PCI術(shù)后的觀察和處理ppt課件

1、PCI術(shù)后的觀察和處理術(shù)后的觀察和處理1；. PCI PCI術(shù)后并發(fā)癥的正確診斷對保證手術(shù)成功有重要意義術(shù)后并發(fā)癥的正確診斷對保證手術(shù)成功有重要意義 嚴密觀察，盡早發(fā)現(xiàn)嚴密觀察，盡早發(fā)現(xiàn), ,準確判斷準確判斷, ,及時采取正確有效的治療措施是關(guān)鍵及時采取正確有效的治療措施是關(guān)鍵 防止危及生命的事件發(fā)生防止危及生命的事件發(fā)生2；.并發(fā)癥的分類并發(fā)癥的分類 穿刺部位穿刺部位:嚴重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血嚴重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血 外周血管外周血管: 血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞 與冠狀動脈相關(guān)與冠狀動脈相關(guān):冠狀動脈急性閉塞

2、、冠狀動脈冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈 穿孔、急性心肌梗塞穿孔、急性心肌梗塞 其他其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、 造影劑不良反應造影劑不良反應.3；. 臨床情況臨床情況: 年齡年齡 女性女性 糖尿病患者糖尿病患者 外周血管硬化者外周血管硬化者 左心功能不全左心功能不全 心肌梗塞病史心肌梗塞病史 既往既往CABG史史 腎功能減退或腎功能不全腎功能減退或腎功能不全 腦卒中腦卒中 抗凝、抗血小板藥物抗凝、抗血小板藥物 并發(fā)癥增加相關(guān)的危險因素并發(fā)癥增加相關(guān)的危險因素4；.并發(fā)癥增加的相關(guān)危險因素并發(fā)癥增加的相關(guān)危險因素 冠狀動脈病變特點冠狀動脈病變特

3、點 冠狀動脈閉塞病變冠狀動脈閉塞病變 冠狀動脈彌漫、嚴重鈣化病變冠狀動脈彌漫、嚴重鈣化病變 冠狀動脈極度彎曲冠狀動脈極度彎曲5；.并發(fā)癥增加相關(guān)的危險因素并發(fā)癥增加相關(guān)的危險因素與操作相關(guān)的原因與操作相關(guān)的原因 反復穿刺，穿刺部位過高，穿透動脈后壁反復穿刺，穿刺部位過高，穿透動脈后壁 操作過程中動作粗暴操作過程中動作粗暴 拔管時壓迫不當或時間過短拔管時壓迫不當或時間過短 支架邊緣撕裂或夾層，擴張不充分，位置支架邊緣撕裂或夾層，擴張不充分，位置 不合適不合適6；.增加死亡的危險因素增加死亡的危險因素冠狀動脈急性閉塞冠狀動脈急性閉塞嚴重的左心功能不全嚴重的左心功能不全其它：高齡其它：高齡 女性女性

4、 糖尿病糖尿病 腎功能受損腎功能受損 既往心肌梗死病史既往心肌梗死病史 多支病變多支病變 左主干病變或相當左主干病變左主干病變或相當左主干病變 對提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)供血血管病行介對提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)供血血管病行介 入治療時入治療時 7；.觀察項目觀察項目 癥狀：胸痛，胸悶，氣短，心悸，出汗，癥狀：胸痛，胸悶，氣短，心悸，出汗， 腹痛，腰背疼痛，肢體麻木、疼痛、腹痛，腰背疼痛，肢體麻木、疼痛、 發(fā)涼及活動情況，發(fā)涼及活動情況， 體征：心率、血壓體征：心率、血壓 、神經(jīng)系統(tǒng)體征、穿刺、神經(jīng)系統(tǒng)體征、穿刺 局部情況、肢體動脈搏動、腹部體征局部情況、肢體動脈搏動、腹部體征 檢查：心電圖、心肌酶

5、、肌鈣蛋白、血常規(guī)、檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、 腎功能、超聲、胸片、腎功能、超聲、胸片、 CT 其它：其它： 尿量尿量8；.常見情況的處理常見情況的處理9；.胸痛胸痛 可以見于可以見于50%的的PCI術(shù)后患者術(shù)后患者 關(guān)鍵：鑒別診斷，盡早明確是否發(fā)生再次心肌缺血關(guān)鍵：鑒別診斷，盡早明確是否發(fā)生再次心肌缺血10；.胸痛胸痛 原因：原因： 1.冠脈血栓形成冠脈血栓形成 2.冠脈夾層冠脈夾層 3.分支血管損傷與閉塞分支血管損傷與閉塞 4.遠端血管栓塞遠端血管栓塞 No-reflow 5.冠脈痙攣冠脈痙攣 6.冠脈穿孔冠脈穿孔 7.主動脈夾層主動脈夾層 8.其它：精神因素，神經(jīng)肌肉疼痛其

