病歷書寫基本規(guī)范ppt

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 一、一、 基本要求基本要求病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求1l病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。l 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求2l病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。計(jì)算

2、機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求3l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。l病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求4l病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢 性 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。l一頁(yè)改動(dòng)超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以上則重新書寫。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求5l病

3、歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。l實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。l進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。l病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用采用24小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求6l對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無

4、法及時(shí)簽 字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求7l因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。l無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。二、門（急）診病歷書寫內(nèi) 容及要求 門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范1 l 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書

5、寫規(guī)范2 l門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。l門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 l年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范3l門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。l初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。l復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要

6、的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范4l每次診療完畢做出初步診斷，暫不能明確診斷的，應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。l初步診斷、醫(yī)師簽名寫于右下角。l治療處理意見其中也包括給病休假種類及時(shí)間；若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫入院證或轉(zhuǎn)診摘要。l法定傳染病應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫疫情報(bào)告卡。門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范5l急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范6l急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察

7、期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。并注明患者去向。l搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。l門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容l住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治麻醉同意書、輸血治療知情同意書、療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記

8、錄的要求及內(nèi)容l入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。l入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄（一般情況）l患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)入院時(shí)間、記錄時(shí)間間、病史陳述者。入院記錄（主訴）l主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。 記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字

9、數(shù)一般不超過20個(gè)字。l原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若有幾個(gè)癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。l如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。入院記錄（現(xiàn)病史1）l現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。入院記錄（現(xiàn)病史2）2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性

10、質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（稱需加引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。入院記錄（現(xiàn)病史3）5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、

11、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。l與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄（既往史）l既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。l對(duì)長(zhǎng)期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況。l系統(tǒng)回顧：入院記錄（個(gè)人史）l個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

12、有無冶游史。l兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長(zhǎng)發(fā)育史。入院記錄（婚育史、月經(jīng)史）l婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。l生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)l月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）入院記錄（家族史）l父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。l家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血

13、液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。l如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。入院記錄（體格檢查）l體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 目前采用表格式填寫 l?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 入院記錄（輔助檢查）l輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。l應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。檢查號(hào)。入院記錄（初步診斷1）l初步

14、診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。的診斷。初步診斷書寫于病歷頁(yè)面的左側(cè)。修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者入院后一段時(shí)間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補(bǔ)充診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。l書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期。 入院記錄（初步診斷2）l疾病診斷填寫要求：l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；l主要疾病放在前，次要疾病放在后；l原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；l急

15、性疾病放在前，慢性疾病放在后；l損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；l傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；l后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；l危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。再次或多次入院記錄l再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。l現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。l同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、家族同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、家族史可省略。史可省略。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄l患者入

16、院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。l 入院入院8小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄。小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄。l對(duì)已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要對(duì)已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫。求書寫。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄l患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原

17、因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。l但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。仍需書寫。病程記錄l病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。l內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄1l首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病

18、史、體格檢查和輔助檢應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、查進(jìn)行全面分析、歸納和整理歸納和整理后寫出本病例特后寫出本病例特征征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。狀和體征等。首次病程記錄22.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。行分析。3.診療計(jì)劃：提出提出具體的檢查及治療措施安排。具體的檢查及治療措施安排。l單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果

19、、生理妊單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。l必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。l按照段落格式書寫。按照段落格式書寫。日常病程記錄1l日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 l書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。l對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少至

20、少3天天記錄一次病程記錄。日常病程記錄2l日常病程記錄內(nèi)容l病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對(duì)治療效果和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。l對(duì)重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。l有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。l診療操作等情況記錄。l重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。l家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄1l上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。l主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

21、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。l主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄2l科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。房。l術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不內(nèi)手術(shù)可不要求）要求）l術(shù)后術(shù)后48小時(shí)內(nèi)

22、主刀醫(yī)師必須查房一次。小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。診療知情同意記錄1l診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行次病情、診療措施的告知同意談話， 并以書面的形式記錄在病程錄中。l記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。診療知情同意記錄2l在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對(duì)患在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突者的診斷、治療方案有修改，患者病

23、情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)，然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄?？筛鶕?jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄。l科室對(duì)轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后科室對(duì)轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后72小小時(shí)內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。時(shí)內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。疑難病例討論記錄l疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。l內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意具體討論意見及主持人小結(jié)意見見等。l應(yīng)有主持人/

24、記錄者雙簽名。交(接)班記錄l交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。l交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；l接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。l交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。l在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。轉(zhuǎn)科記錄1l轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。l包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。l轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)

25、出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。l轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄2l轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)l階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。l階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。l交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。l在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小標(biāo)題。搶

26、救記錄l搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。l因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。l內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。l記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 l有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺等)的記錄。的記錄。l應(yīng)當(dāng)在操作完成后應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。即刻書寫。l內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)內(nèi)容包括

27、操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。操作醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄1l會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。l會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。l內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。l申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄2l常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后發(fā)出后

28、48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。束后即刻完成會(huì)診記錄。l會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。l申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。行情況。會(huì)診記錄3l急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）?；螂娫捳?qǐng)急會(huì)診但必須補(bǔ)寫會(huì)診申請(qǐng)單。l注意事項(xiàng)：l醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。l病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。l外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意

29、蓋章。l本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)l術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。者病情所作的總結(jié)。l內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。l在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)前討論記錄l術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施

30、所作的討論。l討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主具體討論意見及主持人小結(jié)意見、持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄l麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。l麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。l內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔

31、助患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。l麻醉術(shù)前訪視記錄暫時(shí)由麻醉會(huì)診意見代替。麻醉記錄l麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。l麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。l內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間

32、、麻醉醫(yī)師簽名等。 手術(shù)記錄l手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。l特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。l手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，l內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄l手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共

33、同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，l輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。l應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。確認(rèn)并簽字。手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄l手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。用血液、器械、敷料等的記錄。l應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。l手

34、術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。l內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。簽名等。術(shù)后首次病程記錄l術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。l內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。l術(shù)后首次病程記錄與術(shù)后談話可以合并。l術(shù)后首次病程記錄另起一頁(yè)。麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄

35、l麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。l麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。l內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。出院記錄l出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此

36、次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。l內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄l死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。l內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。l記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄l死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。l內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)

37、技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意具體討論意見及主持人小結(jié)意見、見、記錄者的簽名等。l接著死亡記錄書寫，不另立頁(yè)。病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄l病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。的客觀記錄。l病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。的護(hù)理特點(diǎn)書寫。l內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出案號(hào)）、床位號(hào)

38、、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。l記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)同意書l手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。l內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。l由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情天

39、，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)知情談話。內(nèi)知情談話。l四類手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展四類手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展的手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報(bào)院部審批。的手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報(bào)院部審批。麻醉同意書l麻醉知情同意書是指麻醉前麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，別、術(shù)

40、前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書l 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。l輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者

41、姓名、性別、輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。師簽名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療同意書1l特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。l內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。l多次

42、有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。除外）。特殊檢查、特殊治療同意書2l特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： (1)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 (2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對(duì)患者 產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。 (3)臨床試驗(yàn)性檢查和治療。 (4)可能對(duì)患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。病危（重）通知書l病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。并由患方簽名的醫(yī)療文書。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。填寫日期。l一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中一式兩份，一份交