外科 肺部疾病_課件

1、12n肺外科手術(shù)歷經(jīng)七十余年，比較成熟肺外科手術(shù)歷經(jīng)七十余年，比較成熟n可以完成各類肺手術(shù)和移植可以完成各類肺手術(shù)和移植n手術(shù)病種：涵蓋各種肺部疾病手術(shù)病種：涵蓋各種肺部疾病n手術(shù)風(fēng)險大，對醫(yī)師要求較高手術(shù)風(fēng)險大，對醫(yī)師要求較高3肺氣腫與肺大皰肺氣腫與肺大皰n肺氣腫肺氣腫(pulmonary emphysema)：慢性：慢性阻塞性肺部疾病（阻塞性肺部疾?。–OPD）n肺大皰肺大皰(pulmonary bulla)：肺泡內(nèi)壓力：肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁相互融合，形成囊泡狀改變升高，肺泡壁相互融合，形成囊泡狀改變4n病因：感染、哮喘、吸煙、粉塵及有害氣體、遺傳、病因：感染、哮喘、吸煙、粉塵及有害氣體

2、、遺傳、1抗胰蛋白酶缺乏癥等抗胰蛋白酶缺乏癥等n病理：小氣道狹窄，活瓣樣氣道梗阻病理：小氣道狹窄，活瓣樣氣道梗阻肺泡過度充氣、肺泡過度充氣、膨脹，氣道壓力升高膨脹，氣道壓力升高氣道壁血供減少，營養(yǎng)不良氣道壁血供減少，營養(yǎng)不良氣道壁彈性降低、塌陷，肺泡壁破壞、融合，形成充氣道壁彈性降低、塌陷，肺泡壁破壞、融合，形成充氣空腔，即肺大皰氣空腔，即肺大皰n分型：代償性肺氣腫、彌漫性肺氣腫、大皰性肺氣腫分型：代償性肺氣腫、彌漫性肺氣腫、大皰性肺氣腫5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n呼吸困難、低氧血癥、呼吸困難、低氧血癥、CO2潴留、肺心潴留、肺心病、呼吸衰竭病、呼吸衰竭n肺大皰：多無癥狀、氣胸時可有呼吸困肺大皰：多無

3、癥狀、氣胸時可有呼吸困難，胸痛難，胸痛6診斷n胸部胸部X線正側(cè)位片線正側(cè)位片 胸部胸部CTn肺功能檢查肺功能檢查n動脈血氣分析動脈血氣分析n核素掃描核素掃描9n病因：感染與阻塞互為因果病因：感染與阻塞互為因果n病理：支氣管壁破壞、纖維化、擴張、阻病理：支氣管壁破壞、纖維化、擴張、阻塞、毀損肺塞、毀損肺n臨床表現(xiàn)：咳膿痰、咯血、反復(fù)發(fā)作、伴臨床表現(xiàn)：咳膿痰、咯血、反復(fù)發(fā)作、伴貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指n檢查檢查: 支氣管造影支氣管造影 胸部胸部CTn治療：手術(shù)治療治療：手術(shù)治療10手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證n病變局限于一段、一葉或多段者，可作肺段或肺病變局限于一段、一葉或多段者，可作

4、肺段或肺葉切除術(shù)葉切除術(shù)n病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺，而對側(cè)肺的功能病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺，而對側(cè)肺的功能良好，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)良好，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)n雙肺病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而雙肺病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計咳痰或咯血主要來自病重的另側(cè)病變輕微，估計咳痰或咯血主要來自病重的一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)n雙側(cè)病變，若病變范圍占總肺容量不超過雙側(cè)病變，若病變范圍占總肺容量不超過50%，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能，可根據(jù)情況行一切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能，可根據(jù)情況行一期或分期手術(shù)期或分期手術(shù)n雙側(cè)

