急性髓系白血病非apl中國(guó)診療指南

1、急性髓系白血病非急性髓系白血病非aplapl中國(guó)診療指南中國(guó)診療指南 pptppt課件課件(9)(9)AML年齡年齡60歲歲年齡年齡60歲歲臨床研究臨床研究 Or 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C 100200mg/m2/天天7天天+IDA 8-12mg/m2/d3 天天orDNR 90mg/m2/d3天天II,MM(1類類)Or Ara-C 200mg/m2/天天7天天 + DNR 60mg/m2/d3+克拉屈濱克拉屈濱 5mg/m2/天天5天天(1類類)nnOr HD Ara-C嗎，嗎，oo 2g/m2/q12h6天天ppor3g/m2/q12h4天天 +IDA 12mg/m2/d3天天orDN

2、R 60mg/m2/d3天天一個(gè)周期一個(gè)周期2B類類誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療見誘導(dǎo)緩解治療見 AML-11誘導(dǎo)后的治療見誘導(dǎo)后的治療見 AML-8誘導(dǎo)后的治療見誘導(dǎo)后的治療見 AML-9誘導(dǎo)后的治療誘導(dǎo)后的治療AML-7二、去除誘導(dǎo)治療方案中對(duì)米托蒽醌的推薦二、去除誘導(dǎo)治療方案中對(duì)米托蒽醌的推薦AML-12 Study J Clin Oncol. 2021 Dec 28. N Engl J Med 2021;361:1249-59.n本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床研究期臨床研究n患者來源：患者來源：2002年年1

3、2月月2021年年11月間入組的月間入組的657例初發(fā)的非例初發(fā)的非M3的的AML患者，中位年齡患者，中位年齡48歲歲1760歲；患者來自美國(guó)的歲；患者來自美國(guó)的99家醫(yī)療家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；機(jī)構(gòu)；n目的：評(píng)價(jià)大劑量柔紅霉素對(duì)成年目的：評(píng)價(jià)大劑量柔紅霉素對(duì)成年AML患者的緩解率和長(zhǎng)期生存的患者的緩解率和長(zhǎng)期生存的影響影響nDNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dnDNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dn研究發(fā)起單位為成立于研究發(fā)起單位為成立于1955年的美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組年的美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組Eastern Cooperative Oncology Gro

4、up， ECOG大劑量柔紅霉素組大劑量柔紅霉素組CR率顯著升高，中位率顯著升高，中位OS顯著延長(zhǎng)顯著延長(zhǎng) CR 中位中位OS大劑量柔紅組：大劑量柔紅組： 月月標(biāo)量柔紅組：標(biāo)量柔紅組： 月月 P值值 N Engl J Med 2021;361:1249-59.中低危組中低危組高危組高危組N Engl J Med 2021;361:1249-59.高劑量DNR組，中低危患者獲益明顯高劑量DNR組，高危組獲益不顯著N Engl J Med 2021;361:1249-59.大劑量大劑量DNR組對(duì)中危組組對(duì)中危組OS有顯著改善有顯著改善對(duì)年齡對(duì)年齡50歲及歲及WBC10,000/mm3患者患者OS改善

5、不顯著改善不顯著患者來源：患者來源：2001年年12月月2005年年12月間的月間的129家中心入組的家中心入組的1,064例例AML初發(fā)患者非初發(fā)患者非M3，1564歲中位歲中位47歲歲研究目的：比較大劑量研究目的：比較大劑量DA總量總量250mg/m2和標(biāo)量和標(biāo)量IA的療效和副作用的療效和副作用化療方案：化療方案：Ara-C 100mg/m2 d1-7 聯(lián)用：聯(lián)用：DNR 50mg/m2 d1-5 DA方案方案IDA 12 mg/m2 d1-3 IA方案方案Blood.2021; 117: 2358-65Blood.2021; 117: 2358-65Blood.2021; 117: 23

