周圍血管疾病(PAD)

1、周圍動(dòng)脈疾病（周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）什么是什么是PAD？PAD是指除冠狀動(dòng)脈之外的主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張疾病 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)外周動(dòng)脈疾病(PAD)診療指南定義PAD病理學(xué)病理學(xué)基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病糖尿病高血壓高血脂頸動(dòng)脈（大腦）主動(dòng)脈（身體）腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈（腸）腎動(dòng)脈（腎臟）髂總動(dòng)脈缺血：減少區(qū)域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障礙動(dòng)脈狹窄血小板主要?jiǎng)用}狹窄50%直徑狹窄75%區(qū)域狹窄狹窄/阻塞進(jìn)程60%直徑狹窄94%區(qū)域狹窄阻塞血流減少引血流減少引起的癥狀起的癥狀功能減退功能減退潰瘍及壞死潰瘍及壞死無癥狀麻木，冷感雷諾氏現(xiàn)象間歇性跛行靜

2、息痛潰瘍壞死Level 1Level 2Level 3Level 4血小板血栓血小板黏附到內(nèi)皮下間隙血小聚集 內(nèi)皮下間隙血小板血小板正常血小板 激活的血小板內(nèi)皮功能障礙，血小板內(nèi)皮功能障礙，血小板的的激活是斑塊形成，激活是斑塊形成，血管粥樣病變的開始血管粥樣病變的開始Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. Lon

3、don: Martin Dunitz; 2000: 1535.內(nèi)皮功能障礙，血小板凝集內(nèi)皮功能障礙，血小板凝集是是所有所有血管病變的開始血管病變的開始內(nèi)皮功能障礙，血小板凝集內(nèi)皮功能障礙，血小板凝集是是所有所有血管病變的開始血管病變的開始動(dòng)脈血栓形成的病理過程動(dòng)脈血栓形成的病理過程Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.穩(wěn)定性心絞痛/間歇性跛行 不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死 缺血性腦卒中/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血 血管性死亡血管風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)進(jìn)展，盡早干預(yù)可延緩疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高血壓高血壓高血脂高血脂高血糖等高血糖等腦血管病變隨時(shí)間的

4、進(jìn)展脂質(zhì)沉積，動(dòng)脈粥樣硬化，血管壁增厚，管腔變窄，血管彈性下降，硬度增加，易破裂出血卒中發(fā)生卒中發(fā)生卒中后存活卒中后存活血小板在血栓形成和缺血性事件中血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用重要作用3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham & Womens Hospital; Animation MD; BMC, Inc.動(dòng)脈血栓形成的主要表現(xiàn)動(dòng)脈血栓形成的主要表現(xiàn)腦血管病冠心病腎動(dòng)脈狹窄內(nèi)臟動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病 間歇性跛行 嚴(yán)重的下肢缺血PAD隨年齡增加的流行情況隨年齡增

5、加的流行情況Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515. Rotterdam 研究 (踝臂指數(shù)ABI 0.90正常 0.41 0.90 輕-中度PAD

6、0.00 0.40嚴(yán)重的PAD左肱動(dòng)脈收縮壓DPPT右踝動(dòng)脈收縮壓DPPT左踝動(dòng)脈收縮壓ABI ABI 測(cè)量值說明測(cè)量值說明0.91-1.30正常0.41-0.90輕至中等程度 PAD0.00-0.40嚴(yán)重程度 PAD左左 ABIABI = =左踝動(dòng)脈收縮壓左肱動(dòng)脈收縮壓右右 ABIABI = =右踝動(dòng)脈收縮壓右肱動(dòng)脈收縮壓DP: 足背動(dòng)脈, PT: 脛后動(dòng)脈Hiatt, WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21右肱動(dòng)脈收縮壓ABI踝肱指數(shù)踝肱指數(shù) (Ankle Brachial Pressure Index)PAD可以是隱性的或是引起癥狀，可以是隱性的或是