5、病變范圍廣泛，一般不宜行手術(shù)治療雙側(cè)病變范圍廣泛，一般不宜行手術(shù)治療11手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證n一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者不能耐受手術(shù)者n病變范圍廣泛，切除病肺后可能嚴(yán)重影病變范圍廣泛，切除病肺后可能嚴(yán)重影響呼吸功能者響呼吸功能者n合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者12術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)前檢查術(shù)前檢查: 痰培養(yǎng)、肺功能、纖支鏡痰培養(yǎng)、肺功能、纖支鏡n控制感染，減少痰量控制感染，減少痰量 有效抗生素、體位引流有效抗生素、體位引流(痰量痰量50ml/d)n支持療法支持療法13手術(shù)及術(shù)后處理手術(shù)及術(shù)后處理n必須

6、雙腔插管麻醉下手術(shù)必須雙腔插管麻醉下手術(shù)n粘連較重，滲血較多粘連較重，滲血較多n術(shù)后加強呼吸道管理術(shù)后加強呼吸道管理14肺膿腫肺膿腫(pulmonary abscess)n肺組織感染化膿，形成含有膿液的空腔肺組織感染化膿，形成含有膿液的空腔n原發(fā)性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫原發(fā)性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫n致病菌：金葡菌、銅綠假單胞菌、肺炎致病菌：金葡菌、銅綠假單胞菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等n病理過程：感染、化膿、壞死、液化、病理過程：感染、化膿、壞死、液化、含氣空腔含氣空腔15臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷n急性期：高燒、寒顫、咳嗽、咳膿痰、咯血急性期：高燒、寒顫、咳

7、嗽、咳膿痰、咯血n慢性期：上述癥狀伴消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、慢性期：上述癥狀伴消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指杵狀指n胸部胸部X線片、胸部線片、胸部CT、支氣管鏡、支氣管造影、支氣管鏡、支氣管造影16治療治療n急性肺膿腫：急性肺膿腫： 敏感抗生素敏感抗生素 體位引流或經(jīng)皮穿刺引流體位引流或經(jīng)皮穿刺引流 纖支鏡吸痰纖支鏡吸痰 支持治療支持治療n慢性肺膿腫：肺葉切除慢性肺膿腫：肺葉切除17肺膿腫手術(shù)適應(yīng)證肺膿腫手術(shù)適應(yīng)證n慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療超過慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療超過3個月，癥狀個月，癥狀或或X線表現(xiàn)未見改善線表現(xiàn)未見改善n不能排除癌腫形成肺膿腫不能排除癌腫形成肺膿腫n有大咯血史，為防止再次咯血窒息者

8、有大咯血史，為防止再次咯血窒息者18肺結(jié)核的外科治療肺結(jié)核的外科治療(pulmonary tuberculosis)19n定義：結(jié)核桿菌引起的肺部感染定義：結(jié)核桿菌引起的肺部感染n傳播途徑：飛沫吸入呼吸道傳播途徑：飛沫吸入呼吸道n內(nèi)科治療為主內(nèi)科治療為主n外科治療取決于病變性質(zhì)和病人具體情況外科治療取決于病變性質(zhì)和病人具體情況20外科治療措施外科治療措施n肺切除術(shù)肺切除術(shù) ：切除肺結(jié)核病灶：切除肺結(jié)核病灶n胸廓成形術(shù)：胸廓成形術(shù)： 將不同數(shù)目的肋骨節(jié)段行骨膜下切將不同數(shù)目的肋骨節(jié)段行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷使其下面的肺得到