6、它：精神因素，神經(jīng)肌肉疼痛11；.胸痛胸痛處理：處理： 1.詳細詢問胸痛的特點及伴隨癥狀詳細詢問胸痛的特點及伴隨癥狀 2.觀察血壓、心率觀察血壓、心率 3.心電圖心電圖, 心肌酶心肌酶, 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 4.胸片胸片, 超聲心動圖超聲心動圖 5.緊急再次緊急再次CAG12；.胸痛胸痛急性冠脈血管并發(fā)癥的高危表現(xiàn)急性冠脈血管并發(fā)癥的高危表現(xiàn) 胸痛并有心肌缺血的胸痛并有心肌缺血的ECG證據(jù)證據(jù)心電圖：重要依據(jù)，術(shù)前，術(shù)后即刻，出現(xiàn)心電圖：重要依據(jù)，術(shù)前，術(shù)后即刻，出現(xiàn) 癥狀時癥狀時 ，其變化有助于決定再次，其變化有助于決定再次CAG 和補充治療和補充治療 13；.胸痛胸痛 PCI 術(shù)后出現(xiàn)缺血性

7、術(shù)后出現(xiàn)缺血性ECG變化變化 進一步的介入治療，還是進一步的介入治療，還是CABG或內(nèi)科治或內(nèi)科治 療需根據(jù)血液動力學是否穩(wěn)定，療需根據(jù)血液動力學是否穩(wěn)定，心肌可能受心肌可能受 累的范圍和治療成功的可能性等因素決定累的范圍和治療成功的可能性等因素決定14；.低血壓低血壓原因原因 1.低血容量低血容量 入量不足入量不足 尿量過多尿量過多 出血（穿刺部位血腫、腹膜后血腫出血（穿刺部位血腫、腹膜后血腫,其他臟器出血）其他臟器出血） 2.迷走反射迷走反射 3.過敏反應過敏反應 4.心包填塞心包填塞 5.冠脈急性閉塞冠脈急性閉塞 6.肺栓塞肺栓塞 15；.低血壓低血壓處理處理 嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，盡快明

8、確原因，迅速有效的治療，避免嚴重后果嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，盡快明確原因，迅速有效的治療，避免嚴重后果 尋找原因：觀察癥狀、體征，查尋找原因：觀察癥狀、體征，查ECG 、血常規(guī)、床旁超聲心動圖、胸片、血常規(guī)、床旁超聲心動圖、胸片、 CT 快速擴容，必要時使用升壓藥物，針對病因處理快速擴容，必要時使用升壓藥物，針對病因處理16；.心包填塞心包填塞 早期早期 ：發(fā)生在導管室發(fā)生在導管室 晚期晚期 ：發(fā)生在導管室外：發(fā)生在導管室外 早期預后更差，死亡率更高早期預后更差，死亡率更高17；.心包填塞心包填塞臨床因素臨床因素 高齡、女性患者高齡、女性患者 病變因素：病變因素： 鈣化病變，迂曲病變，成角及分叉病

9、變，鈣化病變，迂曲病變，成角及分叉病變，CTO 器械與操作因素：器械與操作因素： 硬的親水導絲硬的親水導絲,切割球囊切割球囊,直徑過大的球囊直徑過大的球囊, 或球囊破裂或球囊破裂(特別是針孔樣破裂特別是針孔樣破裂) 應用旋磨應用旋磨, 旋切旋切, 激光等消除冠脈斑塊器械激光等消除冠脈斑塊器械18；.心包填塞心包填塞臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多發(fā)生于多發(fā)生于2424小時內(nèi)，極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后小時內(nèi)，極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后 胸悶，氣短，與呼吸相關(guān)的胸痛、胸部不適、血壓下降，心率增快胸悶，氣短，與呼吸相關(guān)的胸痛、胸部不適、血壓下降，心率增快 心電圖：正?；蚍翘禺愋孕碾妶D：正?；蚍翘禺愋許T-T改變改變19；.心

10、包填塞心包填塞20；.腹膜后血腫腹膜后血腫 直接原因：股動脈穿刺，穿刺點偏上，穿透直接原因：股動脈穿刺，穿刺點偏上，穿透 動脈后壁動脈后壁 易患因素：老年，動脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，血管迂曲，外周血管病變，易患因素：老年，動脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行間歇性跛行21；.腹膜后血腫腹膜后血腫 發(fā)生率發(fā)生率3%3% 失血失血, ,低血容量低血容量, ,低血壓低血壓 早期血色素下降不明顯早期血色素下降不明顯 腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐 晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻，劇烈腹?jié)q，不能平臥，嚴重呼吸困難晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻，劇烈腹?jié)q，不能平臥，嚴重呼