6、58-651、 AML-12是一個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性是一個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床實(shí)驗(yàn)研究。期臨床實(shí)驗(yàn)研究。2、患者來源：、患者來源：1994年年11月月2002年年5月間入組的月間入組的2,934例初發(fā)例初發(fā)AML患者或繼發(fā)性患者或繼發(fā)性AML非非M3。3、比較兩種不同化療方案、比較兩種不同化療方案ADE、MAE之間的療效：之間的療效：在在Ara-c 100mg/m2 d110聯(lián)合聯(lián)合VP-16 100mg/m2 d15的根底的根底上，加用上，加用柔紅霉素柔紅霉素 50mg/m2X 3d米托蒽醌米托蒽醌 12mg/m2X 3d J Clin Oncol. 2021 Dec

7、28. CRCR率、誘導(dǎo)早期死亡率、率、誘導(dǎo)早期死亡率、RFSRFS、OSOS均無差異；均無差異；MAEMAE復(fù)發(fā)率較復(fù)發(fā)率較ADEADE組低，但是組低，但是CRCR期間的死亡率有增高的趨勢(shì)，因此，期間的死亡率有增高的趨勢(shì)，因此，二者二者8 8年年OSOS相似相似J Clin Oncol. 2021 Dec 28. 比照比照ADE組，組，MAE組中性粒細(xì)胞、血小板恢復(fù)時(shí)間明顯較慢，所需要的組中性粒細(xì)胞、血小板恢復(fù)時(shí)間明顯較慢，所需要的輸血量、抗生素治療時(shí)間和住院天數(shù)也較多輸血量、抗生素治療時(shí)間和住院天數(shù)也較多所有所有P P值均提示兩值均提示兩組顯著性差異組顯著性差異J Clin Oncol.

8、2021 Dec 28. 年齡年齡60歲，歲，標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)后骨髓誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策監(jiān)測(cè)及對(duì)策?；熀蟮谕；熀蟮?-10天天骨髓抑制期骨髓抑制期 復(fù)查骨髓復(fù)查骨髓存在明顯的存在明顯的 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞細(xì)胞數(shù)明顯細(xì)胞數(shù)明顯減少減少tt伴低比例伴低比例殘留原始細(xì)胞殘留原始細(xì)胞骨髓增生減低：骨髓增生減低： 等待恢復(fù)等待恢復(fù)復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整完全緩解后完全緩解后治療治療 見見 rr,yy AML-10誘導(dǎo)治誘導(dǎo)治療失敗療失敗臨床研究臨床研究Or 配型相合的同胞或非血緣的配型相合的同胞或非血緣的HSCTOr 如果在等待供體、沒有可用的臨床試驗(yàn)時(shí)，如果

9、在等待供體、沒有可用的臨床試驗(yàn)時(shí)，用大劑量阿糖胞苷如果既往在治療頑固用大劑量阿糖胞苷如果既往在治療頑固性白血病的第性白血病的第15天，沒有使用過大劑量阿天，沒有使用過大劑量阿糖胞苷糖胞苷+蒽環(huán)類藥物蒽環(huán)類藥物DNR or IDA or 最正確支持治療最正確支持治療AML-8 HD Ara-C：2g/m2/q12h 6vvor SD Ara-C+IDAorDNRII,WWOr 參見誘導(dǎo)失敗的處理方法參見誘導(dǎo)失敗的處理方法SD Ara-C+IDAorDNRII,WW一旦血象恢復(fù)正常，復(fù)查骨髓及適當(dāng)?shù)募?xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查年齡年齡60歲，歲，大劑量大劑量Ara-C誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)

