神經(jīng)外科手術(shù)定位

1、神經(jīng)外科手術(shù)定位 定位方法儀器定位：立體定向儀、導(dǎo)航系統(tǒng) 測量定位：ct、mri定位依賴于參照物或參照平面手術(shù)定位就要找到顱腦或脊柱體表標(biāo)記（或體表投影）作為參照顱腦手術(shù)定位參照標(biāo)志頭顱表面骨性解剖標(biāo)志及其定位 鼻根、眉弓、眉間、額骨顴突、顴弓 外耳道、前囟點(diǎn)、人字點(diǎn)、矢狀縫 冠狀縫、人字縫、翼點(diǎn)、枕外隆凸 星點(diǎn)、乳突、頂結(jié)節(jié)、下頜角等顱骨頜面骨性解剖標(biāo)志重要骨性解剖標(biāo)志及其定位眉弓：對(duì)大腦額葉的下緣，其內(nèi)側(cè)份的深面有額竇 翼點(diǎn)：額、頂、顳、蝶四骨交界，內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支通過 定位：(a)顴弓中點(diǎn)上方兩橫指 (b)顴弓中點(diǎn)垂直線與眶上緣水平線交叉點(diǎn) (c)顴弓上緣上方4cm,額骨角突后方3.

2、5cm翼點(diǎn)翼點(diǎn)pterion：位顴弓中點(diǎn)上方約4 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈h型，少數(shù)呈n型。翼點(diǎn)內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時(shí)，骨折碎片可傷及此動(dòng)脈，形成硬膜外血腫。重要骨性解剖標(biāo)志及其定位顴 弓：顴弓上緣相當(dāng)于大腦半球顳葉前端下緣額結(jié)節(jié)：額鱗外面向前隆凸部分，深面適對(duì)大腦半球額中回前囟點(diǎn)（冠矢點(diǎn)）：冠狀縫與矢狀縫交點(diǎn) 定位：(a)成人位于矢狀線上距眉間13cm (b)鼻根至枕大孔后緣連線的前中1/3交界處重要骨性解剖標(biāo)志及其定位人字點(diǎn)（人字縫尖）：矢狀縫與人字縫交點(diǎn) 定位：成人位于矢狀線上枕外粗隆上方6.5cm星 點(diǎn)：枕、頂和顳骨乳突部會(huì)合處，相當(dāng)于人字縫下

3、端，深部為橫竇與乙狀竇交接點(diǎn) 定位：(a)外耳道中心后方3.5cm與上項(xiàng)線上1.5cm會(huì)合處 (b)顴弓根與枕外隆凸連線中點(diǎn)，觸摸凹陷處頂結(jié)節(jié) 耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對(duì)大腦外側(cè)溝后支的末端。重要骨性解剖標(biāo)志及其定位乳 突：乳突后部的內(nèi)面有乙狀竇溝，容納乙狀竇 上項(xiàng)線：枕外隆凸的兩側(cè)，內(nèi)面平橫竇枕外隆凸（枕外粗?。号c枕骨內(nèi)面竇匯相對(duì)應(yīng) 側(cè)腦室穿刺定位額入法（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影或急救性引流。冠狀縫前1cm，中線旁開2.5cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道連線，深度不超過5cm。側(cè)腦室穿刺定位經(jīng)前囟法：用于前囟未閉的嬰幼兒。經(jīng)前囟側(cè)角穿刺，其方向與額

4、入法相同。前囟大者與矢狀面平行，前囟小者針尖稍指向外側(cè)。側(cè)腦室穿刺定位枕入法（穿刺側(cè)腦室后角）：用于腦室枕大池分流術(shù)或后顱窩手術(shù)中及術(shù)后持續(xù)腦脊液引流。枕外粗隆上方5-6cm，中線旁開3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)眉嵴(同側(cè)眉弓外端），穿刺深度不超過5-6cm。側(cè)腦室穿刺定位側(cè)入法（穿刺側(cè)腦室下角或三角區(qū)）：用于腦室腹腔分流術(shù)。穿刺側(cè)腦室下角時(shí)，在耳廓最高點(diǎn)上方1cm，方向與腦皮層垂直，深度約4-5cm。側(cè)腦室穿刺定位經(jīng)翼點(diǎn)入路的腦室穿刺（穿刺側(cè)腦室前角）：由于骨瓣和硬腦膜已經(jīng)翻開，無法利用骨性標(biāo)志進(jìn)行定位，可采用下法： 蝶骨嵴殘端內(nèi)側(cè)眶板上方2.5cm，側(cè)裂靜脈前方2.5cm，即為穿刺點(diǎn)

