(fā)熱+不典型顱內(nèi)高壓征不

19、典型顱內(nèi)高壓征+腦脊液腦脊液WBC輕度增高輕度增高+血血 培養(yǎng)陽性（新生兒）培養(yǎng)陽性（新生兒）G、發(fā)熱、發(fā)熱+不典型顱內(nèi)高壓征不典型顱內(nèi)高壓征+腦脊液腦脊液WBC輕度增高輕度增高+腦腦 膜附近有感染病灶（頭皮切口感染、顱骨骨髓炎）膜附近有感染病灶（頭皮切口感染、顱骨骨髓炎） 或腦脊液漏?；蚰X脊液漏。H、發(fā)熱、發(fā)熱+不典型顱內(nèi)高壓征不典型顱內(nèi)高壓征+腦脊液腦脊液WBC輕度增高輕度增高+腦腦 脊液中特異性抗體陽性，并達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的。脊液中特異性抗體陽性，并達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的。107病原學(xué)診斷：病原學(xué)診斷：腦脊液培養(yǎng)、涂片、測特異性抗體，只要只要有一條陽性就可以診斷。有一條陽性就可以診斷。108 如果送

20、檢時間超過如果送檢時間超過1小時，則會影響結(jié)果小時，則會影響結(jié)果109110111112(一)為了全國醫(yī)院感染資料統(tǒng)計的需要和醫(yī)院間有一定的可比性，各國按國情將臨床各科感染的診斷要點(diǎn)整理成條文化、規(guī)格化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與臨床各科感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，后者較為靈活，前者更為固定，易為醫(yī)院感染 專業(yè)人員掌握。(二)醫(yī)院感染的診斷并不全部都依賴于實(shí)驗(yàn)室的診斷，如肺部感染。血培養(yǎng)是菌血癥確診依據(jù)，但不一定都能獲得陽性培養(yǎng)，尤其在大量使用抗菌藥物后，故可診斷為臨床菌血癥。113(三)醫(yī)院感染監(jiān)測中以顯性感染為主，但有流行病學(xué)意義的多重耐藥菌株的攜帶者可包括在內(nèi)，如MRSA、VRE、ESBLs攜帶者等。 (四)

21、社會性傳染病的醫(yī)院內(nèi)感染，要求病人住院時間超過其平均潛伏期還加長2天(48hr)的時間，發(fā)病者才列為醫(yī)院內(nèi)感染。 (五)痰、尿(接尿者)、燒傷創(chuàng)面可以存有多種細(xì)菌，因此連續(xù)幾天幾次的培養(yǎng)有不同細(xì)菌生長只算1次感染。114(六)病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時內(nèi)即入院，病前健康無感染。這類病人發(fā)生感染即使發(fā)生在48小時以內(nèi)也列入醫(yī)院感染，因?yàn)槊庖吖δ艿拖抡咦陨砑?xì)菌可短期即引起感染，如上呼吸道細(xì)菌引起下呼吸道感染。另外，嚴(yán)重創(chuàng)傷可致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，腸道細(xì)菌移位也可發(fā)生在24小時左右。 (七)感染性疾病本身并發(fā)癥不列人醫(yī)院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。另外鄰近部位感染的自然擴(kuò)散也不列入醫(yī)院