10、測(cè)及對(duì)策測(cè)及對(duì)策存在明顯的殘留存在明顯的殘留白血病細(xì)胞白血病細(xì)胞細(xì)胞數(shù)明顯細(xì)胞數(shù)明顯減少減少tt伴低比例伴低比例 等待恢復(fù)等待恢復(fù)殘留原始細(xì)胞殘留原始細(xì)胞骨髓增生減低：骨髓增生減低： 等待恢復(fù)等待恢復(fù)完全緩解后治療見完全緩解后治療見 AML-10誘導(dǎo)治療失敗誘導(dǎo)治療失敗臨床研究臨床研究Or 配型相合的同胞或非配型相合的同胞或非 血緣的血緣的HSCT or 參見參見AML-F挽救性治挽救性治療療Or 最正確支持治療最正確支持治療AML-9復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整?；熀蟮谕；熀蟮?-14天天骨髓抑制期骨髓抑制期 復(fù)查骨髓復(fù)查骨髓臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)or配型相合的同胞或非血緣的配型相

11、合的同胞或非血緣的HSCT or參見參見AML-F挽救性治療挽救性治療Or 最正確支持治療最正確支持治療一旦血象恢復(fù)正常，復(fù)查骨髓及適當(dāng)?shù)募?xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查年齡年齡60歲歲完全緩解后治療完全緩解后治療按遺傳學(xué)預(yù)按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療后分組治療預(yù)后良好的預(yù)后良好的細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物或分子生物學(xué)異常學(xué)異常預(yù)后中等預(yù)后中等的的細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物或分子生物學(xué)異常學(xué)異常治療相關(guān)性治療相關(guān)性或預(yù)后不良或預(yù)后不良的細(xì)胞遺傳的細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生學(xué)或分子生物學(xué)異物學(xué)異 常常ss，zz臨床研究臨床研究Or 大劑量大劑量Ara-C 3g/m2維持維持3h，Q12h，d1，d3，d53-

12、4個(gè)周期個(gè)周期I類類aaa，bbbOr 1-2周期的以大劑量周期的以大劑量Ara-C為根底的穩(wěn)固治療為根底的穩(wěn)固治療后進(jìn)行后進(jìn)行auto-HSCT2B類類臨床研究臨床研究Or 配型相合的同胞或非配型相合的同胞或非 血緣的血緣的HSCTOr 大劑量大劑量Ara-Cddd2，維持維持3h，Q12h，d1，d3，d53-4個(gè)周期個(gè)周期Or 1-2周期的以大劑量周期的以大劑量Ara-C為根底的穩(wěn)固治為根底的穩(wěn)固治療后進(jìn)行療后進(jìn)行auto-HSCT2B類類臨床研究臨床研究Or 配型相合的同胞或非配型相合的同胞或非 血緣的血緣的HSCT AML-10監(jiān)測(cè)Mayer RJ, N Eng J Med, 199

13、4,331:896Mayer RJ, N Eng J Med, 1994,331:896否那么視為二次誘導(dǎo)。否那么視為二次誘導(dǎo)。穩(wěn)固治療：穩(wěn)固治療：3次中大劑量次中大劑量Ara-C聯(lián)合方案穩(wěn)固治療聯(lián)合方案穩(wěn)固治療Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486. Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486. 初治原發(fā)AML患者 (N=327)善唯達(dá)Ara-C6-巰鳥嘌呤米托蒽醌Ara-C依托泊苷中位年齡：48歲(16-65歲)善唯達(dá)Ara-C安吖啶Ara-C善唯達(dá)Ara-C誘導(dǎo)治療鞏固治療第1療程第2療程第3療程第4療程第5療程Eur J Haem

14、atol 2007; 78(6):477-486. N=20243%37%總生存概率1.00.80.60.40.20.0時(shí)間 (年)02468101214Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486. N=19540%32%無復(fù)發(fā)生存概率1.00.80.60.40.20.0時(shí)間 (年)02468101214Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486. 45%39%31%38%總生存概率1.00.80.60.40.20.0時(shí)間 (年)02468101214100109/L患者緩解緩慢/中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者所有高危患者 (n=109)Eur J