5、（ paine點(diǎn)），垂直皮層刺入5cm。因其距borca區(qū)較近，且穿刺時(shí)損傷尾狀核幾率較大，所以，其并發(fā)癥一直較高。krnlein顱腦結(jié)構(gòu)表面定位 六條重要標(biāo)志線ab線(下水平線) 通過眶下緣與外耳門上緣cd線(上水平線) 通過眶上緣，與ab線平行ef線(前垂直線) 通過顴弓中點(diǎn)的垂直線gh線(中垂直線) 通過下頜關(guān)節(jié)(髁突中點(diǎn))的垂直線ik線(后垂直線) 通過乳突基部的垂直線矢狀線： 眉間(鼻根)與枕外隆凸的連線krnlein顱腦結(jié)構(gòu)表面定位 五個(gè)重要交點(diǎn)p點(diǎn)：顴弓中點(diǎn)m點(diǎn)：翼點(diǎn)，腦膜中動(dòng)脈前支通過o點(diǎn)：腦膜中動(dòng)脈后支通過k點(diǎn)：中央溝上端，相當(dāng)于矢狀線中點(diǎn)后2cmn點(diǎn)：角kmd平分線與矢狀線

6、交點(diǎn)腦膜中動(dòng)脈的體表投影1)前支通過m點(diǎn)，探查點(diǎn)為距額骨顴突后緣和顴弓上緣各4.5cm的兩線交點(diǎn)2)后支通過o點(diǎn)，探查點(diǎn)為外耳門上方2.5cm3)主干通過p點(diǎn)上緣中央溝的體表投影 1)mk線，介于中后垂直線之間部分2)中央溝位于冠狀縫后方約兩橫指，與冠狀縫平行 外側(cè)裂的體表投影mn線，介于前后垂直線之間部分 中央前后回的體表投影 中央溝投影線前后各1.5cm范圍內(nèi) 運(yùn)動(dòng)性語言中樞的體表投影m點(diǎn)(翼點(diǎn))的上方大腦下緣的體表投影 鼻根中點(diǎn)上方1.25cm處開始向外，沿眶 上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至 枕外隆凸的連線顱腦結(jié)構(gòu)簡易定位方法（1）顱腦結(jié)構(gòu)簡易定位方法(1)外側(cè)裂：額骨顴突與矢狀線7

7、5%點(diǎn)連線的前3/4中央溝：上端為矢狀線中點(diǎn)后2cm 下端為中央溝上端和顴弓中點(diǎn)的連線與外側(cè)裂的交點(diǎn) 上下端連線即為中央溝翼 點(diǎn)：額骨角突后3cm，位于外側(cè)裂投影線上顱腦手術(shù)的影像學(xué)定位確定恰當(dāng)?shù)膮⒄拯c(diǎn)和參照平面，進(jìn)行測量或計(jì)算把影像學(xué)提供的二維圖像信息整合，進(jìn)行直角坐標(biāo)系的三維重建將影像學(xué)和實(shí)體相結(jié)合把三維重建結(jié)果反映到實(shí)體上掃描基線 聽眉線（ em線）：外耳孔與眉間的連線 聽眥線（ om線）：外耳孔與同側(cè)眼外眥的連線 聽眶線（ rb線）：外耳孔與同側(cè)眼眶下緣的連線 一般以聽眥線為基線向上掃至頭頂 層厚：8-10 mm, 層距：8-10 mm常用橫斷面掃描基線利用ct進(jìn)行定位常規(guī)掃描常規(guī)掃描

8、 一般情況下不用高分辨率掃描，常規(guī)掃描層厚與層距：10 mm，掃描方式采用連續(xù)掃描。 特殊掃描特殊掃描 薄層掃描：層厚5 mm以下，用于觀察細(xì)小病灶，掃描患者的射線劑量增加。ct橫斷面定位基本方法 確定病變的左右側(cè)，至關(guān)重要 確定ct的基線(基準(zhǔn)平面) 根據(jù)ct已有定位片確定基準(zhǔn)平面 根據(jù)ct(眼球、眉弓、外耳道、顴弓、角突、枕外粗隆)判斷基準(zhǔn)平面或零平面 進(jìn)行ct掃描時(shí)貼定位標(biāo)記 ct橫斷面定位基本方法 確定病變?cè)跈M斷面上的位置從ct層面標(biāo)志計(jì)算出病變所在ct層面與基準(zhǔn)平面距離；在頭皮上畫出與基線或基準(zhǔn)平面垂直的標(biāo)識(shí)線或冠狀平面(可通過外耳道),或畫出與基線平行的間距為1cm的若干平行線；確