11、吸困難22；.預預 防防穿刺前最好明確局部動脈情況，詢問是否有間歇性跛行病史，明確足背動脈搏穿刺前最好明確局部動脈情況，詢問是否有間歇性跛行病史，明確足背動脈搏動情況，如懷疑異常，應行影像學檢測（動情況，如懷疑異常，應行影像學檢測（CT，超聲等），超聲等）穿刺點避免偏上，避免穿透后壁穿刺點避免偏上，避免穿透后壁股動脈入徑，應盡量避免應用泥鰍導絲，如應用泥鰍導絲應在透視下觀察其走股動脈入徑，應盡量避免應用泥鰍導絲，如應用泥鰍導絲應在透視下觀察其走行行23；.腹膜后血腫腹膜后血腫如介入術(shù)中懷疑腹膜后血腫，應立即停止介入操作，局部造影明確出血部位如介入術(shù)中懷疑腹膜后血腫，應立即停止介入操作，局部造影

12、明確出血部位及早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，如高度懷疑，應不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要及早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，如高度懷疑，應不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽被早期血色素蒙蔽腹膜后腹膜后CT掃描掃描80%的患者可以內(nèi)科保守治療的患者可以內(nèi)科保守治療外科手術(shù)修補外科手術(shù)修補24；.神神 經(jīng)經(jīng) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 癥癥 狀狀原因：原因： 1.TIA 2.腦梗塞腦梗塞 3.腦出血腦出血 4.對比劑腦病對比劑腦病25；.對比劑腎病對比劑腎病(CIN) 碘造影劑應用過程中的重要并發(fā)癥碘造影劑應用過程中的重要并發(fā)癥 醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一 對臨床預后不利，死亡風險增高了

13、對臨床預后不利，死亡風險增高了5.5倍倍 增加醫(yī)療費用增加醫(yī)療費用 介入大夫應高度關(guān)注和重視介入大夫應高度關(guān)注和重視26；.對比劑腎病對比劑腎病(CIN)定義：是由造影劑所致的急性腎損害。定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者發(fā)生率：腎功能正常者14.5。慢性腎功能。慢性腎功能 不全者不全者32-42%。目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，一般以較前升高目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，一般以較前升高25-50%或或0.5-1mg/dl便可診斷。便可診斷。臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標27；.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭 Cr

14、2448非小時升高非小時升高,峰值峰值35天天,710天后恢復到原水平天后恢復到原水平.多數(shù)多數(shù)CIN患者腎功能可恢復患者腎功能可恢復,部分患者部分患者(2.6%)需短暫透析需短暫透析,其中其中25%30%的患者的患者將有長期的腎功能損害將有長期的腎功能損害,另有另有10%需長期透析治療需長期透析治療.增加死亡率增加死亡率.28；.危險分層危險分層主要危險因素主要危險因素 基礎(chǔ)腎臟濾過功能是用于危險分層最重要的指標基礎(chǔ)腎臟濾過功能是用于危險分層最重要的指標 eGFR(估測腎小球濾過率）估測腎小球濾過率）60mL/min/1.73m2是發(fā)生是發(fā)生CIN危危 險的充分必要條件險的充分必要條件 腎功

15、能損害腎功能損害 基礎(chǔ)腎功能損害是基礎(chǔ)腎功能損害是CIN的獨立預測因子的獨立預測因子 糖尿病糖尿病 高齡高齡 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 圍手術(shù)期血流動力學不穩(wěn)定圍手術(shù)期血流動力學不穩(wěn)定 貧血貧血 肝病肝病 累加危險累加危險 29；.造影劑腎病的處理造影劑腎病的處理 術(shù)前最大限度改善及糾正相關(guān)危險因素術(shù)前最大限度改善及糾正相關(guān)危險因素,可可 有效預防這一并發(fā)癥的發(fā)生有效預防這一并發(fā)癥的發(fā)生 防治的關(guān)鍵防治的關(guān)鍵 避免發(fā)生或最大限度減少其危避免發(fā)生或最大限度減少其危 險性險性30；.預防措施預防措施 術(shù)前腎功能正常者術(shù)前腎功能正常者,CIN的發(fā)生率相當?shù)偷陌l(fā)生率相當?shù)?無需特別的預防處理無需特