9、萎陷21胸廓成形術(shù)的作用胸廓成形術(shù)的作用n使病肺松弛和壓縮，減少該部分呼吸運動幅度，使病肺松弛和壓縮，減少該部分呼吸運動幅度，從而使病肺得到休息從而使病肺得到休息n萎陷使空洞壁靠攏，消滅空腔，促進愈合萎陷使空洞壁靠攏，消滅空腔，促進愈合n壓縮減緩該部分的血液和淋巴回流，減少毒素壓縮減緩該部分的血液和淋巴回流，減少毒素吸收，同時使局部缺氧，不利于結(jié)核菌繁殖吸收，同時使局部缺氧，不利于結(jié)核菌繁殖22肺切除術(shù)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：n肺結(jié)核空洞肺結(jié)核空洞 n結(jié)核球結(jié)核球 n毀損肺毀損肺 n結(jié)核性支氣管狹窄或結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張支氣管擴張 n反復(fù)或持續(xù)咯血反復(fù)或持續(xù)咯血禁忌癥禁忌癥n肺結(jié)核正在擴展或處

10、肺結(jié)核正在擴展或處于活動期于活動期n一般情況和心肺代償一般情況和心肺代償能力差能力差n合并肺外其他氣管結(jié)合并肺外其他氣管結(jié)核病，經(jīng)過系統(tǒng)的抗核病，經(jīng)過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，病情仍在結(jié)核治療，病情仍在進展或惡化進展或惡化23術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理n根據(jù)病情定出初步手術(shù)時機和方案根據(jù)病情定出初步手術(shù)時機和方案n痰菌陽性者應(yīng)作支氣管鏡檢，觀察有無痰菌陽性者應(yīng)作支氣管鏡檢，觀察有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核n術(shù)后繼續(xù)抗癆治療至少術(shù)后繼續(xù)抗癆治療至少612個月個月24術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥n支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺n頑固性含氣殘腔頑固性含氣殘腔n膿胸膿胸n結(jié)核播散結(jié)核播散25n支氣管殘端有內(nèi)膜結(jié)核，致愈合不良支

11、氣管殘端有內(nèi)膜結(jié)核，致愈合不良n殘端或胸膜腔感染侵蝕支氣管殘端，引殘端或胸膜腔感染侵蝕支氣管殘端，引起炎性水腫或縫線脫落致殘端裂開起炎性水腫或縫線脫落致殘端裂開n支氣管殘端處理不當(dāng)支氣管殘端處理不當(dāng)26胸廓成形術(shù)胸廓成形術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證n上葉空洞，病人不能上葉空洞，病人不能耐受肺葉切除者耐受肺葉切除者n上葉空洞，但中、下上葉空洞，但中、下葉亦有結(jié)核病灶葉亦有結(jié)核病灶n一側(cè)廣泛肺結(jié)核灶，一側(cè)廣泛肺結(jié)核灶，痰菌陽性痰菌陽性禁忌證禁忌證n張力空洞、厚壁空洞張力空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或靠以及位于中下葉或靠近縱隔的空洞近縱隔的空洞n結(jié)核球形病灶或結(jié)核結(jié)核球形病灶或結(jié)核性支氣管擴張性支氣管擴張n青少年

12、病人青少年病人27肺肺 腫腫 瘤瘤28肺癌(lung cancer)n大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮支氣管肺癌支氣管肺癌（broncho-pulmonary carcinoma）n發(fā)病率居男性各種腫瘤的首位發(fā)病率居男性各種腫瘤的首位29病因n長期大量吸煙長期大量吸煙n長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷等放射性長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷等放射性致癌物質(zhì)有關(guān)致癌物質(zhì)有關(guān)n人體內(nèi)在因素人體內(nèi)在因素n癌基因及其他基因等表達的變化與基因突變癌基因及其他基因等表達的變化與基因突變30病理n起源于支氣管粘膜上皮起源于支氣管粘膜上皮n腫瘤向支氣管腔內(nèi)或腫瘤向支氣管腔內(nèi)或/和鄰近肺組織