9、定并在頭皮上畫出與基準(zhǔn)平面平行的病變所在平面ct橫斷面定位基本方法確定病變?cè)谑笭蠲婧凸跔蠲嫔系奈恢?將ct基準(zhǔn)平面與病變所在平面進(jìn)行疊加，確定與外耳道連線對(duì)應(yīng)的病變所在層面的連線，量出病變與矢狀線和外耳道連線的垂直距離，從而確定病變?cè)谑笭钗缓凸跔钗坏奈恢谩?也可以根據(jù)病變所在ct平面量出病變與矢狀線的前極或后極的弧形距離，在頭皮相應(yīng)平面上量出，并標(biāo)示，結(jié)合病變與中線距離，確定病變?cè)谑笭钗缓凸跔钗坏捏w表投影。ct橫斷面定位基本方法根據(jù)橫斷面、矢狀面和冠狀面位置確定病變空間位置，進(jìn)而根據(jù)手術(shù)需要畫皮瓣。例1 病灶較深例1數(shù)據(jù)om s0.00 基線通過顴弓 中線與外耳道連線相距1cm om s59.

10、00 通過病變中心平行線與外耳道連線相距4cm 正中矢狀線旁開1cm 距正中矢狀線前極弧線15cm、后極7cm 病變中心在旁開中線1cm矢狀面上例2 病變貼近顱骨mri定位基本方法確定病變?cè)跈M斷面上的位置 根據(jù)mri橫斷面定位：依據(jù)mri定位片確定基準(zhǔn)平面，計(jì)算出病變層面與基準(zhǔn)平面距離，確定病變?cè)跈M斷面上的位置 根據(jù)mri矢狀面定位： 根據(jù)mri冠狀面定位：mri定位基本方法 確定病變?cè)谑笭蠲嫔系奈恢酶鶕?jù)mri矢狀掃描病變所在矢狀層面，找到正中矢狀面，計(jì)算出病變旁開正中矢狀面的距離，確定病變?cè)谑笭蠲嫔系奈恢酶鶕?jù)mri冠狀掃描病變所在冠狀層面，量出與正中矢狀線的垂直距離或與正中矢狀線最高點(diǎn)弧形距

11、離，確定病變?cè)谑笭蠲嫔系奈恢?根據(jù)mri橫斷掃描病變所在橫斷層面，量出病變與正中矢狀線距離，確定病變?cè)谑笭蠲嫖恢?mri定位基本方法 確定病變?cè)诠跔蠲嫔系奈恢?根據(jù)mri冠狀掃描病變所在層面，人為找一基準(zhǔn)冠狀面，如通過外耳道或其他標(biāo)記的冠狀面，計(jì)算出與基準(zhǔn)冠狀面的距離，確定其在冠狀面上的位置 根據(jù)mri矢狀掃描病變所在層面，量出與前后極或與外耳道所在冠狀面的垂直距離，確定其在冠狀面上的位置根據(jù)mri橫斷掃描病變所在層面，量出與前后極距離，確定其在冠狀面上的位置 mri定位基本方法根據(jù)病變?cè)谌齻€(gè)斷面上的位置確定病變空間位置，進(jìn)而設(shè)計(jì)皮瓣例3 mri橫斷面定位 例3 mri橫斷面定位例4 mri冠狀斷面定位 利用頭皮標(biāo)志 利用體表（耳朵）標(biāo)志 利用外加標(biāo)志mayfield頭架固定腳放置遵循原則： 1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質(zhì)和菲薄的骨質(zhì)，如顳骨鱗部； 2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內(nèi)，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性； 3）固定腳不應(yīng)放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設(shè)備或以往的顱骨缺損處； 4）、固定腳應(yīng)距離頭皮切口至少23cm,以保證充分暴露術(shù)野； 5）、3個(gè)固定腳應(yīng)放置在不同的三維平面上； 6）、固定腳壓力應(yīng)適中，應(yīng)避免過緊穿透內(nèi)板； 7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內(nèi)固定 脊髓手術(shù)定位脊柱的表面標(biāo)志脊柱的表面標(biāo)志第7頸椎棘