16、別的預防處理 對于存在危險因素的患者對于存在危險因素的患者,目前較為公認的預防措施為目前較為公認的預防措施為: 1. 選用非離子低滲透性造影劑選用非離子低滲透性造影劑. 2.盡量減少造影劑用量盡量減少造影劑用量 推薦最大造影劑用量推薦最大造影劑用量=5ml*體重（體重（kg）/基礎(chǔ)血清肌酐基礎(chǔ)血清肌酐 (mg/dl) 31；.3.目前認為水化治療是有較好預防效果的方法目前認為水化治療是有較好預防效果的方法,但也不是完全有效但也不是完全有效.需兼顧心功能需兼顧心功能. 靜脈補液可用來預防高?；颊甙l(fā)生靜脈補液可用來預防高?；颊甙l(fā)生CIN. 補液方法補液方法 分別于造影前分別于造影前12小時及造影后

17、小時及造影后12小時予小時予0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液（1 .01.5ml/Kg.h) 32；.前臂張力性血腫前臂張力性血腫多多TRI常見的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥，1% 為自限性出血為自限性出血數(shù)小時乃至數(shù)小時乃至10多小時后局部腫脹縮小、消退多小時后局部腫脹縮小、消退1、2天后局部皮膚可見淤癍天后局部皮膚可見淤癍數(shù)日至數(shù)周內(nèi)擴散、消失數(shù)日至數(shù)周內(nèi)擴散、消失不需特殊處理不需特殊處理33；.前臂張力性血腫前臂張力性血腫較大的血腫多見于老年患者較大的血腫多見于老年患者偶有大量出血者，需要緊急輸血治療偶有大量出血者，需要緊急輸血治療34；.發(fā)生原因發(fā)生原因與橈動脈路徑解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)與橈動脈路徑解剖

18、結(jié)構(gòu)有關(guān)操作過程中動作粗暴操作過程中動作粗暴抗凝、抗血小板藥物抗凝、抗血小板藥物患者自身血管特點患者自身血管特點35；.臨床特點臨床特點根據(jù)嚴重程度和預后的不同分為：根據(jù)嚴重程度和預后的不同分為：前臂一般張力性血腫前臂一般張力性血腫前臂骨筋膜室綜合征前臂骨筋膜室綜合征36；.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局部脹痛、壓痛局部脹痛、壓痛前臂腫脹，張力增高前臂腫脹，張力增高皮膚淤斑皮膚淤斑手掌腫脹、麻木手掌腫脹、麻木無手指運動及感覺障礙無手指運動及感覺障礙局部皮膚溫度增高局部皮膚溫度增高37；.處理原則處理原則彈力繃帶局部加壓包扎彈力繃帶局部加壓包扎松緊適當松緊適當以血腫為中心，遠、近兩端包扎范圍要足夠以血腫為中

19、心，遠、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點的止血繃帶盡早松解穿刺點的止血繃帶保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度橈動脈前向阻力橈動脈前向阻力 ，破損血管出血，破損血管出血 38；.處理原則處理原則抬高患肢抬高患肢術(shù)后不用肝素術(shù)后不用肝素冠脈支架允許情況下，術(shù)后不用肝素冠脈支架允許情況下，術(shù)后不用肝素對癥止痛治療對癥止痛治療抗?jié)B出、脫水、消腫脹的藥物抗?jié)B出、脫水、消腫脹的藥物39；.TRI前臂骨筋膜室綜合征前臂骨筋膜室綜合征是指前臂骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群是指前臂骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群室內(nèi)有

20、血管、神經(jīng)和肌腱通過室內(nèi)有血管、神經(jīng)和肌腱通過骨筋膜室是封閉的腔室，沒有伸張余地骨筋膜室是封閉的腔室，沒有伸張余地40；.發(fā)生原因發(fā)生原因橈動脈損傷，局部出血橈動脈損傷，局部出血外包扎過緊外包扎過緊骨筋膜室容積減小骨筋膜室容積減小血管、神經(jīng)組織水腫血管、神經(jīng)組織水腫41；.TRI前臂骨筋膜室綜合征前臂骨筋膜室綜合征瀕臨缺血性肌攣縮瀕臨缺血性肌攣縮-缺血早期缺血早期缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮-較短時間或者程度較重的不完全缺血，恢復血供，也可致爪形手較短時間或者程度較重的不完全缺血，恢復血供，也可致爪形手 壞疽壞疽-長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢42；.TRI前臂骨筋膜室綜合征前臂骨筋膜室綜合征一般缺血一般缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常一旦出現(xiàn)，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成前臂殘廢，甚至危及生命一旦出現(xiàn)，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成前臂殘廢，甚至危及生命完全缺血完全缺血1224小時后，則發(fā)生前臂和手的永久性功能障礙小時后，則發(fā)生前臂和手的永久性功能障礙43；.臨床特點臨床特點活動障礙：缺血的肌肉肌力減退或癱瘓，表現(xiàn)為相應的手指活動受限，如拇指活動障礙：缺血的