15、Haematol 2021; 83(2):99-107.N=279OS：44%累積生存概率年6712111098543210Eur J Haematol 2021; 83(2):99-107.60%57%23%Eur J Haematol 2021; 83(2):99-107.年齡年齡60歲歲誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療年齡年齡60歲歲PS 0-2預(yù)后良好的細(xì)預(yù)后良好的細(xì)胞遺傳學(xué)胞遺傳學(xué)/分子分子生物學(xué)標(biāo)志且生物學(xué)標(biāo)志且沒有沒有MDS病史病史/治療相關(guān)性治療相關(guān)性AML治療相關(guān)性治療相關(guān)性AML /有有MDS病史病史或預(yù)后不良的或預(yù)后不良的細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)/分子生物學(xué)標(biāo)

16、分子生物學(xué)標(biāo)志志臨床研究臨床研究Or 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC100-200mg/m2 24h維持維持7天聯(lián)合天聯(lián)合IDA(12mg/m2/d)或或DNR(45-90mg/m2/d) 3天或天或Mitox(12mg/m2/d)Or 低強(qiáng)度治療皮下注射阿糖胞苷，氮雜胞低強(qiáng)度治療皮下注射阿糖胞苷，氮雜胞甙甙,地西他賓地西他賓jjjOr 中等強(qiáng)度治療克羅拉濱中等強(qiáng)度治療克羅拉濱2Bkkk 臨床研究臨床研究Or 低強(qiáng)度治療氮雜胞甙低強(qiáng)度治療氮雜胞甙,地西他賓地西他賓jjjOr 中等強(qiáng)度治療克羅拉中等強(qiáng)度治療克羅拉濱濱2BkkkOr 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC(100-200mg/m2 24h維持維持7天

17、天)聯(lián)合聯(lián)合IDAhhh(12mg/m2/d)或或DNR(45-60mg/m2/d) 3天或天或Mitox(12mg/m2)誘導(dǎo)后治療誘導(dǎo)后治療見見 AML-13AML-11誘導(dǎo)后治療誘導(dǎo)后治療見見 AML-14誘導(dǎo)后治療誘導(dǎo)后治療見見 AML-13誘導(dǎo)后治療誘導(dǎo)后治療見見 AML-14年齡年齡60歲歲誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療年齡年齡60歲歲PS 2臨床研究臨床研究Or 低強(qiáng)度治療低強(qiáng)度治療氮雜胞甙氮雜胞甙,地西他賓地西他賓jjj皮下注射阿糖胞苷，皮下注射阿糖胞苷， Or最正確支持治療羥基脲，輸液支持最正確支持治療羥基脲，輸液支持PS0-3 伴嚴(yán)重合并癥最正確支持治療羥

18、基脲，輸液支持Or 低強(qiáng)度治療氮雜胞甙,地西他賓jjj皮下注射阿糖胞苷， 參見AML-14參見AML-14AML-12N Engl J Med 2021;361:1235-48.n本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床研究；期臨床研究；n患者來源：患者來源：2000年年10月月27日日2006年年6月月9日間入組的日間入組的813例初發(fā)的非例初發(fā)的非M3 的的AML或高危難治性貧血患者，中位年齡或高危難治性貧血患者，中位年齡67歲歲6083歲；患者來自比歲；患者來自比利時(shí)、德國(guó)、荷蘭、瑞士、英國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；利時(shí)、德國(guó)、荷蘭、瑞士、英

19、國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；n目的：目的： 評(píng)價(jià)大劑量評(píng)價(jià)大劑量DNR對(duì)對(duì)60歲老年歲老年AML患者的緩解率和長(zhǎng)期患者的緩解率和長(zhǎng)期 生存的影生存的影響。主要終點(diǎn)為響。主要終點(diǎn)為EFS無事件生存率無事件生存率nDNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dnDNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dn該研究由荷蘭成人血液腫瘤工作組該研究由荷蘭成人血液腫瘤工作組HOVON、瑞士臨床和流行病學(xué)腫、瑞士臨床和流行病學(xué)腫瘤研究組瘤研究組SAKK、德國(guó)、德國(guó) AML研究組織研究組織AMLSG聯(lián)合發(fā)起和組織，聯(lián)合發(fā)起和組織，眾多歐洲國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與眾多歐洲國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與N En