13、生長，和鄰近肺組織生長，可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴散可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴散31分類n非小細胞肺癌非小細胞肺癌 鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌 腺癌腺癌 大細胞癌大細胞癌n小細胞肺癌小細胞肺癌32轉(zhuǎn)移n直接轉(zhuǎn)移直接轉(zhuǎn)移n淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移n血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移33臨床表現(xiàn)n與腫瘤的部位、大小、是否壓迫或侵犯鄰近器官與腫瘤的部位、大小、是否壓迫或侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移有關(guān)以及有無轉(zhuǎn)移有關(guān)n可無任何癥狀可無任何癥狀n刺激性咳嗽刺激性咳嗽 血痰血痰 n阻塞性肺炎或肺不張（胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、阻塞性肺炎或肺不張（胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、胸痛）胸痛）34肺癌壓迫、侵犯鄰近器官和組織n壓迫或侵犯膈神

14、經(jīng)壓迫或侵犯膈神經(jīng) 同側(cè)膈肌麻痹同側(cè)膈肌麻痹n壓迫或侵犯喉返神經(jīng)壓迫或侵犯喉返神經(jīng) 聲帶麻痹、聲嘶聲帶麻痹、聲嘶n壓迫或侵犯上腔靜脈壓迫或侵犯上腔靜脈 面、頸部、上肢和上胸部面、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫靜脈怒張、皮下組織水腫n侵入縱隔，壓迫食管侵入縱隔，壓迫食管 吞咽困難吞咽困難n上葉頂肺癌（上葉頂肺癌（Pancoast腫瘤）腫瘤） Horner綜合征綜合征35非轉(zhuǎn)移性全身癥狀非轉(zhuǎn)移性全身癥狀(肺外癥狀肺外癥狀)n骨關(guān)節(jié)病綜合征骨關(guān)節(jié)病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛等杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛等)nCushing綜合征綜合征n重癥肌無力重癥肌無力n男性乳腺增大男性乳腺增大n多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛多發(fā)

15、性肌肉神經(jīng)痛36診斷nX線胸片線胸片(正側(cè)位正側(cè)位)和斷層攝片和斷層攝片 腫塊、空洞、肺不張、炎癥腫塊、空洞、肺不張、炎癥n胸部胸部CT和和MRI 腫塊、空洞、肺不張、炎癥、縱隔淋腫塊、空洞、肺不張、炎癥、縱隔淋巴結(jié)以及腫塊和大血管的關(guān)系巴結(jié)以及腫塊和大血管的關(guān)系n經(jīng)胸壁穿刺活檢或轉(zhuǎn)移病灶活檢經(jīng)胸壁穿刺活檢或轉(zhuǎn)移病灶活檢37n支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查 中央性肺癌中央性肺癌 活檢或刷片活檢或刷片n縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查(肺癌分期肺癌分期)n痰和胸水細胞學(xué)檢查痰和胸水細胞學(xué)檢查n轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查nPET和放射性核素肺掃描和放射性核素肺掃描n開胸探查開胸探查38肺癌的分期TNM分期

16、方法分期方法 T: 腫瘤的大小腫瘤的大小 N:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 M:有無遠處轉(zhuǎn)移有無遠處轉(zhuǎn)移39鑒別診斷n肺結(jié)核肺結(jié)核n肺部炎癥：支氣管肺炎肺部炎癥：支氣管肺炎 肺膿腫肺膿腫n肺部其他腫瘤：良性腫瘤肺部其他腫瘤：良性腫瘤 支氣管腺瘤支氣管腺瘤n縱隔淋巴肉瘤縱隔淋巴肉瘤40肺癌與肺結(jié)核球41癌性空洞42結(jié)核空洞43治療n以手術(shù)為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療n根據(jù)肺癌的根據(jù)肺癌的TNM分期、病理類型、病人分期、病理類型、病人 的情況，制定個體化治療方案的情況，制定個體化治療方案 44治療n非小細胞肺癌：非小細胞肺癌： T1或或T2N0M0病例以根治性手術(shù)治療為主；病例以根治性手術(shù)治