7、引起癥狀，從活動(dòng)后痛疼到嚴(yán)重的下肢缺血從活動(dòng)后痛疼到嚴(yán)重的下肢缺血間歇性跛行間歇性跛行: 痛痛, 劇痛劇痛,痙攣性痙攣性痛疼，痛疼， 麻木麻木, 肌肉疲勞肌肉疲勞, 活動(dòng)活動(dòng)后大腿和臀部的不適，休息后后大腿和臀部的不適，休息后緩解緩解嚴(yán)重的缺血嚴(yán)重的缺血: 靜息性痛靜息性痛, 潰瘍潰瘍, 壞疽壞疽行走能力下降行走能力下降: (速度和距離速度和距離) 并非典型的間歇性跛行并非典型的間歇性跛行其他部位的痛疼其他部位的痛疼: e.g. 一般一般性痛疼性痛疼典型1不典型11. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.只有只有10的的PAD患者有典型患

8、者有典型的間歇性跛行癥狀的間歇性跛行癥狀只有10的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀65歲以上的人群中有20的患有PAD 踝臂指數(shù)ABI0.9Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.PAD診斷和分期診斷和分期Fontaine分期：期：缺乏癥狀但可客觀上診斷的周圍動(dòng)脈疾病期：間歇性跛行，又分為 a和 b期 期：靜息痛期：壞疽 診斷：病史和體格檢查 特殊的非侵襲性器械檢查：多普勒超聲等 周圍動(dòng)脈閉塞性病變糖尿病足（高危）糖尿病足潰瘍、壞疽外周動(dòng)脈疾病與糖尿病足外周動(dòng)脈疾病與糖尿病足糖尿病足只是外周動(dòng)脈疾病的終末期，通過踝肱指數(shù)ABI和多普勒超

9、聲可以早期診治、并提早預(yù)防糖尿病足的發(fā)生ABI5.3KPa,如65 2ABI0.72ABI0.52.5(from Essential TASC)l戒煙l降糖、降脂l抗血小板治療 Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.低低ABI與心血管死亡率有明顯的相關(guān)性與心血管死亡率有明顯的相關(guān)性1 基線 ABI*百分?jǐn)?shù) (%)02040600.60 (n=25)705030100.60-0.70 (n=21)0.70-0.80 (n=40)0.80-0.90 (n=130)0.90-1.0 (n=195)1.0-1.10 (n=980)全因死亡率C

10、VD 死亡率*平均隨訪 8.3 歲糖尿病患者應(yīng)該測(cè)量ABI美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病患者行美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病患者行PAD檢查檢查11. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 33333341.2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43S57.小于50歲者但有PAD危險(xiǎn)因素 吸煙 高血壓 高脂血癥 糖尿病病史超過10年50歲以上的人群 如果正常 每5年行ABI檢查足部護(hù)理也很重要，因?yàn)樘悄虿』颊呷菀谆糚AD2 控制危險(xiǎn)因素的方法控制危險(xiǎn)因素的方法 戒煙減

11、肥TC 175 mg/dL / 4.5 mmol/LLDL -C100 mg/dL / 2.6 mmol/L糖化血紅蛋白 7.0% 血壓 (BP) 140/90 mm Hg糖尿病患者血壓應(yīng)該 130/80mm Hg抗血小板聚集藥物Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.PAD的治療的治療1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581591.2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S443S. 3.

12、Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53. 治療治療PAD的目的的目的對(duì)癥治療鍛煉1 戒煙2 藥物治療選擇性介入治療3缺血性事件危險(xiǎn)因素降低3吸煙高脂血癥高血壓糖尿病抗血小板治療2PAD的藥物治療及目的的藥物治療及目的 控制危險(xiǎn)因素，延緩疾病發(fā)展 高血壓 高血糖 高血脂 戒煙 生活方式 減少死亡、截肢、心腦血管伴發(fā)病 緩解臨床癥狀 延長(zhǎng)無痛行走距離 緩解靜息痛 促進(jìn)潰瘍愈合 血管重建的基礎(chǔ)和輔助治療 預(yù)防再狹窄 提高通暢率治療藥物種類治療藥物種類v降壓、降糖、降脂藥物ACEI b-blocker Glucobay Statinv抗血小板類藥物ASA Cilostazol Clopidogrel Ticlopidinev抗凝類藥物UFH LMWH Warfarinv溶栓類藥物rtPA