20、gl J Med 2021;361:1235-48.對(duì)60歲AML患者，HOVON43研究危險(xiǎn)度分層結(jié)果：中?；颊?，高劑量DNR組CR/DFS/EFS無明顯改善低危和高?；颊撸邉┝緿NR組CR/DFS/EFS改善顯著 HOVON43細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分析結(jié)果和E1900結(jié)果不一致兩組兩組P值無顯著性差異值無顯著性差異N Engl J Med 2021;361:1235-48.N Engl J Med 2021;361:1235-48.N Engl J Med 2021;361:1235-48.患者來源：患者來源：1999年年12月月2006年年9月間入組的月間入組的478例例5070歲的初發(fā)歲

21、的初發(fā)非非M3的的AML患者中位年齡患者中位年齡60歲歲比較比較3種不同化療方案種不同化療方案DNR、IDA3、IDA4的療效。的療效。J Clin Oncol. 2021 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2021 Jan 4.1st 隨機(jī)分組隨機(jī)分組2nd 隨機(jī)分組隨機(jī)分組第一組第一組Ara-C：200mg/m2 d1-7DNR 80mg/m2 d1-3第二組第二組Ara-C：200mg/m2 d1-7IDA12mg/m2 d1-3第三組第三組Ara-C：200mg/m2 d1-7IDA12mg/m2 d1-4CRCR鞏固第一療程鞏固第一療程Ara-C：1g/m2 BID

22、 d1-4DNR 80mg/m2 d1鞏固第二療程鞏固第二療程Ara-C：1g/m2 BID d1-4DNR 80mg/m2 d1-2鞏固治療第一療程鞏固治療第一療程Ara-C：1g/m2 BID d1-4IDA12mg/m2 d1鞏固治療第二療程鞏固治療第二療程Ara-C：1g/m2 BID d1-4IDA12mg/m2 d1-2CR無后續(xù)治療rIL-2維持+挽救治療三組間的三組間的CRCR率差異顯著。其中率差異顯著。其中IDA3IDA3與與DNRDNR差異差異p=0.007; IDA3p=0.007; IDA3與與IDA4IDA4間無顯著差異。間無顯著差異。J Clin Oncol. 20

23、21 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2021 Jan 4.3 3種方案的種方案的EFSEFS與與OSOS均沒有顯著的差異，與均沒有顯著的差異，與DNRDNR相比，相比， IDA3IDA3、IDA4IDA4有延有延長(zhǎng)長(zhǎng)EFSEFS與與OSOS的趨勢(shì)。的趨勢(shì)。EFSOSJ Clin Oncol. 2021 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2021 Jan 4.J Clin Oncol. 2021 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2021 Jan 4.年齡年齡60歲歲標(biāo)準(zhǔn)劑量誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)劑量誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策及對(duì)策存在明顯的殘存在

24、明顯的殘留原始細(xì)胞留原始細(xì)胞骨髓增生減低骨髓增生減低臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)Or 標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿糖胞苷標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿糖胞苷 +蒽環(huán)類藥物蒽環(huán)類藥物IDAhhh或或DNRiii or 米托蒽醌米托蒽醌Or 如患者符合移植標(biāo)準(zhǔn)減低預(yù)處如患者符合移植標(biāo)準(zhǔn)減低預(yù)處 理劑量的理劑量的 配型相合的同胞或非配型相合的同胞或非 血血緣的緣的HSCTOr 等待恢復(fù)等待恢復(fù)Or 支持治療支持治療等待恢復(fù)等待恢復(fù)參見緩解后的治療參見緩解后的治療 AML-14AML-13復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整停誘導(dǎo)化療后第停誘導(dǎo)化療后第7-10天天 復(fù)查骨髓復(fù)查骨髓年齡年齡60歲歲誘導(dǎo)后治療誘導(dǎo)后治療臨床研究臨床研究Or 減低預(yù)處理劑量的減低預(yù)處理劑量的HSCTnnnOr 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C100-