17、療為主； 和和期病人加做術(shù)前后化療、放療等綜期病人加做術(shù)前后化療、放療等綜合治療合治療n小細胞肺癌：化療小細胞肺癌：化療手術(shù)手術(shù)化療化療 化療化療放療放療手術(shù)手術(shù)化療化療 化療化療放療放療化療化療45手術(shù)治療n徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織n肺葉切除、全肺切除肺葉切除、全肺切除n支氣管袖狀肺葉切除或支氣管肺動脈雙支氣管袖狀肺葉切除或支氣管肺動脈雙袖狀肺葉切除術(shù)袖狀肺葉切除術(shù)46手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥n遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移n心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差n廣泛肺門

18、、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織n胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47放射治療n局部消滅肺癌病灶局部消滅肺癌病灶n小細胞肺癌最敏感，鱗癌次之，腺癌和小細胞肺癌最敏感，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌最低細支氣管肺泡癌最低n晚期肺癌行姑息性放療晚期肺癌行姑息性放療48n化學(xué)治療化學(xué)治療n中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療n免疫治療免疫治療49支氣管腺體腫瘤n起源于支氣管或氣管粘膜腺體起源于支氣管或氣管粘膜腺體n可發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移可發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移n低度惡性腫瘤低度惡性腫瘤50分類n支氣管類癌支氣管類癌n支氣管囊性腺樣癌支氣管囊性腺樣癌n支氣管粘液表皮

19、樣癌支氣管粘液表皮樣癌n支氣管粘膜腺腺瘤支氣管粘膜腺腺瘤n多形性混合瘤多形性混合瘤51臨床表現(xiàn)n咳嗽、咯血、哮鳴、呼吸困難、反復(fù)呼咳嗽、咯血、哮鳴、呼吸困難、反復(fù)呼吸道感染或肺不張吸道感染或肺不張n類癌綜合征：陣發(fā)性面色潮紅、腹瀉、類癌綜合征：陣發(fā)性面色潮紅、腹瀉、心悸、皮膚發(fā)癢等心悸、皮膚發(fā)癢等52診斷n胸部胸部X線平片或斷層攝片線平片或斷層攝片n胸部胸部CT或或MRIn支氣管鏡檢支氣管鏡檢53治療n手術(shù)治療，徹底切除腫瘤手術(shù)治療，徹底切除腫瘤 肺葉切除、氣管或支氣管袖狀切除術(shù)、腫肺葉切除、氣管或支氣管袖狀切除術(shù)、腫瘤摘除術(shù)瘤摘除術(shù)n全身情況禁忌手術(shù)或已有轉(zhuǎn)移全身情況禁忌手術(shù)或已有轉(zhuǎn)移 放射

20、治療或藥物治療放射治療或藥物治療54肺或支氣管良性腫瘤n錯構(gòu)瘤錯構(gòu)瘤n軟骨瘤軟骨瘤n纖維瘤纖維瘤n平滑肌瘤平滑肌瘤n血管瘤血管瘤n脂肪瘤脂肪瘤55錯構(gòu)瘤n由支氣管壁各種正常組織錯亂組合而成，由支氣管壁各種正常組織錯亂組合而成，一般以軟骨為主一般以軟骨為主n包膜完整，生長緩慢包膜完整，生長緩慢n胸部胸部X線檢查線檢查n治療：肺楔形切除術(shù)或腫瘤摘除術(shù)治療：肺楔形切除術(shù)或腫瘤摘除術(shù)56肺轉(zhuǎn)移性腫瘤n臨床表現(xiàn)：咳嗽、血痰、發(fā)熱和呼吸困難臨床表現(xiàn)：咳嗽、血痰、發(fā)熱和呼吸困難n診斷：胸部診斷：胸部X線和病史線和病史n一般是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，多為雙側(cè)多一般是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，多為雙側(cè)多發(fā)病變，無外科手術(shù)適應(yīng)證發(fā)病變，無外科手術(shù)適應(yīng)證 57下列情況可考慮手術(shù)：下列